Allergische Kontaktdermatitis (ACD) ist eine wichtige Krankheit, von der jedes Jahr 14,5 Millionen Amerikaner betroffen sind.1 Die wirtschaftlichen Auswirkungen dieser Krankheit sind hoch, sowohl in Bezug auf die Morbidität der Patienten als auch auf den Verlust von Einkommen, Schule und Arbeit, ganz zu schweigen von den erheblichen Ausgaben für Arztbesuche und Medikamente. Eine korrekte Diagnose von ACD kann die Dermatitis verbessern, verhindern oder „heilen“ und die Gesamtkosten für das Gesundheitssystem senken.1 Sobald ein Patch-Test durchgeführt und ein Verursacher identifiziert wurde, wird die Aufklärung zur entscheidenden Maßnahme, um die Einhaltung eines Vermeidungsprogramms sicherzustellen. Mit der Allergenvermeidung kommt es zur Remission der Dermatitis. Sind die Patienten nicht in der Lage, das Vermeidungsprogramm einzuhalten, besteht die Gefahr, dass die Dermatitis erneut oder dauerhaft auftritt oder sich zu einem systemischen Krankheitsbild entwickelt.2,3
Die beiden Haupttypen der Kontaktdermatitis sind das irritative und das allergische Kontaktekzem, wobei das irritative Kontaktekzem (ICD) am häufigsten auftritt. ICD kann bei allen Personen auftreten, die einer reizenden Substanz über einen längeren Zeitraum oder in erheblichen Konzentrationen ausgesetzt sind, z. B. bei chronischem oder häufigem Kontakt mit Wasser, Scheuermitteln, Waschmitteln und Seifen. Es ist wichtig zu beachten, dass die ICD manchmal einer ACD vorausgehen oder eine Begleitdiagnose sein kann.4,5 Die ACD ist eine von T-Helferzellen des Typs 1 abhängige Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ (Typ IV), die auf eine große Anzahl von Chemikalien – von Giftefeu über Metalle bis hin zu Duftstoffen – auftreten kann. Diese auslösenden exogenen Antigene sind in erster Linie kleine lipophile Chemikalien (Haptene) mit einem Molekulargewicht von weniger als 500 Da.6 Bei direkter Antigenexposition auf der Haut oder Schleimhaut wird eine immunologische Kaskade in Gang gesetzt, an der Zytokine (d. h. Interleukin 2 und Interferon gamma), T-Zellen und dendritische Zellen beteiligt sind. Diese komplexe Interaktion ist die Grundlage für die klinische Ausprägung von ACD.
Die Bewertung von ACD passt gut zur Theranostik-Theorie, da die diagnostische Bewertung des Epikutantestes das Vermeidungsmanagement bei jedem einzelnen Patienten vorgibt. Obwohl ACD nicht „heilbar“ ist, erreichen viele Betroffene durch gewissenhafte Vermeidung eine vollständige Remission. In dieser Kolumne beleuchten wir die ACD und gehen auf die wichtigsten relevanten Allergene, regionale und themenbezogene Dermatitis-Präsentationen sowie klinische Tipps und Perlen für Diagnose und Behandlung ein. Dieser Artikel konzentriert sich auf das Antibiotikum Neomycin.
Geschichte
Die Geschichte der Wundheilung geht auf das Jahr 2200 v. Chr. zurück.7 Die ersten Wundauflagen, Pflaster genannt, bestanden aus Schlamm, Ton, Pflanzen, Öl und Kräutern. Später verwendeten die Ägypter eine Mischung aus Fett, Honig und Flusen als Wundsalbe. Ähnlich wie Öl sollten auch Fett und Honig Infektionen verhindern. Die Ägypter malten Wunden auch grün an, wobei das Kupfer in der grünen Farbe als bakterizides Mittel diente.7
Interessanterweise wurde erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts festgestellt, dass ein Mikroorganismus in der Lage sein könnte, eine andere mikrobiotische Spezies zu zerstören, als Louis Pasteur die antagonistische Wirkung von saprophytischen (Boden-)Bakterien auf das Wachstum von Milzbrandbakterien beobachtete. Dies brachte ihn auf die Idee, dass diese Wechselwirkung therapeutisch genutzt werden könnte, und der Bereich der antimikrobiellen Mittel war geboren. In diesem Zusammenhang beobachtete der schottische Biologe Sir Alexander Fleming, dass der Schimmelpilz Penicillium notatum Staphylokokken in Kulturen zerstören konnte (ca. 1928). Zehn Jahre später wurde Penicillin isoliert und erwies sich als wirksam bei der Behandlung bakterieller Infektionen.8
Der Wettlauf um die Entdeckung weiterer Antibiotika, insbesondere eines mit Bioaktivität der gramnegativen Klasse, begann. Im Jahr 1943 isolierten Selman Waksman, Albert Schatz und Elizabeth Bugie das erste Aminoglykosid-Antibiotikum, Streptomycin, das aus Streptomyces griseus gewonnen wurde.9 Mit seinem vielfältigen Wirkungsspektrum revolutionierte Streptomycin die Behandlung von Tuberkulose und anderen bis dahin unbehandelbaren bakteriellen Infektionen.
Einige Jahre später entdeckte Waksman ein neues Mitglied der Aminoglykosid-Klasse von Antibiotika, Neomycin, das aus Streptomycete fradiae gewonnen wurde.9 Neomycin war schnell bakterizid und hatte eine bessere Bioaktivität als Streptomycin gegen gramnegative Bazillen. Obwohl seine systemische Anwendung durch Ototoxizität, Nephrotoxizität und schlechte Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt eingeschränkt war,10 erwies es sich als wirksames topisches Präparat bei Haut- und Schleimhautinfektionen, Wunden und Verbrennungen.
Bis heute gehören die Aminoglykoside aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit und geringen Kosten zu den weltweit am häufigsten verwendeten Antibiotika. Darüber hinaus ist Neomycin zu einem festen Bestandteil in der Prävention und Behandlung von oberflächlichen Hautinfektionen geworden.
Eigenschaften, Verwendung und Kreuzreaktionen
Neomycin hemmt die Proteinsynthese durch Bindung an die 30er Untereinheit der ribosomalen RNA und ist bakterizid gegen gramnegative und grampositive Organismen, insbesondere S aureus. Es ist nicht wirksam bei der Behandlung von Pseudomonas aeruginosa und anaeroben Bakterien, und es ist schwach wirksam gegen Streptokokken.11
Neomycin ist in einer Vielzahl von rezeptfreien antibakteriellen Produkten enthalten, darunter das „Dreifach-Antibiotikum“ – eine Kombination aus Neomycin, Bacitracin und Polymyxin B. Es ist ein häufiges Kontaktallergen nach Operationen und bei Patienten mit Beingeschwüren11 sowie bei Patienten mit venöser Stauungsdermatitis. Bei Patienten mit Exazerbationen der venösen Stauungsdermatitis ist es wichtig, sich nach der Verwendung von topischem Neomycin zu erkundigen.
Obwohl nicht so bekannt, ist Neomycin auch in Zahnpasta, Cremes, Augentropfen, Tierfutter, Tierarzneimitteln, Deodorants, Seifen, Kosmetika und Impfstoffen enthalten.12 Die Menge an Neomycin in Impfstoffen ist recht gering und es ist unwahrscheinlich, dass sie bei Patienten, die eine Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ zeigen, eine systemische Reaktion hervorrufen. Bei Patienten, bei denen in der Vorgeschichte eine Anaphylaxie nach Exposition gegenüber Neomycin aufgetreten ist, sollten neomycinhaltige Impfstoffe vermieden werden. Zu den neomycinhaltigen Impfstoffen gehören Varivax (Varizellen), Attenuvax (Masern), Fluvirin (Influenza) und Imovax (Tollwut).10
Eine Allergie gegen Neomycin kann eine Kreuzallergie gegen andere verwandte Antibiotika wie Gentamicin, Kanamycin, Paromomycin und Streptomycin hervorrufen. Produkte, die einen dieser Stoffe enthalten, sollten bei Neomycin-Allergikern vermieden werden. Bacitracin, das nicht zu den Aminoglykosiden gehört, reagiert mit Neomycin, kreuzt es aber nicht. Dieses Phänomen tritt aufgrund der gleichzeitigen Verwendung von Bacitracin und Neomycin auf, die zusammen in einer Vielzahl von OTC-Produkten zu finden sind.11
Neomycin und die Prävalenz von ACD
Neomycin ist eines der häufigsten Kontaktallergene in den Vereinigten Staaten und wurde 2010 von der American Contact Dermatitis Society (ACDS) zum Allergen des Jahres gewählt.10 Die Patch-Test-Ergebnisse der North American Contact Dermatitis Group aus den Jahren 2009 bis 2010 ergaben, dass Neomycin mit einer Prävalenz von 8,7 % das zweithäufigste Allergen und das häufigste topische Antibiotikum ist, das eine Kontaktallergie verursacht.13 Die Gesamtprävalenz der Neomycin-Kontaktallergie ist im Vergleich zu den Vorjahren, als die Prävalenz 10,1 % bis 11,4 % betrug, deutlich gesunken.13
Nicht unerwartet ist Neomycin auch eines der häufigsten Kontaktallergene bei Kindern. Jüngste Daten zeigen eine Prävalenz von 6,6 %, gefolgt von Nickel und Kobalt.14 Aufgrund seiner Beliebtheit als Kontaktallergen bei Kindern wurde Neomycin in ein Basis-Screening-Panel von 20 Kontaktallergenen für vorläufige pädiatrische Pflastertests aufgenommen.15
Praktische Anwendung von Pflastertests
Pflastertests sind häufig erforderlich, um die Diagnose von ACD zu bestätigen und die verantwortlichen Allergene zu identifizieren. Es sind Screening-Patch-Test-Tabletts erhältlich, die die häufigsten Chemikalien isolieren und dem Anbieter Hinweise auf mögliche Quellen geben. Neomycin (20% pet.) ist in der ACDS Standard 80 Core Allergen Series enthalten und Neomycinsulfat, 230 mcg/cm2 ist im Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (Position 3) enthalten.16,17 Neomycin-Patch-Test-Reaktionen können verzögert auftreten und einige Wochen andauern.10
Perlen der Behandlung: Jede Dosis zählt
Eine Person kann tage- bis jahrelang einem Kontaktallergen ausgesetzt und anschließend dafür sensibilisiert sein, bevor sie das klinische Bild einer ACD zeigt. Mit jeder Exposition steigt das Risiko, dass ein Punkt erreicht wird, an dem das Immunsystem seinen metaphorischen „Schwellenwert“ erreicht und nachfolgende Expositionen an diesem Punkt zu einer Hautreaktion führen können.18 Genauso wie wiederholter Kontakt im Laufe der Zeit zu dieser Immunreaktion führte, ist eine wiederholte Vermeidung der meisten Expositionen im Laufe der Zeit erforderlich, um eine Remission zu erreichen. Tabelle 1 zeigt Produkte, die Neomycin enthalten,19 während Tabelle 2 Produkte auflistet, die Neomycin bei allergischen Patienten ersetzen können.20
Dr. Pugliese ist klinischer Assistenzprofessor für Dermatologie an der Stanford University in Stanford, Kalifornien.
Dr. Jacob, der Sektionsredakteur von Allergen Focus, ist außerordentlicher klinischer Professor und Direktor der Kontaktdermatitis-Klinik an der Loma Linda University in Loma Linda, Kalifornien.
Enthüllung: Dr. Jacob war als unabhängige Prüferin für die Sicherheit und Wirksamkeit des T.R.U.E.-Tests™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) für die Panels 1.1, 2.1 und 3.1 bei Kindern und Jugendlichen sowie für die Pediatric Research Equity Act (PREA-1)-Studie tätig und fungiert nun als Prüferin für PREA-2. Sie war als Beraterin für Johnson & Johnson tätig.
Dr. Pugliese gibt keine relevanten finanziellen Beziehungen an.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-bezogene systemische Kontaktdermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Kontaktdermatitis: von den Grundlagen zu den Allergodromen. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergische Kontaktdermatitis bei Kindern. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. The history of wound care. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycin. Dermatitis. 2010;21(1):3-7.
12. Allergie gegen Neomycin. DermNet NZ Website. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Accessed May 22, 2015.
14. Pham AH. Epikutane Patch-Tests bei Kindern durch das NACDG, 2005-2011. Presented at: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Invited commentary: recommendation for a north american pediatric patch test series. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.