VORSICHTSMASSNAHMEN
(SIEHE KASTEN WARNUNG.)
Allgemein
Wenn Succinylcholin über einen längeren Zeitraum verabreicht wird, kann der charakteristische Depolarisationsblock der myoneuralen Verbindung (Phase-I-Block) in einen Block mit Eigenschaften übergehen, die oberflächlich einem nicht-depolarisierenden Block (Phase-II-Block) ähneln. Bei Patienten, bei denen sich dieser Übergang zu einem Phase-II-Block manifestiert, kann eine anhaltende Lähmung oder Schwäche der Atemmuskulatur beobachtet werden. Der Übergang von Phase I zu Phase II wurde bei sieben von sieben unter Halothan-Narkose untersuchten Patienten nach einer akkumulierten Dosis von 2 bis 4 mg/kg Succinylcholin (verabreicht in wiederholten, geteilten Dosen) beobachtet. Das Einsetzen der Phase-II-Blockade fiel mit dem Einsetzen der Tachyphylaxie und der Verlängerung der Spontanerholung zusammen. In einer anderen Studie, bei der eine balancierte Anästhesie (N2O/O2/Narkotikum/Thiopental) und eine Succinylcholin-Infusion verwendet wurden, war der Übergang weniger abrupt, wobei die Succinylcholin-Dosis, die zur Erzielung eines Phase-II-Blocks erforderlich war, individuell sehr unterschiedlich war. Von 32 untersuchten Patienten entwickelten 24 einen Phase-II-Block. Eine Tachyphylaxie wurde nicht mit dem Übergang zu einem Phase-II-Block in Verbindung gebracht, und bei 50 % der Patienten, die einen Phase-II-Block entwickelten, kam es zu einer verlängerten Erholungsphase.
Wenn der Verdacht auf einen Phase-II-Block bei längerer neuromuskulärer Blockade besteht, sollte vor der Verabreichung eines Anticholinesterase-Medikaments eine positive Diagnose durch periphere Nervenstimulation gestellt werden. Die Aufhebung einer Phase-II-Blockade ist eine medizinische Entscheidung, die auf der Grundlage der individuellen Situation, der klinischen Pharmakologie sowie der Erfahrung und des Urteils des Arztes getroffen werden muss. Das Vorhandensein einer Phase-II-Blockade wird durch das Verblassen der Reaktionen auf aufeinanderfolgende Reize (vorzugsweise „Train-of-Four“) angezeigt. Die Verwendung eines Anticholinesterase-Medikaments zur Aufhebung der Phase-II-Blockade sollte mit einer angemessenen Dosis eines Anticholinergikums einhergehen, um Herzrhythmusstörungen zu vermeiden. Nach einer adäquaten Aufhebung des Phase-II-Blocks mit einem Anticholinesterasemittel sollte der Patient mindestens 1 Stunde lang kontinuierlich auf Anzeichen einer erneuten Muskelrelaxation beobachtet werden. Eine Aufhebung sollte nicht versucht werden, es sei denn: (1) ein peripherer Nervenstimulator verwendet wird, um das Vorhandensein einer Phase-II-Blockade festzustellen (da Anticholinesterase-Mittel die Succinylcholin-induzierte Phase-I-Blockade verstärken), und (2) die spontane Erholung der Muskelzuckung mindestens 20 Minuten lang beobachtet wurde und ein Plateau erreicht hat, wobei die weitere Erholung langsam verläuft; diese Verzögerung dient dazu, die vollständige Hydrolyse von Succinylcholin durch die Plasma-Cholinesterase vor der Verabreichung des Anticholinesterase-Mittels sicherzustellen. Sollte die Art des Blocks falsch diagnostiziert werden, wird die Depolarisation, die ursprünglich durch Succinylcholin ausgelöst wurde (d. h.,
Succinylcholin sollte bei Patienten mit Frakturen oder Muskelkrämpfen mit Vorsicht eingesetzt werden, da die anfänglichen Muskelfaszikulationen ein zusätzliches Trauma verursachen können.
Succinylcholin kann einen vorübergehenden Anstieg des intrakraniellen Drucks verursachen; durch eine angemessene Narkoseeinleitung vor der Verabreichung von Succinylcholin wird dieser Effekt jedoch minimiert.
Succinylcholin kann den Druck im Magen erhöhen, was zu Regurgitation und möglicher Aspiration von Mageninhalt führen kann.
Die neuromuskuläre Blockade kann sich bei Patienten mit Hypokaliämie oder Hypokalzämie verlängern.
Da bei dieser Klasse allergische Kreuzreaktionen berichtet wurden, sollten Sie Ihre Patienten über frühere anaphylaktische Reaktionen auf andere neuromuskuläre Blocker informieren. Informieren Sie Ihre Patienten außerdem darüber, dass schwere anaphylaktische Reaktionen auf neuromuskuläre Blocker, einschließlich ANECTINE (Succinylcholinchlorid), berichtet wurden.
Reduzierte Plasma-Cholinesterase-Aktivität
Succinylcholin sollte bei Patienten mit reduzierter Plasma-Cholinesterase-Aktivität (Pseudocholinesterase) vorsichtig angewendet werden. Die Wahrscheinlichkeit eines verlängerten neuromuskulären Blocks nach Verabreichung von Succinylcholin muss bei solchen Patienten in Betracht gezogen werden (siehe DOSIERUNG UND ANWENDUNG).
Die Plasma-Cholinesterase-Aktivität kann bei Vorliegen von genetischen Anomalien der Plasma-Cholinesterase vermindert sein (z. B., Patienten, die heterozygot oder homozygot für ein atypisches Plasma-Cholinesterase-Gen sind), Schwangerschaft, schwere Leber- oder Nierenerkrankungen, bösartige Tumore, Infektionen, Verbrennungen, Anämie, dekompensierte Herzerkrankungen, Magengeschwüre oder Myxödeme. Die Plasma-Cholinesterase-Aktivität kann auch durch die chronische Einnahme von oralen Kontrazeptiva, Glukokortikoiden oder bestimmten Monoaminoxidase-Hemmern sowie durch irreversible Hemmstoffe der Plasma-Cholinesterase (z. B, Organophosphat-Insektizide, Echothiophat und bestimmte antineoplastische Medikamente).
Patienten, die homozygot für ein atypisches Plasma-Cholinesterase-Gen sind (1 von 2500 Patienten), reagieren extrem empfindlich auf die neuromuskulär blockierende Wirkung von Succinylcholin. Bei diesen Patienten kann eine 5- bis 10-mg-Testdosis Succinylcholin verabreicht werden, um die Empfindlichkeit gegenüber Succinylcholin zu testen, oder es kann eine neuromuskuläre Blockade durch die vorsichtige Verabreichung einer 1-mg/ml-Succinylcholinlösung durch langsame IV-Infusion erzeugt werden. Apnoe oder anhaltende Muskellähmung sollte mit kontrollierter Beatmung behandelt werden.
Karzinogenese, Mutagenese, Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit
Es wurden keine Langzeitstudien an Tieren durchgeführt, um das karzinogene Potential zu bewerten.
Schwangerschaft
Teratogene Wirkungen – Schwangerschaftskategorie C
Fortpflanzungsstudien an Tieren wurden mit Succinylcholinchlorid nicht durchgeführt. Es ist auch nicht bekannt, ob Succinylcholin, wenn es einer schwangeren Frau verabreicht wird, fötale Schäden verursachen oder die Fortpflanzungsfähigkeit beeinträchtigen kann. Succinylcholin sollte einer schwangeren Frau nur bei eindeutiger Notwendigkeit verabreicht werden.
Nicht-teratogene Wirkungen
Die Cholinesterase-Spiegel im Plasma sind während der Schwangerschaft und für einige Tage nach der Geburt um etwa 24 % erniedrigt. Daher ist davon auszugehen, dass ein größerer Anteil der Patienten in der Schwangerschaft eine erhöhte Empfindlichkeit (verlängerte Apnoe) gegenüber Succinylcholin aufweist als in der Zeit ohne Schwangerschaft.
Labor und Geburt
Succinylcholin wird häufig zur Muskelentspannung während der Entbindung durch Kaiserschnitt verwendet. Es ist zwar bekannt, dass geringe Mengen Succinylcholin die Plazentaschranke passieren, aber unter normalen Bedingungen dürfte die Menge des Medikaments, die nach einer Einzeldosis von 1 mg/kg bei der Mutter in den fetalen Kreislauf gelangt, den Fötus nicht gefährden. Da jedoch die Menge des Arzneimittels, die die Plazentaschranke passiert, vom Konzentrationsgefälle zwischen dem mütterlichen und dem fetalen Kreislauf abhängt, kann es beim Neugeborenen nach wiederholter Verabreichung hoher Dosen oder bei Vorhandensein einer atypischen Plasma-Cholinesterase bei der Mutter zu einer neuromuskulären Restblockade (Apnoe und Schlaffheit) kommen.
Stillende Mütter
Es ist nicht bekannt, ob Succinylcholin in die menschliche Milch ausgeschieden wird. Da viele Arzneimittel in die Muttermilch ausgeschieden werden, ist nach Verabreichung von Succinylcholin an eine stillende Frau Vorsicht geboten.
Anwendung bei Kindern
Es gibt seltene Berichte über ventrikuläre Rhythmusstörungen und Herzstillstand als Folge einer akuten Rhabdomyolyse mit Hyperkaliämie bei scheinbar gesunden Kindern, die Succinylcholin erhalten haben (siehe KASTEN WARNUNG). Bei vielen dieser Kinder wurde später festgestellt, dass sie an einer Skelettmuskel-Myopathie wie der Duchenne-Muskeldystrophie leiden, deren klinische Anzeichen nicht offensichtlich waren. Das Syndrom äußert sich häufig als plötzlicher Herzstillstand innerhalb weniger Minuten nach der Verabreichung von Succinylcholin. Diese Kinder sind in der Regel, aber nicht ausschließlich, männlich und meist 8 Jahre alt oder jünger. Es gibt auch Berichte über Heranwachsende. Möglicherweise gibt es keine Anzeichen oder Symptome, die den Arzt darauf aufmerksam machen, welche Patienten gefährdet sind. Bei einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung können Entwicklungsverzögerungen festgestellt werden, die auf eine Myopathie hindeuten. Eine präoperative Kreatinkinasebestimmung könnte einige, aber nicht alle Risikopatienten identifizieren. Aufgrund des abrupten Auftretens dieses Syndroms sind routinemäßige Wiederbelebungsmaßnahmen wahrscheinlich erfolglos. Eine sorgfältige Überwachung des Elektrokardiogramms kann den Arzt auf überhöhte T-Wellen (ein frühes Zeichen) aufmerksam machen. Die Verabreichung von intravenösem Kalzium, Bikarbonat und Glukose mit Insulin sowie Hyperventilation haben in einigen der berichteten Fälle zu einer erfolgreichen Wiederbelebung geführt. In einigen Fällen waren außergewöhnliche und langwierige Wiederbelebungsversuche erfolgreich. Darüber hinaus sollte bei Anzeichen einer malignen Hyperthermie gleichzeitig eine geeignete Behandlung eingeleitet werden (siehe WARNHINWEISE). Da es schwierig ist, festzustellen, welche Patienten gefährdet sind, wird empfohlen, die Anwendung von Succinylcholin bei Kindern einer Notfallintubation oder Fällen vorzubehalten, in denen eine sofortige Sicherung der Atemwege erforderlich ist, z. B. bei Laryngospasmus, schwierigen Atemwegen, vollem Magen oder zur intramuskulären Anwendung, wenn eine geeignete Vene nicht zugänglich ist.
Wie bei Erwachsenen ist die Inzidenz von Bradykardie bei Kindern nach der zweiten Succinylcholin-Dosis höher. Die Inzidenz und der Schweregrad der Bradykardie ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen. Eine Vorbehandlung mit Anticholinergika, z. B. Atropin, kann das Auftreten von Bradyarrhythmien verringern.