Behandlung
Betrachtet man die Gruppe der Medikamente mit antiemetischer Wirkung (siehe Tabelle 80-1), so hat die Gruppe der Serotoninantagonisten, zu der Ondansetron, Granisetron und Dolasetron gehören, das Potenzial, die meisten Wege zu beeinflussen; dies erklärt zum Teil ihre relativ hohe Wirksamkeitsrate. Aprepitant, der erste der in den USA vermarkteten Neurokinin-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten, ist in seinem Wirkmechanismus einzigartig unter diesen Antiemetika.2, 3 Angesichts der Wirksamkeit der Serotonin-Rezeptor-Antagonisten und der Neurokinin-Typ-1-Rezeptor-Antagonisten können die anderen in Tabelle 80-1 aufgeführten Wirkstoffe als unterstützende Medikamente betrachtet werden. Adjuvante Medikamente können in Kombination mit den Serotoninrezeptorantagonisten eingesetzt werden, um die Kontrolle des Erbrechens zu optimieren, wenn die Wirksamkeit geringer als gewünscht ist. In der pädiatrischen Population werden mehrere dieser Medikamente aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils vermieden. Vor allem bei den Phenothiazinen und Metoclopramid werden Unruhe, Sedierung und extrapyramidale Reaktionen beobachtet; insbesondere wird eine okulogyrische Krise beobachtet.1, 4 Ähnliche Wirkungen sind bei Kindern von Wirkstoffen aus der Butyrophenon- und Benzamidgruppe aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften und ihrer bekannten Nebenwirkungsprofile zu erwarten. Ein Fallbericht deutet darauf hin, dass Metoclopramid das Potenzial hat, den Hirndruck bei Patienten mit Kopfverletzungen zu erhöhen5; dies schränkt die Verwendung dieses Wirkstoffs in der pädiatrischen Bevölkerungsgruppe weiter ein. Daher sind Antihistaminika, Benzodiazepine, Kortikosteroide und Serotoninantagonisten in der Pädiatrie nach wie vor am besten geeignet.6 Obwohl Aprepitant nicht für die pädiatrische Population zugelassen ist, kann es Patienten, die schwer zu handhaben sind, Erleichterung verschaffen,2 insbesondere Patienten, die eine Chemotherapie erhalten. Nach einer hochdosierten Cisplatin-Chemotherapie beispielsweise verbesserte die Zugabe von Aprepitant zum antiemetischen Regime die Wirksamkeit um etwa 20 % bis 45 %, wobei die größte Wirkung auf verzögerte Übelkeit und Erbrechen erzielt wurde, die an den Tagen 2 bis 5 nach der Chemotherapie auftraten.3
Ondansetron, Granisetron und Dolasetron wurden in der pädiatrischen Population zur Vorbeugung und Behandlung von chemotherapiebedingter Übelkeit und Erbrechen mit vergleichbarer Wirksamkeit untersucht.7-12 Die berichteten Wirksamkeitsraten reichen von etwa 60 % bis zu mehr als 90 % während der ersten 24 Stunden der Behandlung, abhängig von der Emetogenität der Chemotherapie und der gleichzeitig verabreichten Antiemetika. Es gibt einige Hinweise auf die antiemetische Wirksamkeit eines alternativen Serotoninantagonisten, wenn das Erbrechen auf andere Wirkstoffe dieser Gruppe nicht anspricht.13 Diese Wirkstoffe scheinen bei Übelkeit und Erbrechen, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach Verabreichung der Chemotherapie auftreten, am wirksamsten zu sein. Die Verwendung von Dexamethason in Kombination mit den Serotoninrezeptor-Antagonisten verbessert das Gesamtansprechen, insbesondere bei verzögertem Erbrechen, das als nach den ersten 24 Stunden auftretend definiert ist.14-16
Die Serotoninrezeptor-Antagonisten wurden auch in der pädiatrischen Bevölkerung zur Vorbeugung und Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen untersucht,14, 17-29 und sie zeigen eine ähnliche Wirksamkeit. Alle wurden nach Strabismus-Operationen mit vergleichbarer Wirksamkeit untersucht.22, 26, 27 Ondansetron wurde mit der Antihistamin-Gruppe der Antiemetika verglichen, mit widersprüchlichen Ergebnissen.19, 20 Die Zugabe von Dexamethason vor einer Operation scheint die antiemetische Wirkung im Vergleich zu den Serotonin-Antagonisten allein zu verlängern.28 Bei Patienten, die mit Dexamethason vorbehandelt wurden, bieten Dolasetron und Ondansetron eine gleichwertige postoperative Kontrolle des Erbrechens.29 Die Zugabe von Droperidol zu Granisetron scheint ebenfalls die antiemetische Wirksamkeit zu verbessern22, 30; von der Verwendung von Droperidol bei pädiatrischen Patienten wurde jedoch aufgrund des Potenzials für unerwünschte Wirkungen, einschließlich QT-Verlängerung, Torsades de pointes, Hypotonie, Dysphorie, Schläfrigkeit, Hyperaktivität, extrapyramidale Wirkungen und Angstzustände, abgeraten.
Ondansetron hat sich nach neurochirurgischen Eingriffen wie der Kraniotomie31, 32 und neurochirurgischen Eingriffen in der hinteren Schädelgrube als wirksam erwiesen.33 Seine Rolle wurde bei kraniofazialen Operationen bei Kindern mit einer Einzeldosis von 0,15 mg/kg34 definiert (Tabelle 80-2). Ondansetron wurde erfolgreich zur Kontrolle von projektilartigem Erbrechen bei Patienten mit neurochirurgischem Trauma35 , bei Kindern, die eine Strahlentherapie zur Behandlung von Hirntumoren erhalten,36 und bei Kindern und Jugendlichen, die sich einer Radiofrequenzkatheterablation unter Vollnarkose mit Propofol oder Isofluran unterziehen, eingesetzt.37 Die Zugabe von Antiemetika, einschließlich Ondansetron und Droperidol, zur patientengesteuerten Analgetika-Morphinlösung scheint die postoperative Übelkeit und das Erbrechen nach einer Appendektomie bei Kindern nicht zu kontrollieren.38
Die Serotoninrezeptor-Antagonisten scheinen auch optimal für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit Paracetamol-Vergiftungen geeignet zu sein (siehe auch Kapitel 98 und Kapitel 99).39 Obwohl die Behandlung mit N-Acetylcystein (NAC) über den intravenösen Weg deutlich weniger emetogen ist als orales NAC, wird der Einsatz von Serotoninrezeptor-Antagonisten wahrscheinlich weiterhin notwendig sein, da Erbrechen häufig als Folge toxischer Paracetamol-Serumspiegel auftritt.40
Ondansetron, Granisetron und Dolasetron sind zur Vorbeugung und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen, die durch eine Chemotherapie ausgelöst werden, sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern zugelassen. Die Dosierung von Ondansetron für diese Indikation beträgt 0,15 mg/kg (maximal 32 mg), beginnend 30 Minuten vor der Verabreichung der Chemotherapie und wiederholt nach 4 und 8 Stunden nach der ersten Dosis (siehe Tabelle 79-2).41 Ondansetron kann, wenn möglich, oral verabreicht werden. Bei Übelkeit und Erbrechen, die mehr als 24 Stunden nach der ersten Chemotherapie-Dosis auftreten oder anhalten, kann Dexamethason zur Verbesserung der Wirksamkeit hinzugefügt werden. Die für diese Indikation übliche intravenöse Dosierung beträgt 10 mg/m2 (maximal 20 mg) als erste Dosis und dann 5 mg/m2 (maximal 10 mg) alle 6 Stunden. Trotz der höheren Wahrscheinlichkeit unerwünschter Wirkungen wird Metoclopramid in einigen Zentren weiterhin eingesetzt. Die Häufigkeit extrapyramidaler Nebenwirkungen kann durch die kombinierte Anwendung von Diphenhydramin verringert oder der Schweregrad gemildert werden. Diphenhydramin kann intravenös (IV) oder oral in einer Dosierung von 5 mg/kg/Tag oder 150 mg/m2/Tag, bei Kindern alle 6 bis 8 Stunden verteilt, verabreicht werden, wobei die Höchstdosis der Erwachsenendosis von 50 mg alle 4 Stunden entspricht. Zur Erhöhung der Wirksamkeit kann dieser Kombination Dexamethason zugesetzt werden.
Sowohl Ondansetron als auch Dolasetron sind zur Vorbeugung und Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen bei Kindern angezeigt. Granisetron ist für diese Indikation bei Erwachsenen zugelassen. Die Dosierung von Ondansetron bei Kindern mit einem Gewicht von weniger als 40 kg beträgt 0,1 mg/kg intravenös als Einzeldosis vor Beginn der Anästhesie oder nach der Anästhesie, wenn Übelkeit oder Erbrechen auftreten. Bei Kindern und Erwachsenen mit einem Gewicht von mehr als 40 kg wird eine Dosis von 4 mg empfohlen.
Lorazepam kann ergänzend bei Patienten mit antizipatorischer Übelkeit und Erbrechen, bei Patienten mit einem signifikanten Beitrag zum Erbrechen, das von der zerebralen Bahn ausgeht, und als Notfallmedikation verwendet werden, wenn andere Antiemetika eine unzureichende Reaktion zeigen. Die empfohlene Dosierung von Lorazepam für diese Indikation beträgt 0,04 bis 0,08 mg/kg pro Dosis (maximal 4 mg), die je nach Bedarf alle 6 Stunden intravenös verabreicht wird.