Aplastische Anämie

Was jeder Arzt wissen muss:

Hintergrund

Aplastische Anämie (AA) kann vererbt oder erworben werden. Vererbte Formen treten in der Regel im ersten Lebensjahrzehnt auf, können sich aber in seltenen Fällen auch im Erwachsenenalter manifestieren. Diese beiden Formen sollten frühzeitig im Krankheitsverlauf eines Patienten unterschieden werden.

Die erworbene aplastische Anämie, um die es in diesem Kapitel geht, ist eine potenziell tödliche Störung des Knochenmarks, die durch Panzytopenie und ein hypozelluläres Knochenmark gekennzeichnet ist. Die meisten Fälle sind auf einen autoimmunvermittelten immunologischen Angriff gegen Stamm-/Progenitorzellen des Knochenmarks zurückzuführen. Die aplastische Anämie tritt häufiger bei Kindern und jungen Erwachsenen auf, kann aber in jeder Altersgruppe vorkommen. Obwohl alle Patienten Zytopenien und ein hypozelluläres Knochenmark aufweisen, ist es der Grad der Panzytopenie, der das Überleben am meisten beeinflusst.

Aplastische Anämie wird je nach Ausmaß der Panzytopenie als nicht schwer (nSAA), schwer (SAA) oder sehr schwer (vSAA) bezeichnet. SAA und vSAA haben eine hohe Sterblichkeitsrate, wenn sie nicht angemessen behandelt werden. NSAA ist in der Regel nicht lebensbedrohlich und erfordert möglicherweise keine Behandlung.

Hypozelluläres Knochenmark (weniger als 25 % Zellularität) und mindestens zwei der folgenden drei Blutbilder:

– Absolute Neutrophilenzahl weniger als 0.5 x 109/L

– Absolute Retikulozytenzahl weniger als 60 k/mm3

– Thrombozytenzahl weniger als 20 x 109/L

VSAA

Gleich wie SAA, jedoch absolute Neutrophilenzahl weniger als 0,2 x 109/L.

NSAA

Hypozelluläre Zytopenien des Knochenmarks und des peripheren Blutes, die die Kriterien für SAA nicht erfüllen.

Etiologie und Behandlung

Eine erworbene aplastische Anämie kann gelegentlich auf einen eindeutigen Auslöser wie Hepatitis (fast immer seronegative Hepatitis), Medikamente, Toxine (Benzol) oder Schwangerschaft zurückgeführt werden, aber die überwiegende Mehrheit der Fälle ist idiopathisch.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) von einem passenden Geschwisterspender ist nach wie vor die Behandlung der Wahl für Kinder und junge Erwachsene (Alter unter 30 Jahren) mit SAA oder vSAA. Es wird angenommen, dass die Stammzellen aus dem Knochenmark bei aplastischer Anämie am besten geeignet sind. Eine immunsuppressive Therapie (in der Regel Antithymozytenglobulin und Cyclosporin) ist die Behandlung der Wahl für ältere Personen (in der Regel über 40 Jahre alt) und für diejenigen, die keinen passenden Geschwisterspender haben.

Alternative Spendertransplantationen (unverwandte und nicht passende Spender) sind in der Regel SAA- und vSAA-Patienten vorbehalten, die nicht auf eine erste immunsuppressive Therapie angesprochen haben.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine aplastische Anämie hat? Was sollten Sie erwarten?

Die Differenzialdiagnose der Panzytopenie ist breit gefächert; die Differenzialdiagnose der Panzytopenie mit hypozellulärem Knochenmark ist jedoch enger gefasst (siehe unten). Es ist wichtig zu wissen, dass die Zellularität des Knochenmarks normalerweise mit dem Alter abnimmt. Eine grobe Schätzung der normalen Zellzahl kann berechnet werden, indem das Alter des Patienten von 100 subtrahiert wird. So sollte ein 25-jähriger Patient ein zu 75% zelluläres Knochenmark haben, während ein 60-jähriger Patient ein zu 40% zelluläres Knochenmark haben sollte. Daher kann die Diagnose einer erworbenen aplastischen Anämie bei einem 80-Jährigen schwierig sein.

Auch die Angemessenheit der Biopsieprobe kann die Diagnose erschweren. Subkortikaler Knochen ist in der Regel weniger zellulär; daher ist es zwingend erforderlich, mindestens eine 1 bis 2 cm lange Kernbiopsie zu entnehmen, um die Diagnose einer aplastischen Anämie zu stellen.

Eine aplastische Anämie kann sich mit folgenden Anzeichen und Symptomen äußern:

Müdigkeit
Nyspnoe bei Anstrengung
Leichte Blutergüsse und Blutungen (z. B. Epistaxis, Zahnfleischbluten, starke Menstruation, subkonjunktivale Blutungen, Meläna usw.)
Petechien (am häufigsten im Mund oder in der Vorhofgegend)
Blässe
Kopfschmerzen
Fieber aufgrund einer Infektion

Achtung vor anderen Erkrankungen, die eine aplastische Anämie imitieren können:

Die Differentialdiagnose der aplastischen Anämie umfasst:

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

MDS hat in der Regel ein hyperzelluläres Knochenmark, aber etwa 15% der Fälle haben ein hypozelluläres Knochenmark. Dies wird in der Literatur oft als hypoplastisches MDS (hMDS) bezeichnet. MDS treten häufiger bei älteren Patienten auf (mittleres Alter ~60 Jahre), können aber in jedem Alter auftreten.

Großkörnige Lymphozytenleukämie (LGL)

LGL ist eine Störung klonaler T-Zellen, die mit Panzytopenie auftreten kann und schwer von einer idiopathischen aplastischen Anämie zu unterscheiden ist. Das Knochenmark ist häufig von interstitiellen lymphozytären Infiltraten betroffen. LGL lässt sich am besten mittels Durchflusszytometrie aus dem peripheren Blut (im Gegensatz zum Knochenmark) diagnostizieren. In der Regel ist auch die Milz betroffen, was sich von AA unterscheidet. T-Zell-Gen-Rearrangements können ebenfalls zur Diagnose beitragen.

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)

PNH ist eine klonale hämatopoetische Stammzellerkrankung, die mit Panzytopenie auftreten kann.

Erbliche Syndrome des Knochenmarkversagens (d. h. Fanconi-Anämie, Dyskeratosis congenita und Shwachman-Diamond-Syndrom)

Diese Erkrankungen treten in der Regel im ersten Lebensjahrzehnt auf, können aber in seltenen Fällen auch im Erwachsenenalter auftreten. Zum Ausschluss dieser Störungen stehen spezifische Tests zur Verfügung.

Welche Personen sind am meisten gefährdet, eine aplastische Anämie zu entwickeln:

Eine erworbene aplastische Anämie ist extrem selten. Die geschätzte Inzidenz liegt bei zwei bis fünf pro Million Menschen in den Vereinigten Staaten. Die Krankheit tritt am häufigsten zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr auf, aber ein zweiter Höhepunkt wird nach dem 60. Umweltgifte wie Insektizide und Benzol können das Risiko für die Entwicklung eines Knochenmarkversagens geringfügig erhöhen, und bestimmte Medikamente (z. B. Antiepileptika) können selten zu einer aplastischen Anämie führen. Kinder und junge Erwachsene, die an einer nicht-A bis -G (seronegativen) Hepatitis erkranken, haben ein erhöhtes Risiko, eine aplastische Anämie zu entwickeln. Tatsächlich entwickeln bis zu 20 % der Patienten, die aufgrund einer seronegativen Hepatitis eine Lebertransplantation erhalten, eine aplastische Anämie, in der Regel 1,5 bis 3 Jahre später.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Komplettes Blutbild mit Leukozytendifferenzialdiagnose

Dabei wird eine Panzytopenie festgestellt. Typischerweise ist das Verhältnis von Neutrophilen zu Lymphozyten (normalerweise 3 bis 4:1) invertiert. Das Vorhandensein von kernhaltigen roten Blutkörperchen, Blasten oder dysplastisch erscheinenden Neutrophilen ist untypisch und sollte den Verdacht auf MDS oder Leukämie wecken.

Retikulozytenzahl

Die absolute oder korrigierte Retikulozytenzahl ist bei aplastischer Anämie immer niedrig.

Biochemisches Profil und Laktatdehydrogenase

Auffällig erhöhte Bilirubin- und Transaminasen sollten den Verdacht auf ein Hepatitis/Aplasie-Syndrom wecken. Leichte Erhöhungen der Laktatdehydrogenase (LDH) (das Eineinhalb- bis Zweifache der oberen Normgrenze) können auf das Vorhandensein eines kleinen bis mittelgroßen Klons der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) hinweisen.

Durchflusszytometrie des peripheren Blutes zum Nachweis von Zellen, denen glycosylphosphatidyl-inositol-verankerte Proteine fehlen

Der Mangel an glycosylphosphatidylinositol-verankerten Proteinen (GPI-AP) ist ein Kennzeichen der PNH; kleine bis mittelgroße Populationen von GPI-AP-defizienten Zellen (in der Regel 0,1 bis 15 %) können jedoch bei der Diagnose in bis zu 70 % der Patienten mit erworbener aplastischer Anämie gefunden werden. Der Nachweis eines PNH-Klons bei Patienten mit aplastischer Anämie kann hilfreich sein, um angeborene Formen der Krankheit auszuschließen. Es ist wichtig, den Test sowohl für Erythrozyten als auch für Granulozyten anzuordnen. Die PNH-Durchflusszytometrie an Granulozyten ist wesentlich empfindlicher, insbesondere bei Patienten, die Bluttransfusionen erhalten haben.

Fanconi-Anämie-Screening an peripherem Blut

Erhöhte Chromosomenbrüche als Reaktion auf klastogene Agenzien (Diepoxybutan oder Mitomycin C) sind diagnostisch für Fanconi-Anämie. Bei Patienten mit erworbener aplastischer Anämie ist keine Zunahme der Chromosomenbrüche zu beobachten. Bei Patienten mit vSAA sind manchmal nicht genügend Zellen vorhanden, um diesen Test durchzuführen.

Knochenmarkaspirat, Biopsie, Eisenfärbung und Durchflusszytometrie

Eine hypozelluläre Knochenmarksbiopsie ist für die Diagnose einer aplastischen Anämie erforderlich. Die Zellularität kann jedoch uneinheitlich sein. Spicula aus einem Aspirat können trotz der allgemeinen Hypozellularität des Knochenmarks überraschend zellulär sein, da bei einigen Patienten Resttaschen mit laufender Hämatopoese vorhanden sind. Daher ist eine Kernbiopsie von 1 bis 2 cm für die Beurteilung der Zellularität unerlässlich.

Eine milde Dyserythropoese ist bei aplastischer Anämie nicht ungewöhnlich, insbesondere in Fällen mit gleichzeitiger kleiner bis mittelgroßer PNH-Population; das Vorhandensein eines kleinen Prozentsatzes myeloischer Blasten oder dysplastischer Merkmale in den myeloischen oder megakaryozytären Linien begünstigt jedoch die Diagnose eines hMDS. Das färbbare Eisen ist in der Regel erhöht; das Vorhandensein von vermehrten ringförmigen Sideroblasten spricht jedoch für die Diagnose eines MDS. Der Prozentsatz der CD34+ Vorläuferzellen im Knochenmarkaspirat kann bei der Unterscheidung zwischen aplastischer Anämie und MDS hilfreich sein. Der Prozentsatz der CD34+-Zellen ist bei aplastischer Anämie deutlich vermindert (in der Regel weniger als 0,2 %) und bei MDS normal oder erhöht (mehr als 0,5 %). Wiederholte Knochenmarkuntersuchungen können in spezialisierten Zentren erforderlich sein, um zusätzliche Tests durchzuführen und die Diagnose zu sichern.

Karyotypisierung des Knochenmarks (Zytogenetik) und Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung zum Ausschluss von MDS

Abnormale zytogenetische Untersuchungen bei hypozellulärem Knochenmark legen die Diagnose von hMDS nahe (de novo oder MDS, die sich aus aplastischer Anämie entwickeln). Die häufigste und prognostisch schlechteste zytogenetische Anomalie, die sich aus einer aplastischen Anämie entwickelt, ist die Monosomie 7. Trisomie-8- und 13q-Anomalien haben eine günstigere Prognose und sprechen manchmal auf eine immunsuppressive Therapie an.

Somatische Mutationstests wurden im Rahmen von retrospektiven Überprüfungen und einzelnen prospektiven klinischen Studien durchgeführt. Diese Tests gehören derzeit nicht zur Standardbehandlung bei SAA, sondern sind ein sich entwickelnder Forschungsbereich, in dem wir lernen, wie wir diese Testmodalität einsetzen können. Diese Panels werden häufiger bei zu erwartenden MDS verschickt, bei denen der Nachweis von Mutationen in irgendeiner Form als Diagnose für MDS gilt.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer aplastischen Anämie zu stellen oder auszuschließen?

Bildgebende Untersuchungen sind nicht routinemäßig erforderlich, um die Diagnose einer aplastischen Anämie zu stellen.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient eine aplastische Anämie hat, welche Therapien sollten Sie sofort einleiten?

Patienten, bei denen eine SAA diagnostiziert wurde, haben einen erheblichen Bedarf an unterstützenden Maßnahmen. Die individuellen Anforderungen an die unterstützende Behandlung hängen von der Schwere der Symptome und dem Grad der Panzytopenie ab. Patienten mit schweren Zytopenien benötigen dringend Unterstützung mit Blutprodukten, wie z. B. gepackten roten Blutkörperchen, um kardiopulmonale Komplikationen zu korrigieren oder zu vermeiden. Das Ziel der Thrombozytentherapie sollte die Aufrechterhaltung einer Thrombozytenzahl sein, die spontane Blutungen verhindert. Blutprodukte sollten bestrahlt werden, um eine transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Disease (GVHD) bei Patienten zu verhindern, die eine Transplantation erhalten könnten. Blutprodukte sollten auch gefiltert werden, um das Auftreten von Virusinfektionen zu verringern und eine Alloimmunisierung zu verhindern. Transfusionen von Familienmitgliedern sollten vermieden werden, um die Sensibilisierung potenzieller Knochenmarkspender zu verringern.

Weitere definitive Therapien?

Die Wahl der ersten definitiven Therapie hängt vom Alter Ihres Patienten ab. Die HSCT ist potenziell kurativ. Sie sollte die erste Wahl für Patienten unter 30 Jahren mit SAA sein, die eine bekannte HLA-übereinstimmende Knochenmarktransplantation (BMT) eines Geschwisterspenders haben. Ein Vorteil dieses Ansatzes besteht zunächst darin, dass sowohl das Risiko eines Rückfalls als auch die Entwicklung später klonaler Störungen wie MDS/AML oder PNH deutlich verringert wird. Die Mehrheit der Patienten wird jedoch keinen HLA-übereinstimmenden Geschwisterspender haben.

Die Ergebnisse der HSZT von einem unverwandten oder nicht übereinstimmenden Spender verbessern sich, aber derzeit sollten unverwandte und nicht übereinstimmende HSZT für SAA-Patienten reserviert werden, die auf eine immunsuppressive Therapie nicht ansprechen oder einen Rückfall erleiden. Es sollte beachtet werden, dass nach einer HSZT für AA die Möglichkeit einer autologen Genesung besteht.

Die immunsuppressive Therapie (IST) mit Antithymozytenglobulin und Cyclosporin (ATG/CsA) (und in einigen Fällen in Kombination mit Eltrombopag) ist die Erstlinientherapie für Patienten mit SAA, die über 30 Jahre alt sind, keine HLA-übereinstimmenden Geschwisterspender haben oder aus anderen Gründen keine HSZT-Kandidaten sind. Die Ansprechraten nach ATG/CsA liegen bei 60 bis 70 % mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit nach 5 Jahren zwischen 60 und 85 %. Allerdings erleiden bis zu 40 % der Patienten nach der IST einen Rückfall. Es treten auch sekundäre klonale Erkrankungen auf. Nach 5 Jahren werden 10 bis 15 % der Patienten MDS oder PNH entwickeln. Die häufigste Chromosomenanomalie, die bei aplastischer Anämie auftritt, ist die Monosomie 7.

Eine weitere Therapie, die sich bei Patienten mit SAA als wirksam erwiesen hat, ist hochdosiertes Cyclophosphamid (CY). Hochdosiertes CY wird in einer Dosis von 50 mg/kg/Tag über 4 Tage verabreicht. Die Ansprechraten nach hochdosiertem CY liegen bei 70 %, und es scheint ein etwas geringeres Risiko für Rückfälle und sekundäre klonale Erkrankungen zu bestehen, was jedoch nicht in einer randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen wurde. Eine hohe CY-Dosis ist bei Patienten mit refraktärer SAA weniger wirksam, aber etwa 25 % der Patienten sprechen immer noch mit dauerhaften hämatopoetischen Remissionen an.

Zusätzlich wurde in den letzten 30 Jahren ein einziges neues Medikament für rezidivierte SAA zugelassen: Eltrombopag. Leider hat dieses Medikament seine Grenzen. Die Ansprechrate liegt bei nur 20 % (unter Verwendung herkömmlicher Ansprechkriterien), und selbst bei denjenigen, die auf das Medikament ansprechen, besteht nach wie vor die Gefahr eines Rückfalls und einer sekundären klonalen Erkrankung ähnlich wie bei IST. Dieses Medikament ist derzeit eine Option für Patienten, bei denen eine HSCT nicht möglich ist, um zu versuchen, die Tiefe der Zytopenien zu verringern. In einer kürzlich veröffentlichten prospektiven Studie wurde sie bei therapienaiven Patienten hinzugefügt. Die Zugabe von Eltrombopag kann das Ansprechen um ~10 % erhöhen, aber es besteht weiterhin die Gefahr einer klonalen Entwicklung.

Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu verringern?

Pilz- und bakterielle Infektionen sind die Haupttodesursache bei Patienten mit SAA. Es gibt keinen standardisierten Ansatz für die Antibiotikatherapie, aber bei Patienten mit einer absoluten Neutrophilenzahl (ANC) von weniger als 500 sollten neutropenische Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden. Wachsamkeit und die proaktive Verschreibung von klinisch geeigneten Antibiotika, Virostatika und Antimykotika sind bei diesen Patienten unerlässlich. Das erste Fieber sollte empirisch mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt werden und dann entsprechend den Kulturdaten angepasst werden. Das zweite Fieber ist häufig pilzbedingt und sollte ebenfalls empirisch mit Breitspektrum-Antimykotika behandelt werden, die auch Aspergillus abdecken.

Die Verwendung von hämatopoetischen Wachstumsfaktoren zur Unterstützung des Blutbildes ist bei diesen Patienten nur von begrenztem Wert, außer möglicherweise die Verabreichung von G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) in dem Versuch, eine neutrophile Reaktion bei schwerer Infektion zu stimulieren.

ATG kann Serumkrankheit verursachen. Um die Häufigkeit dieser Erscheinung zu verringern, sollte Methylprednisolon 1mg/kg mit dem ATG verabreicht werden, und dann werden die Steroide fortgesetzt und über die folgenden 1 bis 2 Monate so schnell wie die Symptome des Patienten es zulassen verjüngt.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Das Mortalitätsrisiko bei AA korreliert am besten mit dem peripheren Blutbild.

Patienten mit vSAA und SAA sind am stärksten gefährdet, wenn sie nicht sofort behandelt werden. Die Sterblichkeitsrate bei diesen Patienten (vSAA und SAA) kann sich im ersten Jahr ohne Therapie 50 % nähern.

NSAA ist selten lebensbedrohlich und erfordert in einigen Fällen möglicherweise keine Therapie. Als Orientierungshilfe könnten die Patienten davon ausgehen, dass sich ein Drittel der Patienten mit NSAA spontan bessert, ein Drittel weiterhin Zytopenien im NSAA-Bereich aufweist und ein Drittel im Laufe der Zeit zu SAA fortschreitet.

Patienten, die therapierefraktär sind, können Komplikationen entwickeln, die mit einer transfusionellen Eisenüberladung zusammenhängen. Das Fortschreiten zu MDS, Leukämie und PNH kann bei einer Untergruppe von Patienten ebenfalls lebensbedrohlich sein.

Was wäre wenn-Szenarien.

Was ist, wenn mein Patient mit erworbener SAA nicht auf IST anspricht? Wie lange sollte ich auf ein Ansprechen warten?

Die meisten Patienten, die auf ATG/CsA ansprechen, tun dies innerhalb von 6 bis 12 Wochen nach der Behandlung, obwohl es bei einigen seltenen Patienten bis zu 4 bis 6 Monate dauern kann, bis ein Ansprechen zu erkennen ist. Wenn also ein Patient 3-4 Monate nach ATG/CsA keine Anzeichen für ein Ansprechen zeigt, ist es an der Zeit, alternative Therapien in Betracht zu ziehen. Die Zeit bis zum Ansprechen ist nach hochdosiertem CY noch langsamer. Die mediane Zeit bis zum Ansprechen der Neutrophilen beträgt 2 Monate; die mediane Zeit bis zur Unabhängigkeit von Thrombozyten- und Erythrozytentransfusionen beträgt 6 bzw. 8 Monate.

Erinnern Sie sich daran, dass es bis zu 3 Monate dauern kann, einen alternativen Knochenmarkspender über das Register zu finden; daher sollten vorläufige Typisierungsergebnisse so früh wie möglich übermittelt werden, wenn man eine HSZT mit einem passenden nicht verwandten Spender in Betracht zieht. Die Chance, einen Spender im Register zu finden, liegt bei Weißen europäischer Abstammung bei bis zu 60 %, bei Afroamerikanern und anderen Minderheitengruppen dagegen bei weniger als 10 %. Alternative Spender, wie z. B. nicht übereinstimmende Spender, werden immer häufiger gefunden, und diese können leichter ausfindig gemacht werden, da es sich häufig um Familienmitglieder wie Eltern oder Geschwister handelt.

Wie wird die Cyclosporin-Dosis angepasst?

Die Cyclosporin-Dosis sollte auf der Grundlage der Talspiegel im Blut und der Toxizität angepasst werden. Cyclosporin wird normalerweise alle 12 Stunden verabreicht. Bei der Kontrolle der Spiegel sollte der Patient angewiesen werden, die morgendliche Dosis erst nach der Messung des Blutspiegels einzunehmen. Die Zielwerte für den Trogspiegel liegen bei 200 bis 300 ng/ml für mindestens 6 Monate, solange der Patient das Medikament verträgt und auf die Therapie anspricht. Es ist nicht ungewöhnlich, dass bei Patienten, die Cyclosporin erhalten, leichte Anomalien der Transaminasen und ein Anstieg des Kreatininspiegels auftreten. Leichtes Zittern, Bluthochdruck, Zahnfleischhyperplasie, Magen-Darm-Störungen und Hirsutismus sind ebenfalls häufige Nebenwirkungen.

Wann sollte ich Cyclosporin absetzen?

Wenn nach 4 bis 6 Monaten therapeutischer Dosierung kein Ansprechen auf Cyclosporin zu verzeichnen ist, sollte das Medikament abgesetzt und andere Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden. Spricht der Patient jedoch auf die IST an, sollte Cyclosporin mindestens 6 bis 12 Monate lang beibehalten werden. Danach sollte das Medikament reduziert werden (etwa 25 % alle 1 bis 2 Monate). Wenn die peripheren Blutwerte stabil bleiben, kann das Medikament schließlich abgesetzt werden.

Was ist, wenn mein Patient nach einem anfänglichen Ansprechen auf die immunsuppressive Therapie einen Rückfall erleidet?

Zu den Optionen gehören eine Knochenmarktransplantation für eine mögliche Heilung oder eine erneute Behandlung mit Immunsuppression.

Die Ansprechrate auf eine erneute Behandlung mit ATG/CsA ist geringer als bei therapienaiven Patienten – etwa 30 bis 40 %. Bei Patienten mit einem passenden Geschwisterspender, die sich dafür entscheiden, zunächst eine immunsuppressive Therapie zu versuchen, sollte unbedingt eine HSCT in Betracht gezogen werden, wenn der Patient bei guter Gesundheit ist. Bei Patienten, die keinen passenden Spender haben, aber ansonsten gesund und für eine Transplantation geeignet sind, sollte zum Zeitpunkt des Rückfalls auch eine Transplantation mit einem anderen Spender in Betracht gezogen werden.

Pathophysiologie

Aplastische Anämie kann vererbt oder erworben werden. Vererbte Formen können durch DNA-Reparaturdefekte (Fanconi-Anämie), abnorm kurze Telomere (Dyskeratosis congenita) oder Anomalien der ribosomalen Biogenese (Shwachman-Diamond-Syndrom) entstehen. Erworbene Formen der aplastischen Anämie sind in den meisten Fällen das Ergebnis eines Autoimmunangriffs, der sich gegen hämatopoetische Stamm-/Progenitorzellen richtet.

Der Immunangriff wird in erster Linie von zytotoxischen T-Zellen durchgeführt, die sich gegen hämatopoetische Stammzellen (CD34-positive Zellen) richten und eine Apoptose verursachen, die zu einem hämatopoetischen Versagen führt. Es bleibt unklar, gegen welches Antigen die T-Zellen gerichtet sind. Die Antigenerkennung scheint eine Rolle zu spielen, da HLA-DR2 bei Patienten mit SAA überexprimiert ist und sein Vorhandensein ein besseres Ansprechen auf die IST voraussagt.

Welche anderen klinischen Anzeichen können mir helfen, eine aplastische Anämie zu diagnostizieren?

Anamnese

Fragen Sie den Patienten nach Expositionen und überprüfen Sie die Medikamentenanamnese gründlich
Fragen Sie den Patienten, ob es eine Familienanamnese von Zytopenien, körperlichen Anomalien oder Lungenfibrosen gibt. Eine Familienanamnese anderer Blutdyskrasien und/oder einer Lungenfibrose kann auf eine vererbte Knochenmarkstörung hindeuten
Fragen Sie den Patienten, ob bei ihm frühere Blutbilduntersuchungen durchgeführt wurden, um festzustellen, wie lange er dies vor dem Auftreten von SAA gehabt haben könnte

Körperliche Untersuchung

Ausschau halten nach Anzeichen von Blässe der Bindehaut und der Nagelbetten
Petechien können in der prätibialen Region oder am hinteren Rachenraum zu sehen sein
Splenomegalie ist ungewöhnlich
Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, Fieber oder andere systemische Beschwerden sind bei AA ungewöhnlich
Suchen Sie nach Anzeichen für vererbte Störungen des Knochenmarks (Kleinwuchs, Haut- und Nagelanomalien, frühzeitiges Ergrauen der Haare, fehlende oder abnorme Ziffern oder andere körperliche Anomalien.)

Welche weiteren Laboruntersuchungen können angeordnet werden?

Telomerlänge durch Flow/Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (Flow-FISH) bei Verdacht auf Dyskeratosis congenita.

HLA-Typisierung.