Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

Ein systemischer Ansatz zur Vorbeugung von schädlichen Blutgerinnseln

Eine risikogerechte Prophylaxe bei Krankenhauspatienten kann laut veröffentlichten Studien bis zu 70 Prozent der Fälle von venösen Thromboembolien (VTE) verhindern. Zahlreiche Forschungsergebnisse deuten jedoch darauf hin, dass die Patienten diese Behandlungen in Form von gerinnungshemmenden Medikamenten wie Heparin und mechanischen Vorrichtungen, die die Bildung von Blutgerinnseln reduzieren, nicht zuverlässig erhalten. In einer multinationalen Studie wurde beispielsweise festgestellt, dass 58,5 Prozent der chirurgischen Patienten und 39,5 Prozent der medizinischen Patienten eine angemessene VTE-Prophylaxe erhielten.

Vor fast einem Jahrzehnt waren die Leistungen des Johns Hopkins Hospitals bei der VTE-Prävention mit denen anderer Krankenhäuser vergleichbar. Im Jahr 2005 ergab eine Überprüfung der Krankenblätter mehrerer Hochrisikopatienten, dass nur 32 Prozent eine risikogerechte VTE-Prophylaxe erhielten. Im Laufe der Zeit hat das Krankenhaus diese Leistung jedoch schrittweise auf über 90 Prozent gesteigert und strebt weiterhin 100 Prozent an. Im Folgenden werden einige der wichtigsten Strategien vorgestellt, die uns geholfen haben, diese Verbesserung zu erreichen.

Dienstleistungsspezifische VTE-Bestellungen

Für jeden Patienten müssen die Anbieter die Risiken von Blutungen und Gerinnung abwägen. Sie müssen Risikofaktoren, wie Knochenbrüche und größere Operationen, und Kontraindikationen, wie gastrointestinale Blutungen, berücksichtigen, und ihre Behandlungsempfehlungen sollten sich an den medizinischen Erkenntnissen orientieren. Wenn allen Patienten die gleiche VTE-Prophylaxe verabreicht wird, ohne die individuellen Faktoren zu berücksichtigen, kann dies mehr schaden als nützen.

Als erste Maßnahme entwickelte die VTE Collaborative des Krankenhauses Anordnungssätze, die auf 16 verschiedene Patiententypen, wie Trauma, Chirurgie und Medizin, zugeschnitten sind. Für jeden Auftragssatz helfen Algorithmen den Ärzten, die Patienten in verschiedene Risikokategorien einzuordnen. Auf der Grundlage der Risikostufe jedes Patienten erhalten die Ärzte Hinweise darauf, welche Prophylaxeanordnungen am besten geeignet sind.

Anfänglich waren diese Anordnungssätze nur in Papierform verfügbar. Nach ihrer Einführung erreichte die Leistung bei der risikoadäquaten VTE-Prophylaxe 65 Prozent und verdoppelte sich damit gegenüber der vorherigen Rate. Dennoch blieb die Leistung immer noch hinter dem Ziel des Krankenhauses zurück. Es gab keine „Hard Stops“, um sicherzustellen, dass das Risiko von Blutgerinnseln bei den Patienten von den Ärzten berücksichtigt wurde, die das Ausfüllen der Formulare oft als lästig empfanden.

Verpflichtende VTE-Risikobewertung und computergestützte klinische Entscheidungshilfe

Um die Bewertung der VTE-Prophylaxe in den Arbeitsablauf der Kliniker zu integrieren, baute das Krankenhaus dienstleistungsspezifische Auftragssätze in das computergestützte Auftragserfassungssystem ein. Ein obligatorischer Bildschirm leitet die Ärzte bei der Auswahl von Risikofaktoren und Kontraindikationen an, während das System auch Daten aus der elektronischen Akte abruft, um die Risikobewertung vorzunehmen und empfohlene Anordnungen zu erteilen. Diese Risikobewertung ist obligatorisch, aber die Ärzte können aufgrund anderer klinischer Überlegungen von der Empfehlung abweichen. Mit dem Einsatz der computergestützten klinischen Entscheidungshilfe konnte die Leistung des Krankenhauses bei der Anordnung einer angemessenen Prophylaxe erheblich gesteigert werden, wobei die Raten im Allgemeinen zwischen 80 und 90 Prozent lagen.

Diese Verbesserungsbemühungen wurden in einem BMJ-Artikel vom Juni 2012 und kürzlich in einer Aktualisierung im Journal of Hospital Medicine ausführlich beschrieben.

Leistungsüberwachungssysteme

Die VTE Collaborative arbeitete mit Informationstechnologieexperten zusammen, um eine Reihe von Messgrößen zu erstellen, wie z. B. den Prozentsatz der Patienten, die innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme auf VTE risikostratifiziert wurden und eine risikogerechte Prophylaxe erhielten. Monatliche Berichte wurden an die Abteilungsleiter und das Personal zur Qualitätsverbesserung verteilt. Das Team baute auch eine Online-Datenbank auf, um die Leistung auf der Ebene der Einrichtung, der Abteilung, der Abteilung, des Dienstes und des einzelnen Leistungserbringers zu bewerten.

Dashboards auf der Ebene der Leistungserbringer und Pay-for-Performance

Die computergestützte Entscheidungshilfe verbesserte zwar die Anordnung risikoadäquater Prophylaxen auf über 80 Prozent, doch sind zusätzliche Maßnahmen erforderlich, um eine 100-prozentige Compliance zu erreichen. Ein vielversprechender Schritt ist die Verteilung von Dashboards auf der Ebene der Leistungserbringer, die es den Ärzten ermöglichen, ihre VTE-Prophylaxeraten zu sehen und sie mit anderen Benchmarks zu vergleichen. In einem Krankenhaus in Johns Hopkins stieg die monatliche Rate der VTE-Prophylaxe von 86 Prozent vor der Einführung der webbasierten Dashboards auf 90 Prozent im ersten Monat ihrer Verwendung. Im Folgemonat setzte der Krankenhausarztdienst weitere Anreize für die VTE-Prophylaxe durch ein internes Pay-for-Performance-Programm. Nachdem dieses Dashboard um VTE-Maßnahmen ergänzt worden war, erreichte die Compliance 94 Prozent. Dies wurde in einem Artikel des Journal of Hospital Medicine vom März 2015 veröffentlicht.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Selbst wenn eine angemessene VTE-Prophylaxe angeordnet wird, gibt es keine Garantie dafür, dass die Patienten diese Behandlungen jedes Mal erhalten, wenn sie es sollten. In einer Studie fanden Johns-Hopkins-Forscher heraus, dass fast 12 Prozent von 103.000 angeordneten Prophylaxedosen nicht verabreicht wurden. Diese in einem PLOS ONE-Artikel vom Juni 2013 veröffentlichte Untersuchung und eine Folgestudie im Journal of Patient Safety vom März 2014 ergaben außerdem Folgendes:

• Nur 20 Prozent der Patienten, die mindestens zwei angeordnete Dosen verpassten, machten 80 Prozent aller verpassten Dosen aus.
• Nahezu 60 Prozent der ausgelassenen Dosen waren auf die Weigerung von Patienten oder Familienmitgliedern zurückzuführen.
• Schwestern und Pfleger auf leistungsschwachen Stationen stimmten eher zu, dass VTE-Prophylaxe für Patienten verschrieben wird, die sie nicht benötigen.

Diese Ergebnisse sprechen für eine Strategie, die auf eine relativ kleine Gruppe von Patienten und Klinikern abzielt, anstatt einen pauschalen Ansatz zu verfolgen, wie etwa die Aufklärung aller Patienten.

Schulung von Krankenschwestern in der Praxis der Medikamentenverabreichung

Als Teil eines vielschichtigen Ansatzes zur Verbesserung der VTE-Prophylaxe und zur direkten Bekämpfung von Dosierungsfehlern in dem Bemühen, vermeidbare Schäden durch VTE zu verringern, wurden die Krankenschwestern gezielt mit einem von zwei Online-Schulungsmodulen versorgt. Diese webbasierten Module wurden im Rahmen einer cluster-randomisierten klinischen Studie zugewiesen und sollten das Pflegepersonal über die Gefahren von VTE, die Vorteile der VTE-Prophylaxe und Strategien zur besseren Vermittlung dieser Informationen an Patienten aufklären. Diese in einem PLOS ONE-Artikel vom August 2017 veröffentlichte Forschung ergab, dass:

• Insgesamt verringerte die Ausbildung der Krankenschwestern die Häufigkeit der Nichtverabreichung von VTE-Prophylaxe.
• Die Krankenschwestern empfanden das interaktive, dynamische Modul als ansprechender, angenehmer und ermöglichten eine bessere Einbindung der Patienten.

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine interaktive, lernerzentrierte Ausbildung am besten geeignet ist, um die Praxis zu ändern, und dass sie in anderen Bereichen der klinischen Ausbildung weiter angewendet werden sollte. Weitere Informationen finden Sie auf der Website des Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Schulungsmodule für Krankenschwestern: Finden Sie diesen Kurs mit dem Titel „Venous Thromboembolism Prevention: The Nurse’s Perspective“ (Die Perspektive der Krankenschwester) im Lernmanagementsystem des Armstrong-Instituts. Johns Hopkins-Benutzer können ihn kostenlos über myLearning absolvieren.

Ein patientenzentrierter Ansatz verbessert die Verabreichung von VTE-Prophylaxe

Um die Verabreichungsrate von VTE-Prophylaxe zu verbessern und vermeidbare VTE zu reduzieren, wurde eine Intervention durchgeführt, die sich an Patienten richtete, die ihre pharmakologische VTE-Prophylaxe-Dosis auf medizinischen und chirurgischen Stationen verweigerten. Im Rahmen dieser Intervention haben wir eine Warnmeldung in unser elektronisches Patientendatensystem integriert, die es unserem Team ermöglicht, Patienten zu identifizieren, die ihre VTE-Prophylaxe verweigern, und in Echtzeit darauf zu reagieren. Wir haben diese Patienten mit dem (zuvor von uns entwickelten) patientenorientierten Aufklärungspaket angesprochen, um ihnen zu helfen, eine informierte Entscheidung zu treffen. Diese Forschung wurde in einem JAMA Network Open-Artikel vom November 2018 veröffentlicht und ergab, dass:

• Die Intervention reduzierte den Anteil der nicht verabreichten Dosen (43 %) und der vom Patienten abgelehnten Dosen (47 %) der VTE-Prophylaxe auf Interventionsetagen im Vergleich zu den Kontrolletagen drastisch.
• Diese Verringerung der nicht verabreichten Dosen ging mit einer 40-prozentigen Verringerung der VTE-Ereignisse einher.

Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein gezieltes, patientenzentriertes Aufklärungspaket die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessert, indem elektronische Daten genutzt werden, um in Echtzeit gezielte Maßnahmen für Risikopatienten durchzuführen.