Seit der Erstbeschreibung der arteriovenösen Nierenfisteln durch Varela im Jahr 1928 variiert ihre genaue Klassifizierung, aber im Allgemeinen werden erworbene Fehlbildungen von angeborenen Fehlbildungen getrennt. Der Begriff idiopathisch wird von einigen Autoren verwendet, um jene Fehlbildungen zu beschreiben, bei denen die genaue Ätiologie nicht bestimmt werden kann.1,2,3,4
Es ist zu beachten, dass die meisten arteriovenösen Fisteln asymptomatisch sind und unentdeckt bleiben, so dass ihre tatsächliche Häufigkeit unbekannt ist. Wenn sie jedoch diagnostiziert werden, haben sie einen großen Einfluss auf das klinische Management. Es sollte auch bedacht werden, dass arteriovenöse Fisteln schwere kardiologische Manifestationen, einschließlich kongestiver Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck, verursachen können.
Da es bei unserem Patienten keine klinischen Hinweise auf die Entwicklung einer iatrogenen oder traumatischen arteriovenösen Fistel gab, wurde die Läsion unter Berücksichtigung des angiographischen Erscheinungsbildes als idiopathisch eingestuft. Es gab kein Trauma oder eine Nierenbiopsie in der Anamnese und keine Hinweise auf Arteriosklerose oder Arteriitis.
Die klinischen Manifestationen der arteriovenösen Fisteln hängen von ihrer Lokalisation und Größe ab. Die häufigsten klinischen Anzeichen sind: erhöhter Pulsdruck, lebhaftes arterielles Pulsieren, leichte Tachykardie und ein Bruit über der Region, in der die Fistel lokalisiert ist. Hämaturie und Symptome einer Herzinsuffizienz werden häufig berichtet. Es wurde berichtet, dass ein Bruit bei zirroiden arteriovenösen Malformationen seltener und eine Hämaturie bei kongenitalen Malformationen häufiger auftritt.1,5,6,7
Kürzlich stellten Lekuona et al8 eine 56-jährige Frau mit hoher Herzinsuffizienz als Folge einer großen kongenitalen arteriovenösen Fistel vor, die erfolgreich durch eine linke Nephrektomie mit Ligatur der Fistel behandelt wurde. Der Fallbericht trug den Titel „Congestive heart failure in a hypertensive patient (do not forget the stethoscope)“ (Herzinsuffizienz bei einem Bluthochdruckpatienten (vergessen Sie das Stethoskop nicht)) und hob hervor, dass die Diagnose auf der Grundlage der körperlichen Untersuchung gestellt wurde, bei der ein lautes, kontinuierliches Bruit im linken Oberbauchbereich auftrat, das sich bis in die linke Flanke ausdehnte. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der zuverlässigste Hinweis auf das Vorhandensein einer Fistel auf der Grundlage einer sorgfältig durchgeführten körperlichen Untersuchung ein Flankenbruit ist.
Bei unserem hypertensiven Patienten war die körperliche Untersuchung jedoch bis auf eine leichte Tachykardie innerhalb der normalen Grenzen, und es lag kein abdominales Bruit und keine Hämaturie vor.
Bei Patienten mit arteriovenöser Fistel können ein erhöhtes Herzzeitvolumen und Bluthochdruck bei etwa 40 % der Patienten zur Entwicklung einer Herzinsuffizienz führen, wobei die Schwere der Symptome und hämodynamischen Veränderungen vom Blutfluss durch die Fistel abhängt. Dritte und vierte Herztöne und ein perikardiales mittelsystolisches Geräusch sind körperliche Befunde, die auf ein erhöhtes Herzzeitvolumen zurückzuführen sind. Eine linksventrikuläre Hypertrophie kann anhand einer elektrokardiographischen oder echokardiographischen Untersuchung festgestellt werden.7
Bei unserem Patienten lag keine kongestive Herzinsuffizienz vor, möglicherweise aufgrund des geringen Blutflusses durch die Fistel. Da der Patient jedoch echokardiografische Anzeichen einer Volumenbelastung aufwies, wurde die Möglichkeit einer zukünftigen Herzinsuffizienz in Betracht gezogen. Das nachfolgende Echokardiogramm zeigte eine Normalisierung des linksventrikulären Volumens. Es ist anzumerken, dass die meisten Patienten mit angeborenen arteriovenösen Fisteln, die bisher in der Literatur beschrieben wurden, eine Herzinsuffizienz aufwiesen.
Das Vorhandensein einer arteriovenösen Fistel wurde zunächst auf der Grundlage einer Duplex-Doppler-Untersuchung vermutet. Dies deckt sich mit den Berichten anderer Autoren, die auf die hohe Effektivität der Duplex-Doppler-Sonographie bei der Diagnose und Nachsorge von Patienten mit arteriovenösen Malformationen hinweisen. Diese Methode eignet sich auch zum Nachweis einer arteriovenösen Fistel nach einer Nieren-Allotransplantationsbiopsie.9,10,11 Die Spiral-Computertomographie und die Magnetresonanztomographie können beim Nachweis arteriovenöser Fisteln nützlich sein, obwohl die endgültige Diagnose arteriovenöser Malformationen durch eine Angiographie bestätigt werden muss.12,13
Bluthochdruck tritt bei etwa 40-50 % der Patienten mit Nierenfisteln auf und kann durch eine lokale Nierenischämie infolge eines Kurzschlusses des Blutes mit erhöhter Reninsekretion verursacht werden. Die meisten Studien zeigen jedoch, dass die Reninwerte in den Nierenvenen im Normalbereich liegen und keine Lateralisation aufweisen. Daher ist die Entnahme von Reninproben aus der Nierenvene möglicherweise von geringem diagnostischem Wert.1,14
Es wurde auch berichtet, dass angeborene arteriovenöse Fisteln eine refraktäre Hypertonie verursachen können. Ullian und Malitoris14 beschrieben einen 55-jährigen Patienten mit schwerem Bluthochdruck und bilateralen angeborenen arteriovenösen Nierenfisteln. Nach erfolgreicher Embolisation beider Fehlbildungen kam es zu einer signifikanten Senkung des Blutdrucks.
Es gibt nur wenige Daten über die Auswirkungen der Behandlung arteriovenöser Fisteln auf den Bluthochdruck. Eine Übersichtsarbeit über 17 hypertensive Patienten mit angeborenen Fehlbildungen und 14 hypertensive Patienten mit traumatischen Läsionen zeigte, dass die Verbesserung des Blutdrucks nach einer Fistel-Embolisation bei traumatischen Fisteln häufiger auftrat als bei angeborenen. In einer anderen Übersichtsarbeit wurde Bluthochdruck im Zusammenhang mit arteriovenösen Malformationen in 62 % der Fälle nach einer chirurgischen Behandlung geheilt, und der chirurgische Erfolg war bei Patienten mit erworbener posttraumatischer Fistel höher.6,15,16
Bei unserem Patienten ist es schwierig, die Ätiologie des Bluthochdrucks zu bestimmen. Die Koexistenz einer essentiellen Hypertonie kann nicht ausgeschlossen werden, zumal die Patientin eine familiäre Vorgeschichte mit Bluthochdruck hatte.
Es ist möglich, dass ein lang anhaltender Bluthochdruck eine Nephrosklerose verursacht, die den Bluthochdruck auch nach dem Verschluss der Fistel aufrechterhalten kann.
Zusammenfassend wird eine 47-jährige hypertensive Patientin mit einer erfolgreich embolisierten arteriovenösen Fistel vorgestellt. Es war schwierig, die Ätiologie der Läsion zu bestimmen, weshalb sie als idiopathisch eingestuft wurde. Die Diagnose wurde auf der Grundlage einer Farbduplex-Doppler-Untersuchung gestellt, und diese Methode ermöglichte die erfolgreiche Embolisation der arteriovenösen Fistel.