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Mehr als 1,5 Millionen osteoporosebedingte Frakturen treten jedes Jahr in den Vereinigten Staaten auf, und fast die Hälfte davon betrifft die Wirbel, die Knochen der Wirbelsäule, und kann durch Tabletten oder Verfahren gelindert werden. Wirbelfrakturen sind doppelt so häufig wie Hüftfrakturen; etwa 25 % der postmenopausalen Frauen haben mindestens eine Fraktur erlitten. Im Gegensatz zu Hüftfrakturen, die fast immer die Folge eines Sturzes sind, gehen Wirbelbrüche in der Regel mit einem geringen oder gar keinem Trauma einher. Die durch Osteoporose geschwächten Wirbel können der normalen Belastung und dem Druck nicht standhalten, so dass sie bei einer einfachen Bewegung – Bücken, schnelles Drehen oder Anheben eines Fensterflügels – brechen können.
Etwa zwei Drittel der Wirbelbrüche haben keine Symptome und können unerkannt bleiben, bis sie auf einem Röntgenbild entdeckt werden, das aus einem anderen Grund angefertigt wurde. Eine einzelne Fraktur mag unbedeutend erscheinen, aber eine solche hat langfristige Folgen, einschließlich eines höheren Risikos für neue Frakturen. In einer Studie, die 2007 im Journal of the American Medical Association veröffentlicht wurde, fanden Forscher der Study of Osteoporotic Fractures heraus, dass Frauen mit einer Vorgeschichte von Wirbelbrüchen ein vierfach höheres Risiko hatten, während der 15-jährigen Nachbeobachtungszeit einen neuen Bruch zu erleiden. Sie hatten auch ein höheres Risiko für andere Knochenbrüche, insbesondere Hüftfrakturen.
Die kumulative Wirkung mehrerer Frakturen kann verheerend sein. Chronische Schmerzen, Behinderungen und Schwierigkeiten bei der Teilnahme an normalen Aktivitäten des täglichen Lebens können zu Isolation, Beziehungsproblemen und emotionalen Schwierigkeiten führen – einschließlich Depressionen, die sich bei 40 % der Menschen mit Wirbelbrüchen entwickeln. Wirbelfrakturen erhöhen auch das Risiko eines vorzeitigen Todes, wenn auch nicht in dem Maße wie Hüftfrakturen.
Mit der Alterung der Bevölkerung wird die Rate der osteoporotischen Frakturen im Allgemeinen voraussichtlich steigen. Glücklicherweise haben wir heute mehr Möglichkeiten, diese Frakturen zu behandeln als noch vor 10 Jahren, einschließlich Verfahren, die Schmerzen lindern, beschädigte Wirbel stützen und Behinderungen verringern.
Folgen von Wirbelbrüchen
Ein Wirbel ist nicht im üblichen Sinne des Wortes gebrochen. Er bricht nicht wie ein Zweig oder wie ein gebrochenes Bein oder ein gebrochener Arm. Stattdessen bricht er in sich zusammen, so wie ein Pappbecher zerdrückt wird, wenn man darauf tritt. Der gebräuchliche Begriff für diese Art von Bruch ist Kompressionsfraktur.
Die daraus resultierenden Schmerzen können stechend oder dumpf sein, und sie können an der Bruchstelle oder weiter entfernt in den Seiten oder im Bauchraum zu spüren sein. In vielen Fällen treten nur geringe oder gar keine Schmerzen auf, und das wichtigste Anzeichen ist ein allmählicher Höhenverlust oder eine gebückte Haltung. Das Ausmaß des Höhenverlusts und der Deformierung hängt von der Anzahl, der Lage und der Schwere der Frakturen ab.
Die meisten Menschen mit Wirbelbrüchen haben einen oder zwei Brüche, meist im Bereich der Brustwirbelsäule (mittlerer Rücken) und manchmal auch der Lendenwirbelsäule (unterer Rücken). Ein oder zwei Brüche führen wahrscheinlich zu einem leichten Höhenverlust, aber mehrere Brüche können zu einer Rundung des Rückens beitragen, die als dorsale Kyphose oder Witwenbuckel bezeichnet wird. Die Kyphose wird durch eine Reihe von Faktoren verursacht, darunter degenerative Veränderungen an Gelenken, Bandscheiben und Knochen, und kann das Aussehen, die Beweglichkeit und die Gesundheit erheblich beeinträchtigen. Die Wirbelsäule gerät zunehmend in eine Schieflage. Der Oberkörper ist nach vorne geneigt und gerundet. Der Raum zwischen den Rippen und dem Becken verengt sich, die Brustwand ist verkrampft, und die Bauchorgane werden eingeklemmt, wodurch sich der Bauch nach vorne wölbt. In sehr schweren Fällen kann die Atmung erschwert und die Verdauung beeinträchtigt sein.
Kompressionsfrakturen können zu fast ebenso starken körperlichen und funktionellen Behinderungen führen wie Hüftfrakturen. Die Schmerzen können chronisch werden, da die Rückenmuskeln härter arbeiten, um die Veränderungen in der Wirbelsäule auszugleichen. Es kann sein, dass man einen Stock oder eine Gehhilfe benötigt, und Autofahren kann für mehr als ein paar Minuten unerträglich werden.
Anatomie einer Wirbelfraktur
Bei einer Wirbelfraktur bricht der Wirbelkörper (der vordere Teil des Wirbels) in sich zusammen. Ein oder zwei Brüche können einen Höhenverlust verursachen; wenn mehrere Wirbel zusammenbrechen, kann dies zu einer starken Krümmung der Wirbelsäule führen.
Was tun bei Wirbelbrüchen
Eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule kann die Diagnose bestätigen. Wirbelkompressionsfrakturen bei Frauen nach der Menopause werden in der Regel durch Osteoporose verursacht, gelegentlich aber auch durch ein Trauma, eine Infektion oder einen Krebstumor.
Die Behandlung von schmerzhaften Frakturen beginnt mit rezeptfreien Schmerzmitteln wie Paracetamol (Tylenol), Aspirin oder Ibuprofen (Advil oder Motrin). Starke Schmerzen erfordern möglicherweise kurzzeitige Bettruhe und stärkere Medikamente, beginnend mit niedrigen Dosen von Opiaten wie Oxycodon (OxyContin), oft in Kombination mit Paracetamol. Längere Bettruhe sollte vermieden werden, da sie zu Knochenschwund und anderen Gesundheitsproblemen beitragen kann. Eis- oder Wärmepackungen, die auf den betroffenen Bereich der Wirbelsäule aufgelegt werden, können ebenfalls helfen.
Eine Rückenbandage wird in der Regel empfohlen, um die Schmerzen zu lindern und die Wirbelsäule während der Heilung zu stabilisieren. Die Bandage ist so konzipiert, dass sie die Wirbelsäule gerader als gewöhnlich hält, den Druck auf die beschädigten Wirbel verringert und die Gefahr eines weiteren Zusammenbruchs reduziert. Die Heilung kann bis zu drei Monate dauern. Das Korsett sollte nicht länger als drei Monate getragen werden, da es die Rumpfmuskulatur schwächen kann. Die Patienten werden in der Regel zu leichten Übungen wie Schwimmen oder Gehen ermutigt, sobald sie Bewegung tolerieren können. Mit der Zeit sollten sie auch die Rumpfmuskulatur trainieren.
Die Patienten sollten mittels einer Prüfung der Knochenmineraldichte auf Osteoporose untersucht werden, und die Osteoporose sollte mit Standard-Osteoporosemedikamenten wie den Bisphosphonaten Alendronat (Fosamax), Risedronat (Actonel) und Ibandronat (Boniva) behandelt werden. Bisphosphonate können bei akuten Schmerzen helfen, aber ihr Hauptnutzen ist die Verbesserung der Knochenmineraldichte. Langfristig können sie die Rate neuer Wirbelfrakturen um bis zu 50 % senken. Injizierbare Bisphosphonate – Zoledronsäure (Reclast, Zometa) und das injizierbare Boniva – sind eine Alternative für Frauen, die die orale Form nicht einnehmen können. Ein anderes Knochenmedikament, Calcitonin (Miacalcin, Fortical), ist weniger wirksam bei der Verbesserung der Knochenmineraldichte, kann aber eine gewisse Schmerzlinderung bewirken, obwohl es kein Ersatz für Analgetika ist. Das knochenaufbauende Medikament Teriparatid (Forteo), das per Injektion verabreicht wird, erhöht die Knochenmineraldichte und senkt das Risiko von Wirbelbrüchen.
Verfahren zur Behandlung von Wirbelbrüchen
Zwei minimalinvasive Verfahren – Vertebroplastie und Kyphoplastie – beinhalten die Injektion eines medizinischen Zements zur Stabilisierung zusammengedrückter Wirbel. Sie wurden in den 1990er Jahren in den Vereinigten Staaten eingeführt und werden zunehmend zur Behandlung von Frakturschmerzen eingesetzt, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen. Laut Dr. John Pan, Radiologe am Brigham and Women’s Hospital in Boston, werden in der Regel zunächst eine Schiene und Schmerzmittel eingesetzt, „um zu sehen, ob die Fraktur von selbst heilt. Wenn dies nicht der Fall ist und die Person weiterhin Schmerzen hat – in der Regel nach vier bis sechs Wochen -, wird der Eingriff in Erwägung gezogen.“
Es gibt nur sehr wenige kontrollierte Studien, die die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit von Vertebroplastie und Kyphoplastie miteinander oder mit einer konservativen Behandlung vergleichen. Es ist nicht klar, ob beide Verfahren die Stabilität der Wirbelsäule verbessern oder langfristig Frakturen verhindern. Der Hauptgrund für diese Eingriffe sind jedoch Schmerzen, und 85 % bis 90 % der Patienten, die sich ihnen unterziehen, erfahren sofortige Linderung. Eine 2007 in der Fachzeitschrift Pain Physician veröffentlichte Auswertung von 21 Studien mit 1.309 Patienten ergab, dass beide Verfahren die Schmerzen um mehr als 50 % verringern.
Niemand weiß genau, wie diese Verfahren dies bewirken. Eine Theorie besagt, dass der Schmerz größtenteils eine Entzündungsreaktion auf die ungleiche Verteilung der mechanischen Kräfte ist, die durch die Knochenfragmentierung verursacht wird. Man nimmt an, dass der Zement hilft, indem er den Wirbel wieder stabilisiert, was die Entzündung und damit die Schmerzen verringert. Es ist auch möglich, dass der Zement schmerzleitende Nervenenden im Wirbel zerstört.
Vor beiden Eingriffen wird in der Regel eine MRT-Untersuchung durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient wahrscheinlich davon profitieren wird. Ein guter Kandidat ist ein Patient, dessen MRT das Vorhandensein von Knochenödemen oder -flüssigkeit zeigt, was auf eine kürzlich erfolgte Fraktur hindeutet. Ist kein Knochenödem vorhanden, bedeutet dies, dass der Bruch verheilt ist und nicht die Ursache der Schmerzen ist. Mit Hilfe einer MRT kann auch festgestellt werden, ob eine Bandscheibe, das Rückenmark oder andere Weichteile betroffen sind.
Sowohl die Kyphoplastie als auch die Vertebroplastie werden perkutan (d. h. durch die Haut) durchgeführt, oft als Tageschirurgie und unter bewusster Sedierung. Sind die Frakturen zahlreich oder schwerwiegend, oder ist der Patient älter und in schlechtem Gesundheitszustand – oder verträgt er die Bauchlage nicht -, kann eine Vollnarkose eingesetzt werden. Manchmal ist ein Krankenhausaufenthalt über Nacht erforderlich. So läuft der Eingriff ab:
Vertebroplastie. Geführt durch Computertomographie (CT) oder Fluoroskopie (Echtzeit-Röntgenbilder) führt ein speziell ausgebildeter Radiologe, Neurologe oder orthopädischer Chirurg eine Hohlnadel durch einen kleinen Hautschnitt in den komprimierten Teil des Wirbels ein. Sobald die Nadel an Ort und Stelle ist, injiziert er oder sie einen chirurgischen Zement (Methylmethacrylat), der die Konsistenz von Zahnpasta hat. Er ist mit einem Mittel gemischt, das es dem Arzt ermöglicht, das Einfließen des Zements in den Wirbel zu beobachten. Der Zement härtet innerhalb von etwa 15 Minuten aus. Der Patient wird zwei bis drei Stunden lang im Aufwachraum überwacht, bevor er nach Hause geht.
Kyphoplastie. Bei diesem ebenfalls bildgesteuerten Verfahren, das durch winzige Schnitte im Rücken durchgeführt wird, werden aufblasbare Ballons durch Schläuche auf beiden Seiten des gebrochenen Wirbels eingeführt (siehe Abbildung). Die Ballons werden aufgeblasen, wodurch ein Hohlraum entsteht und die Höhe des Wirbels wiederhergestellt wird. Anschließend wird die Luft aus den Ballons abgelassen, sie werden zurückgezogen und der Hohlraum mit Zement gefüllt. Der Eingriff dauert 30 bis 60 Minuten pro Fraktur und erfordert manchmal einen Krankenhausaufenthalt über Nacht.
Was ist eine Kyphoplastie?
Die Kyphoplastie ist ein zweistufiger Prozess. Zunächst wird ein röhrenförmiges Gerät mit einem Ballon am Ende in jede Seite des zusammengebrochenen Wirbels eingeführt (A). Die Ballons werden dann aufgeblasen, wodurch ein Hohlraum entsteht und die Höhe des Wirbels wiederhergestellt wird. Der Ballon wird zurückgezogen und Zement eingespritzt, der den Hohlraum füllt (B).
Welche Risiken gibt es?
In gut ausgebildeten und erfahrenen Händen sind Vertebroplastie und Kyphoplastie im Allgemeinen recht sicher. Aber die Anästhesie birgt immer Risiken, die Nerven können beim Einsetzen der Nadeln verletzt werden, und bei jedem Verfahren, bei dem in die Haut geschnitten wird, besteht die Möglichkeit von Blutungen und Infektionen.
Zementlecks können ein Problem darstellen, aber mit der Echtzeitüberwachung durch CT oder Fluoroskopie kann der Arzt sie frühzeitig erkennen und die Injektion abbrechen. Die größte Sorge besteht darin, dass Zement an Stellen austreten könnte, an denen er ernsthafte Probleme verursachen könnte. Im Wirbelsäulenkanal kann er beispielsweise auf das Rückenmark drücken, und wenn er in den Blutkreislauf gelangt, kann er Gerinnsel verursachen, die in Herz und Lunge wandern. Diese Komplikationen sind jedoch bei der Behandlung von osteoporosebedingten Wirbelbrüchen äußerst selten. (Kompressionsfrakturen aufgrund von Tumoren, Infektionen oder Traumata können schwieriger sein und haben eine etwas höhere Komplikationsrate.)
Die Auswahl der richtigen Patienten hilft, Komplikationen zu vermeiden. Zum Beispiel ist jemand mit einer Kompressionsfraktur, die mehr als 70 % der Höhe des Wirbelkörpers ausmacht, kein guter Kandidat für beide Verfahren, sagt Dr. Pan, weil zu wenig Platz für die Nadel und den Zement vorhanden ist und ein Auslaufen wahrscheinlicher wird. Ein weiteres Warnsignal ist eine Kompressionsfraktur auf der Seite des Wirbelkanals, wo ein Zementleck auf das Rückenmark treffen könnte.
Die langfristigen Auswirkungen von Zement in einem Wirbel sind nicht bekannt; Forscher untersuchen die Möglichkeit, dass er das Risiko von Brüchen in benachbarten Wirbeln erhöht, möglicherweise durch eine Veränderung der mechanischen Kräfte.
Einige Ärzte sind der Meinung, dass sich Patienten als erste Wahl einer Vertebroplastie oder Kyphoplastie unterziehen sollten, anstatt vier bis sechs Wochen zu warten, um die Wirkung von Schmerzmitteln, Stützen und Bettruhe zu beurteilen. Die meisten sind jedoch der Meinung, dass es ratsam ist, zunächst konservative Maßnahmen zu ergreifen, bis wir mehr über die Risiken, den Nutzen und die langfristigen Auswirkungen dieser Verfahren wissen. Wenn Sie eine dieser Techniken in Erwägung ziehen, sollten Sie sich vergewissern, dass das Krankenhaus über umfangreiche Erfahrungen damit verfügt – und über eine erstklassige Bildgebungsausrüstung.
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