Der Begriff „neurogener Darm“ umfasst die Erscheinungsformen von Darmstörungen, die auf sensorische und/oder motorische Störungen1 infolge zentraler neurologischer Erkrankungen oder Schäden zurückzuführen sind. Neurogene Darmstörungen (NBD) treten besonders häufig bei Patienten mit Rückenmarksverletzungen (SCI), Spina bifida und Multipler Sklerose (MS) auf und verschlimmern sich bei diesen Erkrankungen progressiv.2-4 Zu den Hauptsymptomen gehören Verstopfung, Stuhlinkontinenz (FI),5 Entleerungsschwierigkeiten oder eine Kombination dieser Symptome.4,6-8
Die erheblichen Auswirkungen von NBD auf das Leben der Patienten zeigen sich an der Zahl der Patienten, die über Darmsymptome berichten. So berichten etwa 95 % der SCI-Patienten über Verstopfung,5 75 % berichten über mindestens eine Episode von Inkontinenz pro Jahr, während 5 % über tägliche Inkontinenz berichten. Die Prävalenz von Verstopfung und/oder ZI bei MS-Patienten liegt zwischen 20 % und 73 %.9,10 Eine ähnlich hohe Häufigkeit von ZI, die zwischen 30 % und 50 % liegt, wurde bei Parkinson-Patienten festgestellt. Es besteht kaum ein Zweifel daran, dass NBD sowohl die physischen als auch die psychischen Aspekte der Lebensqualität beeinträchtigt, und ihre frühzeitige Erkennung und Behandlung ist von entscheidender Bedeutung.
Pathophysiologie
Schäden am Rückenmark oder Gehirn können die Nervenbahnen unterbrechen. Ort und Schweregrad einer solchen Schädigung sind die Schlüsselfaktoren für die Darmfunktion und die Art und das Ausmaß der nachfolgenden Symptome. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Symptome nicht immer leicht zu bestimmen sind und sich im Laufe der Zeit verändern können. So gibt es beispielsweise bei MS oft mehrere Läsionen, die sich im Laufe der Zeit verändern, und bei SCI ist das genaue Ausmaß der Schädigung in den frühen Stadien aufgrund des spinalen Schocks, der bis zu sechs Wochen andauern kann, oft nicht klar. Darüber hinaus zeigt das Nervensystem als komplexe Einheit auch bei gleichen Krankheits- oder Traumamustern nicht immer ein festes klinisches Muster. Allgemein werden neurogene Darmsymptome in zwei Muster unterteilt, je nachdem, ob die Erkrankung oder Verletzung oberhalb oder unterhalb des Conus medullaris liegt.
Suprakonale Störung – ‚Upper motor neuron bowel syndrome‘ oder ‚hyperflexic bowel‘
Dieses Muster tritt bei Patienten auf, die eine Erkrankung/Verletzung oberhalb des Conus medullaris haben, und beinhaltet einen Verlust des supraspinalen hemmenden Inputs, der zu einer Hypertonie des Kolorektums führt. Die Erhöhung des Tonus der Kolonwand, des Beckenbodens und des Anus führt zu einer verminderten Compliance des Kolons, einer überaktiven segmentalen Peristaltik und einer unteraktiven propulsiven Peristaltik.11-13 Da die Peristaltik und die haustralen Bewegungen weniger effektiv sind, verlangsamt sich der Transit im gesamten Kolon.14-16 Der spastisch eingeschnürte Zustand des externen Analsphinkters (EAS) verschlimmert die Situation weiter, indem er eine Retention des Stuhls verursacht. Die Kombination dieser physiologischen Reaktionen auf suprakonale Verletzungen macht die Verstopfung zu einem vorherrschenden Darmsymptom.
Infrakonale Störung – ‚lower motor neuron type‘ oder ‚areflexic bowel‘
Infrakonale Läsionen sind die Folge einer Störung der autonomen motorischen Nerven aufgrund einer Schädigung der parasympathischen Zellkörper im Conus medullaris oder ihrer Axone in der Cauda equina. Dies ist gekennzeichnet durch einen Verlust des kolorektalen Tonus und einen abgeschwächten rektoanalen Inhibitionsreflex, was zu einem zyklischen Muster von unsensibler rektaler Füllung und fortschreitender rektaler Dehnung führt, die schließlich zu FI führt.5 Darüber hinaus wird die Inkontinenz nicht durch eine Verringerung des Ruhe- und Pressdrucks aufgrund schlaffer Analsphinkter und einer laxen Beckenbodenmuskulatur begünstigt, die ein übermäßiges Absinken des Beckeninhalts ermöglicht, wodurch der anorektale Winkel verringert und das Rektallumen geöffnet wird.13
Klinische Merkmale
NBD schränkt bekanntermaßen die alltäglichen Aktivitäten ein und schränkt die Patienten noch weiter ein, so dass sie sich isoliert und ans Haus gebunden fühlen.17 Beide Enden des Spektrums, Verstopfung und FI, können bei den betroffenen Patienten vorhanden sein.
Verstopfung verursacht erheblichen Leidensdruck, insbesondere aufgrund der damit verbundenen Symptome wie Blähungen, Schmerzen und Übelkeit. Eine Verstopfung mit eingeschränkter Atemfunktion wie bei hochgradiger SCI kann sogar zu Atembeschwerden führen, die durch eine verminderte Zwerchfellauslenkung verursacht werden.Chronische Verstopfung kann auch zu einem Rektumprolaps führen, der je nach Schweregrad zu einem Gefühl der unvollständigen Entleerung oder Inkontinenz führen kann. Andere Folgeerscheinungen der Verstopfung sind Hämorrhoiden und Analfissuren. Während Hämorrhoiden in der Regel chronischen Blutverlust und perianalen Juckreiz verursachen, können sie auch Schmerzen verursachen, die denen der Analfissur ähneln. Die Schmerzen bei beiden Erkrankungen können so stark sein, dass sie bei anfälligen Patienten eine autonome Dysreflexie auslösen. Autonome Dysreflexie ist ein medizinischer Notfall, da sie bei Personen mit SCI oberhalb des sechsten Brustwirbels zu potenziell lebensbedrohlichem Bluthochdruck führen kann. Kardinalsymptom ist der sich rasch entwickelnde starke Kopfschmerz, aber auch andere Anzeichen wie Erröten, Schwitzen und Fleckenbildung oberhalb der Läsion sind häufig zu beobachten. Eine akute autonome Dysreflexie sollte mit sublingualem Nifedipin oder einem Glycerintrinitratpflaster oder -spray behandelt werden, um den Blutdruck zu kontrollieren.
Das andere Extrem ist die FI, die ihre eigenen Herausforderungen mit sich bringt. Sie führt in der Regel zu sozialen und hygienischen Problemen, Hautverletzungen und einer Zunahme von Harnwegsinfektionen. Es ist bekannt, dass FI zu den Symptomen gehört, die die Lebensqualität von SCI-Patienten am stärksten beeinträchtigen18 , da es die physische, psychologische, soziale und sexuelle Funktion des Patienten stark beeinflussen kann.19
Bewertung
Die Bewertung der Symptome hängt davon ab, ob Alarmsymptome erkannt werden, die auf eine schwerwiegende Darmpathologie hindeuten, und wie die Darmfunktion vor dem Auftreten der NBD-Symptome aussah. Die klinische Beurteilung mit Hilfe eines Darmtagebuchs kann dazu beitragen, die Alltagserfahrungen zu klären und möglicherweise auslösende Faktoren für die Symptome zu ermitteln. Das Stuhltagebuch sollte Einzelheiten wie die Anzahl der Stuhlgänge pro Tag, die Konsistenz des Stuhls, die Anstrengung beim Stuhlgang und das Vorhandensein von Bauchschmerzen oder Blähungen enthalten. Die Bristol-Stuhlskala kann auch separat verwendet werden, um die Stuhlkonsistenz genau zu dokumentieren und so einen geeigneten Behandlungsplan zu erstellen. Die wichtigsten aktuellen Symptome, die bei der Anamneseerhebung zu beachten sind, sind in Tabelle 1 aufgeführt.20
Eine neurologische Untersuchung kann Aufschluss über die Schwere der Verletzung des Nervensystems und die Vollständigkeit der Verletzung geben. Das Abdomen sollte auf Distensionen untersucht werden. Eine vollständige körperliche Untersuchung sollte auch eine rektale Untersuchung umfassen, die Aufschluss über die willentliche Kontraktion aufgrund des EAS und die Fähigkeit des Patienten zur willentlichen Kontraktion der Puborektalmuskeln geben kann und nützliche Informationen über das Vorhandensein von Hämorrhoiden oder Massen liefert.21 Es ist von entscheidender Bedeutung, festzustellen, ob eine Person einen hyperreflexiven oder areflexiven Darm hat, um die Behandlung entsprechend anzupassen. Die klinischen Anzeichen, die bei der Unterscheidung zwischen den beiden Zuständen helfen können, sind in Tabelle2 aufgeführt.
Patienten mit NBD haben nicht nur Veränderungen in der Darmmotilität und der Schließmuskelkontrolle, sondern können aufgrund einer gleichzeitig bestehenden Pathologie des Zentralnervensystems auch unter einer eingeschränkten Mobilität und Handgeschicklichkeit leiden.2 Daher sollte auch die Kraft der oberen und unteren Extremitäten des Patienten beurteilt werden, sein Sitzgleichgewicht und seine Fähigkeit zum Transfer, die Länge der Arme, Beine und des Rumpfes sowie das Gewicht des Patienten. Eine solche gründliche Untersuchung gibt Aufschluss darüber, ob der Patient in der Lage ist, alltägliche Aufgaben, einschließlich der Darmtätigkeit, zu bewältigen, oder ob er Hilfe benötigt.
Zusätzlich zur klinischen Untersuchung können diagnostische Tests für den Arzt sehr nützlich sein. So kann beispielsweise eine Röntgenaufnahme des Abdomens hilfreich sein, um Stuhlverhaltungen und Megakolon zu bestätigen und zu quantifizieren. Ein endoanaler Ultraschall kann einen externen oder internen Analsphinkterdefekt aufzeigen, und ein Bariumeinlauf oder ein Magnetresonanz-Proktogramm kann paradoxe Sphinkterkontraktionen diagnostizieren. Solche Vorkenntnisse können dem Arzt helfen, einen geeigneten, auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittenen Behandlungsplan zu erstellen. Anorektale physiologische Untersuchungen können helfen, Informationen über anorektale Empfindungen zu erhalten. Eine digitale rektale Untersuchung zur Beurteilung der Kontraktionskraft des Schließmuskels und eine Nadelstichuntersuchung der perinealen Empfindlichkeit können jedoch in den meisten Fällen formale anorektalphysiologische Untersuchungen überflüssig machen. Ebenso ist eine Transitmessung bei den meisten Patienten nicht erforderlich – die Quantifizierung der Dranghäufigkeit liefert die notwendigen Informationen (täglicher oder seltener Drang bedeutet in der Regel einen langsamen Transit).
Management Das Darmmanagement bei neurogenen Darmfunktionsstörungen erfordert auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittene Maßnahmen, um eine planmäßige und effektive Darmentleerung zu erreichen und die damit verbundene Morbidität zu verhindern. Personen mit hyperreflexivem Darm haben einen intakten Reflexbogen zwischen Rückenmark und Kolon/Anorektum, so dass die Stimulation des Rektums (chemisch oder mechanisch) zu einer Stuhlentleerung führt. Bei Personen mit einem areflexen Darm hingegen sind sanfte Valsalva-Manöver und/oder eine manuelle Entleerung erforderlich. Ziel ist es, bei einem hyperreflexiven Darm eine weiche Stuhlkonsistenz zu erreichen, um die Entleerung zu erleichtern, und bei einem areflexiven Darm einen festen Stuhl, um Inkontinenzanfälle zu vermeiden. Obwohl NBD eine häufige Erscheinung ist, wurde laut einer kürzlich veröffentlichten Cochrane-Review nur sehr wenig auf diesem Gebiet geforscht.22 Darüber hinaus sind die vorhandenen Nachweise laut den Autoren von geringer methodischer Qualität.
Der Schweregrad von NBD steht in umgekehrtem Verhältnis zur Lebensqualität. Coggrave et al. fanden heraus, dass die Auswirkungen von NBD bei SCI-Patienten signifikant größer sind als andere Aspekte der Erkrankung.23 Es gibt mehrere therapeutische Ansätze für das Management des neurogenen Darms, und obwohl isolierte Strategien als Ausgangspunkt dienen können, ist das Management in den meisten Fällen mehrdimensional und umfasst verschiedene Behandlungsmodalitäten. Ein schrittweiser Ansatz zur Behandlung von NBD ist in Abbildung 1 dargestellt.
Ernährungsmuster und Änderung des Lebensstils
Eine Umstellung der Ernährung auf einen hohen Ballaststoffgehalt wird in der Regel als erster Schritt im Darmmanagementprogramm empfohlen. Eine systematische Übersichtsarbeit über nicht-neurogene chronisch-idiopathische Verstopfung kam zu dem Schluss, dass nur wenige Studien den Nutzen der Verwendung löslicher Ballaststoffe bei dieser Patientengruppe gezeigt haben, während die Belege für die Verwendung unlöslicher Ballaststoffe widersprüchlich sind.25 Ähnliche Ergebnisse lieferten Markland et al. in ihrer Übersichtsarbeit über mehr als 10 000 Erwachsene, in der sie eine positive Wirkung einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme, nicht aber von Ballaststoffen oder körperlicher Betätigung bei der Behandlung von Verstopfung feststellten.26 In einer Fallserie von 11 SCI-Patienten mit NBD wurde berichtet, dass sich die Kolontransitzeit durch die Einnahme von unlöslichen Ballaststoffen eher verlängerte als verringerte.27 Allerdings erhielten die Probanden eine sehr ballaststoffreiche Diät ohne angemessene Ratschläge zur Flüssigkeitsaufnahme, so dass die Ergebnisse für die klinische Praxis nicht als relevant angesehen werden. Da die unlöslichen Ballaststoffe dazu beitragen können, den Stuhl zu verdichten und weicher zu machen, ist es sinnvoll, ihre Zufuhr an die Stuhlkonsistenz anzupassen.
Ähnlich wie bei der Ernährung gibt es keine einhellige Meinung über die Auswirkungen einer erhöhten körperlichen Aktivität bei der Behandlung von Verstopfung, da es einige wenige Studien gibt, die dafür28-30 und einige wenige, die dagegen sind.26,31
Obwohl es keine solide Evidenzbasis für diese konservativen Maßnahmen gibt, haben sie sich bei neurogenen Darmpatienten als nützlich erwiesen.14 Wir unterstützen das Ziel, einen regelmäßigen Stuhlgang zu etablieren und die konservativen Maßnahmen der Ernährungs- und Lebensstilmodifikation auszuschöpfen, bevor wir zu pharmakologischen Interventionen übergehen. Ein erfolgreiches Darmregime orientiert sich in der Regel an den Aktivitäten und der Routine des Einzelnen und berücksichtigt zudem die lokal verfügbaren Fachkenntnisse und Ressourcen. Im Allgemeinen sollte der Stuhlgang einmal pro Tag oder an abwechselnden Tagen versucht werden. Es ist jedoch von entscheidender Bedeutung, die Häufigkeit eines Stuhlgangsprogramms entsprechend den Stuhlganggewohnheiten einer Person vor der Verletzung festzulegen. Ein tägliches Stuhlgangsprogramm für eine Person, die ihren Darm vor der Wirbelsäulenverletzung nur zweimal pro Woche geöffnet hat, wird nicht erfolgreich sein. Ein weiterer Punkt, der bei der Festlegung des Regimes zu berücksichtigen ist, ist die Tatsache, dass die Darmkontraktionen nach dem Aufwachen und nach einer Mahlzeit oder einem warmen Getränk maximal sind (gastrokolischer Reflex). Obwohl es keine stichhaltigen Beweise für seine Anwendung bei NBD gibt,34,35 wird den Patienten dennoch empfohlen, den gastrokolischen Reflex zu nutzen, indem sie 15-30 Minuten vor dem Versuch, ihren Darm zu entleeren, essen oder trinken.36
Bauchmassage
Die Bauchmassage wird seit dem späten 19. Jahrhundert zur Behandlung chronischer Verstopfung eingesetzt, da man glaubte, dass sie die Peristaltik anregt.37 Im Laufe der Jahre geriet sie in Vergessenheit, doch mit zunehmender Evidenz hat sie wieder an Popularität gewonnen und wird Berichten zufolge von 22-30 % der NBD-Patienten angewendet.38,39
In einer Studie mit 24 SCI-Patienten führte die Bauchmassage zusätzlich zum Standard-Darm-Programm zu einer signifikanten Verringerung der Kolontransitzeit (90,60 ± 32,67 Stunden gegenüber 72 ± 34,10 Stunden, p=0,035), der abdominalen Distension (45,8% gegenüber 12,5%, p=0.008) und FI (41,7 % gegenüber 16,7 %, p=0,031), während sich die Häufigkeit der Defäkation erhöhte (4,61 ± 2,17 gegenüber 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Eine weitere Studie von Albers et al. an sieben Patienten mit Querschnittslähmung infolge einer Schädel-Hirn-Transplantation ergab ebenfalls positive Auswirkungen dieser Technik.41 McClung et al. stellten in ihrer Studie an 30 MS-Patienten mit Verstopfung fest, dass die Häufigkeit des Stuhlgangs bei den Patienten, denen die Bauchmassage beigebracht wurde, höher war als bei der Kontrollgruppe, die nur Ratschläge zur Darmtätigkeit erhielt.42 In einer randomisierten kontrollierten Studie mit Patienten, die einen zerebrovaskulären Unfall erlitten hatten, wurde eine Verringerung des Schweregrads der Verstopfung und eine höhere Häufigkeit des Stuhlgangs in der Gruppe festgestellt, die die Bauchmassage erhielt.43
Trotz der Belege für die Wirksamkeit dieser Technik ist ihr Wirkmechanismus nicht ganz klar. Es wurden mehrere Theorien vorgeschlagen, darunter die Aktivierung von Darmdehnungsrezeptoren, die eine Zunahme der Darm- und Rektalkontraktion bewirkt,44 die Auslösung messbarer Wellen der Rektalmuskelkontraktion,45 die Verkürzung der Kolontransitzeit,40 die Stimulierung des parasympathischen Nervensystems, was zu einer Zunahme der Darmsekrete und der Motilität führt und die Schließmuskeln im Verdauungstrakt entspannt.46 Unabhängig vom Mechanismus hat die Bauchmassage den klaren Vorteil, dass sie kostengünstig, nicht invasiv und risikofrei ist.
Orale Laxantien
Orale Laxantien sind der nächste Schritt auf der Leiter der Behandlung von NBD. Es liegen hochwertige Daten in Form mehrerer randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) vor, die die positive Wirkung von Abführmitteln bei Personen mit NBD bestätigen. Polyethylenglykol (PEG/Macrogol) erwies sich in zwei RCTs47,48 als besser als Lactulose und führte in beiden Studien zu einer höheren Stuhlfrequenz (p<0,01 in der ersten und p<0,002 in der zweiten Studie). Andere häufig verwendete Abführmittel sind Bisacodyl und Senna (Dickdarmstimulanzien), Docusat (Stuhlweichmacher) und Fybogel (volumenbildend). Während osmotische und stimulierende Abführmittel die Hauptstütze der Behandlung bilden, haben mehrere
andere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen vielversprechende Ergebnisse gezeigt. Cisaprid ist ein solches Medikament, das als 5-HT4-Rezeptor-Agonist wirkt, und obwohl berichtet wurde, dass es die Kolontransitzeit bei SCI49- und Parkinson-Patienten verkürzt,50 ist es aufgrund seiner nachteiligen kardialen Wirkungen fast außer Gebrauch geraten. Ein neuerer 5-HT4-Rezeptor-Agonist, Prucalopride, hat bei SCI-Patienten eine Verbesserung der Häufigkeit des Stuhlgangs pro Woche und eine signifikante Verringerung der Kolontransitzeit gezeigt.51
Neostigmin, ein Prokinetikum, vermittelt die Darmentleerung über eine verstärkte parasympathische Stimulation des Darms, was zu einer Zunahme der Peristaltik führt. In einer RCT mit 13 SCI-Patienten wurde eine verbesserte Stuhlausscheidung52 festgestellt, und in einer doppelblinden Crossover-Studie mit sieben SCI-Patienten wurde über eine Verkürzung der Stuhlentleerungszeit berichtet.53 Die unerwünschten Wirkungen von Bradykardie und Bronchokonstriktion sind wohlbekannt und beschränken die Anwendung auf den Krankenhausbereich.52
Andere Medikamente wie Lubiproston, ein Chloridkanal-Aktivator, und Linaclotid, ein Guanylatzyklase-C-Rezeptor-Agonist, bewirken eine erhöhte Flüssigkeitssekretion in den Darm. Sie haben einige vielversprechende Ergebnisse gezeigt, aber es sind noch weitere Studien erforderlich, um ihre Wirksamkeit bei Menschen mit NBD zu bestätigen.
Digitale anale Stimulation, Zäpfchen und Einläufe
Die digitale Stimulation ist eine gut etablierte Technik, die bei Menschen mit NBD eingesetzt wird, um die Darmentleerung zu erleichtern. Bei dieser Technik führt der Patient oder das Pflegepersonal einen behandschuhten, geölten Finger in das Rektum ein und bewegt ihn in einem rotierenden Muster. Dabei wird der Analkanal geweitet und der Musculus puborectalis entspannt, was zu einer Verkleinerung des Anorektalwinkels führt. Beides führt im Wesentlichen zu einer Verringerung des Widerstands bei der Stuhlpassage und erleichtert so die Darmentleerung.
Shafik et al. stellten in ihrer Studie an 11 Patienten bei der rektalen Dehnung Kontraktionen des linken Kolons fest, die nach der Anästhesie des Rektums und des Analkanals ausblieben. Sie nannten dies den rektokolischen Reflex.54 Dieser rektokolische Reflex hat sich bei Personen mit suprakonischen Störungen als nützlich erwiesen, um den Stuhlgang einzuleiten, nicht jedoch bei Personen mit infrakonischen Läsionen. In einer anderen Studie mit 18 gesunden Probanden und neun SCI-Patienten wurde in beiden Gruppen ein Anstieg des Rektaldrucks bei analer Dilatation festgestellt.55 In einer Fallserie von Korsten et al. mit sechs SCI-Patienten wurde eine Zunahme der Häufigkeit peristaltischer Wellen während der digitalen rektalen Stimulation (DRS) und in der Zeit unmittelbar nach Beendigung der DRS festgestellt. Diese Zunahme der Peristaltik ging mit der Ausscheidung von Barium-Haferflocken einher und lieferte damit den Beweis für eine erhöhte linksseitige Kolonmotilität.56
Insgesamt ist die DRS eine sichere und wirksame Intervention, wobei als einzige Vorsichtsmaßnahme empfohlen wird, sanft vorzugehen, um Verletzungen der Rektumschleimhaut57 zu vermeiden und eine Auslösung einer autonomen Dysreflexie zu verhindern.58 Wenn die DRS nicht die gewünschte symptomatische Linderung bringt, wird sie durch die Verwendung von Zäpfchen und Einläufen ergänzt, die der manuellen Entleerung des Stuhls vorzuziehen sind. Glycerin und Bisacodyl sind die am häufigsten verwendeten Zäpfchen, wobei letztere entweder hydriertes Pflanzenöl oder PEG als Basis haben. Drei Studien (eine qualitativ hochwertige RCT) haben über bessere Ergebnisse mit PEG-basierten Zäpfchen berichtet.59-61 Natriumbicarbonat-Zäpfchen (Lecicarbon E) setzen Kohlendioxid frei, das anschließend die rektale Reflexaktivität stimuliert und werden ebenfalls häufig verwendet. Bei der Verwendung dieser Zäpfchen wurde ein klinisch signifikanter Rückgang des Pflegeaufwands sowie ein geringerer Bedarf an Unterstützung und eine Verringerung des Zeitaufwands für die Darmpflege festgestellt. Wenn Zäpfchen nicht helfen, werden Klistiere eingesetzt. Docusat-Mini-Einläufe haben sich bei NBD als wirksamer erwiesen als Glycerin- oder Bisacodyl-Zäpfchen.59 Andere häufig verwendete Einläufe sind Natriumcitrat- und Sorbit-Mikroeinläufe (Micralax®). Großvolumige Phosphateinläufe werden aufgrund von Schwierigkeiten bei der Retention und der Gefahr der Auslösung einer autonomen Dysreflexie nicht routinemäßig verwendet.
Analstöpsel
Analstöpsel sind Einwegvorrichtungen aus porösem Schaumstoff, der sich beim Einführen in den Analkanal schnell ausdehnt und so den Anus verschließt. Es gibt sie in zwei Größen, und die Patienten erhalten in der Regel beide Größen, damit sie die Größe finden, mit der sich die Symptome besser kontrollieren lassen. Obwohl es RCTs zu ihrer Wirksamkeit gab, wurde keine davon bei neurogenen Patienten durchgeführt.62 Zu den in verschiedenen Studien festgestellten Nebenwirkungen gehören anhaltender Stuhlverlust, der Verlust von Pfropfen und lokale Reizungen, wobei letztere bei neurogenen Patienten selten sind. Sie sind recht wirksam bei der Verhinderung von Stuhl- oder Gasaustritt, solange es sich nur um eine geringe Menge handelt. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass Stöpsel, obwohl nur wenige Daten über ihre positiven Auswirkungen vorliegen, bei der Verringerung der Inkontinenz und der damit verbundenen Probleme hilfreich sein können, vorausgesetzt, die Patienten tolerieren ihre Anwendung und bleiben dabei.63
Antegrader Kontinenzeinlauf
Malone und Kollegen sind bekannt für die Entwicklung dieser Technik der antegraden Darmspülung über eine Appendicostomie, die als Leitung für die Instillation von Leitungswasser oder osmotischem Mittel dient.64 Ein Ventilmechanismus verhindert das Austreten von Stuhl und ermöglicht gleichzeitig die Katheterisierung. Die Caecostomie kann bei Patienten eingesetzt werden, die sich zuvor einer Blinddarmentfernung unterzogen haben. Ursprünglich wurde sie in der Pädiatrie65 eingesetzt, doch mit der Zeit gewann sie auch bei Erwachsenen an Beliebtheit, bei denen eine Zufriedenheitsrate von über 80 % bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 75 Monaten festgestellt wurde.66
Die Belege für ihre Wirksamkeit beschränken sich auf einige wenige retrospektive Studien in der Erwachsenenbevölkerung, doch in allen diesen Studien wurde eine hohe Zufriedenheitsrate und eine Verbesserung der Lebensqualität nach einem antegraden Kontinenzeinlauf (ACE) bei Patienten mit neurogenem Darm festgestellt (siehe Tabelle 3). Zu den Komplikationen, über die bei ACE berichtet wurde, gehören Stenosen, Leckagen oder das Versagen einer wirksamen Behandlung der Symptome, so dass eine erneute Operation erforderlich wurde. Die Rate der Umwandlung in ein Stoma liegt Berichten zufolge bei etwa 30 %.67
Eine Alternative zur ACE ist die perkutane endoskopische Kolostomie (PEC), bei der ein Enterostomierohr endoskopisch in den linken Dickdarm gelegt wird und als Spülanschluss dient. In einer Studie mit 27 Patienten, die sich einer PEC unterzogen, wurde bei 80 % der Probanden, die sich dem Verfahren unterzogen, eine Verbesserung der Symptome festgestellt.74
Transanale Irrigation
Bei der transanalen Irrigation (TAI) wird Wasser über den Anus in den Dickdarm eingeführt, um die Entleerung des Inhalts aus dem Rektum und dem linksseitigen Dickdarm zu erleichtern. Obwohl die TAI bereits seit 1500 v. Chr. praktiziert wird, haben Shandling und Gilmour sie in die moderne Medizin eingeführt, nachdem sie sie zur Erreichung der Stuhlkontinenz bei Kindern mit Spina bifida eingesetzt hatten.75 Es gibt mehrere kommerzielle Geräte mit unterschiedlichem Design, aber für die Zwecke dieses Artikels haben wir TAI als Oberbegriff verwendet (Abbildung 2).
Die Verwendung von TAI für die Behandlung von NBD wurde 2006 von Christensen et al. begründet.76 In ihrer randomisierten, kontrollierten Studie mit 87 SCI-Patienten mit NBD verglichen sie die Verwendung von TAI mit einer konservativen Darmbehandlung während eines 10-wöchigen Versuchszeitraums und stellten fest, dass TAI überlegen war. Die Ergebnisse sind in Tabelle 4 zusammengefasst.
TAI hat sich auch bei neurologischen Erkrankungen, die nicht das Rückenmark betreffen, als hilfreich erwiesen. Unsere Gruppe hat zuvor über eine Verbesserung der Verstopfung und des FI-Scores um mehr als 50 % bei 30 MS-Patienten berichtet, die nach der Anwendung von TAI nicht auf die maximale medikamentöse Behandlung der Darmfunktionsstörung ansprachen.77 Bei Personen, die unter NBD sekundär zu Morbus Parkinson leiden, hat sich gezeigt, dass TAI die Verstopfungssymptome reduziert.78 Nicht alle Patienten sprechen auf diese Behandlung an. Zu den wenigen prädiktiven Faktoren für ein erfolgreiches Ergebnis gehören ein geringes Rektalvolumen bei Stuhldrang, eine geringe maximale Rektalkapazität, das männliche Geschlecht, gemischte Verstopfungs- und FI-Symptome sowie eine verlängerte Kolontransitzeit.78
Zu den absoluten Kontraindikationen gehören Analstenose, kürzlich durchgeführte rektale Operationen, aktive entzündliche Darmerkrankungen, aktive Divertikulitis, Darmkrebs und ischämische Kolitis.95,96 Die Hauptkomplikation bei der TAI ist die Darmperforation. Die Raten dafür sind jedoch recht niedrig, wobei das Risiko einer durch die Spülung verursachten Perforation auf eins pro 50.000 (0,0002 %) geschätzt wird.79 Wichtig ist, dass dieses Risiko nicht kumulativ ist, wobei die größten Schadensraten früh auftreten, insbesondere bei schlecht ausgewählten Patienten, die nicht angemessen geschult wurden.97
Elektrostimulationstherapien
Sakrale anteriore Nervenwurzelstimulation
Die Implantation des sakralen anterioren Nervenwurzelstimulators (SARS) wurde erstmals 1982 von Brindley et al. beschrieben und zur Kontrolle urologischer Symptome bei SCI-Patienten entwickelt.80 Sie besteht aus einem Implantat, das über eine Laminektomie von L4 bis S2 eingesetzt wird. Die vorderen Wurzeln von S2 bis S4 befinden sich innerhalb des Stimulators und sind mit einem Empfängerblock verbunden, der von einem drahtlosen Gerät gesteuert wird.81 Obwohl der Stimulator in erster Linie auf die Blase wirkt, indem er die Miktion auslöst, die Detrusorüberaktivität und die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie unterdrückt,82 ist auch bekannt, dass er die Peristaltik im distalen Kolon und im Rektum stimuliert und dadurch die Häufigkeit der Defäkation erhöht.8385
Binnie et al. berichteten über eine signifikante Zunahme der Defäkation bei SCI-Patienten, denen SARS implantiert wurde.84 Darüber hinaus wurde über eine Verbesserung der Darmfunktion in Bezug auf die Fähigkeit zur spontanen Entleerung, einen geringeren Bedarf an manueller Hilfe bei der Defäkation und eine verbesserte Lebensqualität berichtet.85,86 Die Nützlichkeit von SARS als Behandlungsoption für die Behandlung von Blasenfunktionsstörungen ist gut belegt, aber es gibt immer noch kaum Belege für seine Wirksamkeit bei der Behandlung der Darmfunktion. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Übersichtsarbeit von Worsoe et al. wurden nur 14 Arbeiten identifiziert, die den Einsatz von SARS bei Darmfunktionsstörungen untersuchten. Sie berichteten, dass die Endpunkte in den einzelnen Studien unterschiedlich waren und dass in einigen Studien klar definierte Endpunkte fehlten.87
Sakrale Neuromodulation
Ähnlich wie SARS wurde auch die sakrale Nervenstimulation (SNS) zur Kontrolle urologischer Symptome entwickelt. Es dauerte mehr als ein Jahrzehnt, bis sie für Darmfunktionsstörungen adaptiert wurde. 1995 wurde die erste Implantation für FI gemeldet. Es handelt sich um ein zweistufiges Verfahren, wobei die erste Stufe
eine Probezeit von 2 bis 4 Wochen ist, in der eine Stimulationselektrode an den vorderen Sakralwurzeln von S2 oder S3 über die Sakralforamina angebracht und an einen externen Stimulator angeschlossen wird. Wenn der Patient zufriedenstellend darauf anspricht, wird die zweite Phase eingeleitet, in der eine Dauerelektrode und ein Impulsgenerator implantiert werden.
Obwohl die Wirkungsweise der SNS nicht vollständig geklärt ist, wurde vorgeschlagen, dass sie die Blasenentleerung durch Stimulierung des somatischen und autonomen Nervensystems steuert.88 In einigen Studien wurde auch vorgeschlagen, dass sie eine Wirkung auf das zentrale Nervensystem hat.89,90,107,108 Ihre Wirkung bei Verstopfung wird auf eine erhöhte Häufigkeit von antegraden Drucksequenzen und Drucksequenzen mit hoher Amplitude zurückgeführt. Seine Rolle bei neurogenen Patienten wurde in wenigen Studien untersucht. Schurch et al. berichteten zwar über keine Verbesserung der Patientensymptome nach SNS bei Patienten mit kompletter Schädel-Hirn-Verletzung,91 aber mehrere Studien haben ein positives klinisches Ergebnis von SNS bei Patienten mit inkompletter Schädel-Hirn-Verletzung gezeigt. Jarret et al. untersuchten 13 Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen (Bandscheibenvorfall, Trauma, Spinalkanalstenose und nach einer Operation) und berichteten über einen Rückgang der durchschnittlichen Anzahl von Inkontinenz-Episoden von 9,33 (Standardabweichung 7,64) bei Studienbeginn auf 2,39 (SD 3,69) (p=0,012) nach 12 Monaten. Sie berichteten auch über eine signifikante Verbesserung (p=0,022) der Fähigkeit, die Defäkation nach der SNS aufzuschieben.92 Eine andere Studie mit 29 Patienten mit neurogener FI berichtete über eine deutliche Verbesserung oder vollständige Wiederherstellung der Kontinenz bei 28 Patienten nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten (Bereich 3-71 Monate) nach der SNS. Darüber hinaus wurde eine Verbesserung der Lebensqualität festgestellt.93 Bei Patienten mit Cauda-Equina-Syndrom, die eine schlaffe Parese der Analsphinkter aufweisen, wurde nach der SNS ebenfalls eine Verbesserung der Kontinenz erreicht.94 Lombardi et al, berichteten in ihrer Studie mit 29 Personen mit NBD (12 mit Verstopfung, 11 mit FI) über eine signifikante Verbesserung des Wexner Obstipations-Scores (p=<0,05) und des Wexner FI-Scores (p=<0,018).
Stimulation des Schienbeinnervs
Die Stimulation des Schienbeinnervs kann mit Oberflächenelektroden (transkutane Schienbeinnervstimulation; TTNS) oder Nadelelektroden (perkutane Schienbeinnervstimulation; PTNS) erfolgen. Mehrere Studien haben über die Wirksamkeit dieser Methode bei der Behandlung von FI bei nicht neurogenen Patienten berichtet, aber es gibt kaum Belege für ihre Anwendung bei NBD. Mentes et al. berichteten über eine Verbesserung des Wexner-Inkontinenz-Scores bei zwei SCI-Patienten nach PTNS.95 Eine RCT von Leroi et al. schloss neurogene Patienten ein und verglich TTNS mit Scheinstimulation. Obwohl keine spezifischen Daten oder Analysen für neurogene Patienten vorgelegt wurden, wurde keine signifikante Verbesserung der Anzahl der FI-Episoden oder der anorektalen Physiologie festgestellt.96
Kolostomie/Ileostomie
Die Stomabildung ist in der Regel das letzte Mittel zur Behandlung von NBD, wenn alle anderen medizinischen Behandlungen ausgeschöpft wurden. Studien haben gezeigt, dass ein Stoma dazu beiträgt, die Zeit für die Darmbehandlung zu verkürzen,97-100 die Unabhängigkeit zu erhalten,98-99 die Zahl der Krankenhausaufenthalte zu verringern100 und die Lebensqualität neurogener Patienten zu verbessern.97,100 Außerdem wurde festgestellt, dass die Zufriedenheit der Patienten hoch ist, wobei die meisten von ihnen den Eingriff lieber früher durchgeführt hätten.97 Randell et al. kamen in ihrer Studie mit 52 SCI-Patienten zu dem Schluss, dass neurogene Patienten mit Stoma in Bezug auf ihr allgemeines Wohlbefinden und ihre Lebensqualität nicht schlechter dastehen als Patienten ohne Stoma.101
Bei der Entscheidung für eine Kolostomie für ihre Patienten müssen die Ärzte bedenken, dass ein Stoma bei neurogenen Patienten mit mehr Komplikationen verbunden ist als bei anderen Patienten.102 Ein weiterer wichtiger Punkt, den es zu beachten gilt, ist, dass Stomas zwar den Zeitaufwand für die Darmpflege und die Kontrolle von FI recht effektiv reduzieren können, aber die Kolontransitzeit nicht korrigieren, so dass eine kontinuierliche Stomaspülung oder die Verwendung von Abführmitteln erforderlich sein kann.
Zusammenfassung
Ein schrittweiser Ansatz für das Darmmanagement, der auf einer systematischen Beurteilung beruht, ist wirksam bei der Behandlung der aufdringlichen Darmsymptome, die die Mehrheit der Patienten mit zentraler neurologischer Erkrankung plagen. Eine konservative Therapie ist bei den meisten Patienten wirksam, und nur eine Minderheit muss für noch nicht vollständig erprobte neuromodulatorische oder invasive chirurgische Therapien in Betracht gezogen werden.