Methoden
Teilnehmer
Patienten, die mit einem nicht-produktiven Husten, der länger als drei Wochen als einziges respiratorisches Symptom anhält, in die Brustklinik des Belfast City Hospital überwiesen wurden, wurden für die Studie rekrutiert. Alle Patienten waren zwischen 18 und 80 Jahre alt, waren lebenslange Nichtraucher und wiesen ein normales Röntgenbild der Brust und normale spirometrische Messungen auf. Patienten mit einer Vorgeschichte von Brusterkrankungen, systemischen Erkrankungen, einer Infektion der oberen Atemwege in den vorangegangenen acht Wochen oder Patienten, die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer einnahmen, wurden ausgeschlossen.
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Queen’s University of Belfast genehmigt, und vor der Teilnahme an der Studie wurde von allen Probanden eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.
PATIENTENBEWERTUNG
Nach der Anamnese und der körperlichen Untersuchung wurden die Patienten gebeten, die morgendliche und abendliche Peak-Exspiratory-Flow-Rate (PEFR) zwei Wochen lang mit einem Mini-Wright-Flow-Meter aufzuzeichnen. Ein Histamin-Challenge-Test wurde nach der Methode der Tidalatmung von Cockcroftet al. durchgeführt.7 Eine Computertomographie (CT) der Nasennebenhöhlen wurde in der Koronalebene aufgenommen und von einem erfahrenen Radiologen (JTL) gelesen, der die Symptome der Patienten nicht kannte. Die HNO-Untersuchung wurde von einem beratenden HNO-Chirurgen (CMS) durchgeführt, der ebenfalls keine Kenntnis von den Symptomen der Patienten hatte, und wie folgt eingestuft: 0, kein Hinweis auf postnasalen Tropf; 1, minimale Irritation durch postnasalen Tropf; 2, leichte Irritation durch postnasalen Tropf; 3, deutliche Irritation durch postnasalen Tropf; und 4, deutliche Irritation plus mukoide Ansammlung.
Der Atopiestatus basierte auf der Anamnese und der Messung des Gesamtserum-IgE und des spezifischen Serum-IgE auf vier häufige inhalative Allergene (Hausstaubmilbe, gemischte Gräser, Epitheliengemisch und Katzen-/Hundeschuppen), die mit dem Radioallergosorbent-Test (RAST; Pharmacia Upjohn) gemessen wurden.
Die Überwachung des pH-Wertes in der Speiseröhre wurde mit einem Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK) durchgeführt. Nach der Kalibrierung wurde die pH-Sonde durch die Nase eingeführt, vorgeschoben und 5 cm oberhalb des oberen Randes des unteren Ösophagussphinkters, der durch die Manometrie identifiziert worden war, platziert. Der Patient wurde dann angewiesen, bei Beginn eines Hustens den Ereignismarker zu drücken, und es wurde ihm gezeigt, wie er die Zeit auf einer Tagebuchkarte notieren sollte. Der Ösophagus-pH-Wert wurde mindestens 20 Stunden lang aufgezeichnet, und am folgenden Tag wurden die Daten des Digitrappers auf einen IBM-kompatiblen Computer heruntergeladen. Die Analyse wurde mit dem Programm EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA) durchgeführt. Eine Refluxepisode begann, wenn der pH-Wert unter 4 fiel, und endete, wenn der pH-Wert über diesen Wert anstieg. Husten- und Refluxepisoden wurden als zeitlich zusammenhängend betrachtet, wenn die Ereignisse gleichzeitig oder innerhalb von fünf Minuten auftraten.8
Bewertung der Hustenschwere
Bei der ersten Konsultation wurde für jeden Patienten eine subjektive Bewertung der Hustensymptomschwere anhand einer visuellen Analogskala (VAS) erfasst. Es wurde eine 100 mm lange Bewertungsskala verwendet, an deren einem Ende die Aussage „überhaupt kein Problem“ und am anderen Ende „unerträglich“ stand. Die Patienten wurden dann angewiesen, eine vertikale Markierung auf der Skala zu setzen, die den Schweregrad ihres Hustens widerspiegelt. Der Abstand vom Ende der Skala „überhaupt kein Problem“ wurde in mm gemessen. Die VAS wurde nach der Behandlung wiederholt. Der Capsaicin-Hustenversuch wurde wie zuvor beschrieben durchgeführt.6 Die Probanden inhalierten einzelne Atemzüge mit verdoppelten Capsaicin-Konzentrationen im zufälligen Wechsel mit Atemzügen von Kochsalzlösung. Die Anzahl der Hustenanfälle innerhalb einer Minute nach der Inhalation wurde von einem Beobachter gezählt. Die niedrigste Capsaicin-Konzentration, die mindestens zwei Huster auslöste (C2), wurde aufgezeichnet, und der Versuch wurde abgebrochen, wenn die Versuchsperson fünfmal (C5) oder öfter hustete oder die höchste Capsaicin-Konzentration (500 μM) verabreicht worden war. Der Hustenreiz wurde nach der Behandlung wiederholt.
IDENTIFIZIERUNG DIAGNOSTISCHER UNTERGRUPPEN
Diagnosen wurden auf der Grundlage einer konsistenten Anamnese und/oder Untersuchung in Betracht gezogen, aber nur dann als zum Husten beitragend akzeptiert, wenn der Patient über eine zufriedenstellende Besserung oder ein vollständiges Abklingen nach einer Zeit der diagnosespezifischen Therapie berichtete. Eine zufriedenstellende Besserung wurde festgestellt, wenn der Patient berichtete, dass der Husten so weit abgeklungen war, dass er keine Beschwerden mehr verursachte.
COUGH VARIANT ASTHMA (CVA)
Eine Anamnese von Husten in der Nacht, während oder nach körperlicher Betätigung, in kalter Luft oder ausgelöst durch Aerosole oder Sprays deutete auf CVA hin. Eine CVA-Diagnose wurde nur dann gestellt, wenn bei den Patienten eine Hyperreagibilität der Atemwege nachgewiesen wurde (PC20 ⩽8 mg/ml Histamin)7 und sie über ein Verschwinden des Hustens oder eine zufriedenstellende Besserung nach einer spezifischen Behandlung berichteten, die wie folgt aussah: inhaliertes Beclometasondipropionat 1 mg zweimal täglich (über einen Volumatic-Spacer) zusammen mit inhaliertem Salbutamol, zwei Sprühstöße je nach Bedarf für mindestens acht Wochen. Bei der Nachuntersuchung erhielten die Patienten, die immer noch Symptome zeigten, eine zweiwöchige Behandlung mit oralen Steroiden (40 mg täglich für sieben Tage, dann 30 mg täglich für sieben Tage). Die inhalativen Steroide wurden dann bis zu einer erneuten Überprüfung wieder eingesetzt.
Post-Nasal-Drip-Syndrom (PNDS)
Die Diagnose eines Post-Nasal-Drip-Syndroms (PNDS) wurde in Erwägung gezogen, wenn die Patienten das Gefühl beschrieben, dass „etwas in ihren Hals tropft“ und/oder sie sich häufig räuspern mussten. Dies wurde weiter unterteilt in Rhinitis (Anamnese einer oder mehrerer Nasenverstopfung, Rhinorrhoe, Niesen und Juckreiz9), Sinusitis (Anamnese von eitrigem Nasenausfluss, Kopf- oder Gesichtsschmerzen) und Rhinosinusitis, wenn die Anamnese auf beide Erkrankungen hindeutete.
Eine positive HNO-Untersuchung (Grad ⩾1) deutete auf einen möglichen Beitrag von PNDS zum Husten hin. Eine koronale CT-Untersuchung der Nasennebenhöhlen, die eine Schleimhautverdickung, einen Flüssigkeitsstand in der Luft oder eine Trübung der Nasennebenhöhlen zeigte, deutete auf eine Sinusitis hin.10 Die Behandlung von PNDS erfolgte wie folgt: bei Rhinitis ein topisches Abschwellungsmittel (Xylometazolinhydrochlorid 0.1%) zwei Tropfen pro Nasenloch zweimal täglich für eine Woche plus intranasales Fluticasonpropionat 100 μg (zwei Sprühstöße) pro Nasenloch zweimal täglich für mindestens acht Wochen), und bei Sinusitis wurde orales Cefaclor 500 mg zweimal täglich für zwei Wochen plus intranasales Fluticasonpropionat 100 μg (zwei Sprühstöße) pro Nasenloch zweimal täglich für mindestens acht Wochen verabreicht. Patienten mit einer Anamnese, die auf eine Nasenallergie hindeutet und die atopisch waren, wurden mit oralem Terfenadin 120 mg in der Nacht behandelt.
GASTRO-OESOPHAGEALER REFLUX (GOR)
Husten, der mit Dyspepsie einhergeht und nach den Mahlzeiten, beim Bücken oder in Rückenlage auftritt, war ein Hinweis auf refluxbedingten Husten. Bei der 24-Stunden-Ösophagus-pH-Überwachung wurde festgestellt, dass die Patienten einen anormalen Reflux hatten, wenn sie den 95. Perzentilwert für die prozentuale Gesamtzeit mit einem pH-Wert <4 von >4,8 %, die prozentuale Zeit in aufrechter Position mit einem pH-Wert <4 von >6,2 % und die prozentuale Zeit in Rückenlage mit einem pH-Wert <4 von >1,2 % bei 20 normalen Freiwilligen überschritten.11 Die Behandlung bestand aus einer Ernährungsberatung (Gewichtsabnahme, fettarme/kalorienarme Lebensmittel, Vermeidung von nächtlichen Snacks), einer Haltungsberatung (Vermeidung von Bücken, Erhöhung des Kopfes im Bett) und der Einnahme von Omeprazol 20 mg in der Nacht über acht Wochen. Bei anhaltenden Symptomen wurde Omeprazol bis zur Überprüfung auf zweimal täglich 20 mg erhöht.
Mehrere Ursachen
Ein Patient wurde als Patient mit mehreren Ursachen für Husten identifiziert, wenn die Anamnese und/oder Untersuchung auf mehr als eine Ursache hindeutete und der Husten nur auf eine Kombinationstherapie ansprach.
IDIOPATHISCH
Patienten wurden als idiopathisch eingestuft, wenn der Husten trotz anhaltender Behandlung (mindestens vier Monate) gegen die vermutete(n) Ursache(n) anhielt, oder wenn sie eine unauffällige Anamnese und normale Untersuchungen hatten und der Husten spontan abklang oder trotz empirischer Behandlung von CVA, PNDS und GOR anhielt.
STATISTIK
Die Bestandteile des Diagnoseprotokolls wurden mit Hilfe von Wahrscheinlichkeitsstatistiken im Sinne eines positiven Vorhersagewertes beschrieben.12 Ein Testergebnis wurde auf der Grundlage des Ergebnisses einer bestimmten Behandlung als echt positiv oder falsch positiv eingestuft. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Krankheit vorhanden war, wenn der Test positiv war, wurde als positiver prädiktiver Wert definiert. Die log C2- und log C5-Werte wurden vor und nach der Behandlung mit dem Wilcoxon Signed Rank Test verglichen.