Bildgebung von Schilddrüsenknoten

Die weltweite Inzidenz von Schilddrüsenkrebs hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen,1 und erreichte 2012 eine geschätzte Inzidenz von 2,1 % aller Krebserkrankungen weltweit.2 In den USA, hat sich die Inzidenz zwischen 1975 und 2014 von 4,8 auf 15 von 100.000 Menschen verdreifacht3 und lag 2012 bei schätzungsweise 3,3 % aller Krebserkrankungen in den Vereinigten Staaten.2 Dieser Trend wurde vor allem durch einen überproportionalen Anstieg der Diagnose von kleinen papillären Schilddrüsenkrebsen ohne signifikante Veränderung der Sterblichkeit (0,5 pro 100.000 Menschen) vorangetrieben.3 Dies hat viele zu der Annahme veranlasst, dass die höhere Inzidenz auf die Entdeckung subklinischer Erkrankungen4-7 und möglicherweise auf Umweltfaktoren zurückzuführen ist.8

Die Diagnose einer subklinischen Erkrankung in dieser Situation wurde als Überdiagnose bezeichnet, definiert als die Entdeckung von indolentem Schilddrüsenkrebs bei asymptomatischen Patienten oder Patienten, die an anderen Ursachen sterben werden. Diese vermehrte Entdeckung von subklinischem Krebs kann aufgrund der psychischen, physischen und finanziellen Belastung, die mit diagnostischen Tests und Operationen verbunden ist, schädlich sein.8 Glücklicherweise hat sich die Inzidenz in den letzten Jahren auf einem Plateau eingependelt, was eher auf eine Stabilisierung als auf einen anhaltenden Aufwärtstrend hindeutet.9

In diesem klinischen Kontext steht der Radiologe vor einer schwierigen Herausforderung: Er muss klinisch bedeutsame Befunde verantwortungsvoll melden und gleichzeitig die Angst vor einer verpassten Krebsdiagnose ausgleichen. Wie kann der Radiologe gutartige und bösartige Schilddrüsenknoten anhand der sonographischen Befunde unterscheiden? Die Antwort auf diese Frage bestimmt die Empfehlungen für die Feinnadelaspiration (FNA), die Überwachung oder gar nichts. In ähnlicher Weise steht der Radiologe vor der Herausforderung des zufälligen Schilddrüsenknotens (ITN), der in der Computertomographie (CT), der Magnetresonanztomographie (MRT) oder in nuklearmedizinischen Untersuchungen wie der Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) entdeckt wird. Wann sollte der Radiologe eine spezielle Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse für eine ITN empfehlen? Mehrere multidisziplinäre Fachgesellschaften haben die verfügbare Evidenz ausgewertet und Leitlinien vorgeschlagen, um dem Radiologen bei der Beantwortung der oben genannten Fragen zu helfen.

Der Zweck dieser Übersichtsarbeit ist es, dem Allgemeinradiologen praktische Informationen über die Behandlung von Schilddrüsenknoten zu geben, die mit Ultraschall untersucht werden, und gleichzeitig die Leitlinien der Fachgesellschaften zu überprüfen. Diese Übersichtsarbeit bietet auch eine Anleitung für die Behandlung von ITNs, die mit anderen bildgebenden Verfahren (CT, MR, FDG-PET und US) entdeckt wurden, basierend auf dem Weißbuch des American College of Radiology (ACR) Incidental Thyroid Findings Committee.

Anatomie der Schilddrüse

Die normale Schilddrüse (Abbildung 1) befindet sich oberflächlich im infrahyoiden Hals und besteht aus einem rechten und einem linken Lappen, die in der Mitte ihres unteren Drittels durch den Isthmus verbunden sind, ein dünnes Band aus Schilddrüsenparenchym, das die Mittellinie vor der Luftröhre kreuzt. Die Schilddrüse ist zwischen dem Gurt und dem Musculus sternocleidomastoideus im vorderen Bereich und dem Musculus longus colli im hinteren Bereich eingebettet. Die Arteria carotis communis und die Vena jugularis interna befinden sich seitlich.10

Schilddrüsenbildgebung

Ultrasonographie

Die Ultraschalluntersuchung ist das bildgebende Verfahren der Wahl für die Beurteilung von Schilddrüsenknoten, da sie weithin verfügbar, kostengünstig und ohne ionisierende Strahlung ist. Darüber hinaus ist die Schilddrüse aufgrund ihrer oberflächlichen Lage im Hals gut zugänglich und kann mit Hochfrequenzsonographie untersucht werden, um eine genaue Charakterisierung zu ermöglichen. Und schließlich ist die Visualisierung mit Ultraschall besonders nützlich für die ultraschallgeführte FNA. In mehreren Studien wurde über eine geringere Rate an nicht-diagnostischen und falsch-negativen zytologischen Ergebnissen bei der US-geführten FNA im Vergleich zur palpationsgeführten FNA berichtet.11,12

Im Ultraschall ist die normale Schilddrüse eine gut umschriebene Struktur, die eine homogene Echotextur aufweist und im Vergleich zur angrenzenden Muskulatur hyperechoisch ist. Beim Erwachsenen misst jeder Lappen 4-6 cm in der Länge und bis zu 2 cm in der Breite und Dicke. Der Isthmus misst bis zu 3 mm in der Dicke.10

Bei der Beurteilung eines Schilddrüsenknotens sollten Lage und Größe (in drei Dimensionen) beschrieben werden. Bei Knoten <0,5 cm sollte nur der maximale Durchmesser angegeben werden.13 Die vollständige Beurteilung eines Schilddrüsenknotens sollte sonographische Merkmale wie Zusammensetzung, Echogenität, Ränder, Ausrichtung, Vorhandensein und Art von Verkalkungen, Vaskularität und extrathyreoidale Ausdehnung, falls vorhanden, umfassen. Das sonografische Gesamtmuster in Verbindung mit der Größe gibt Aufschluss über das Malignitätsrisiko und dient dem Radiologen als Grundlage für eine Empfehlung zur Behandlung.14,15 Bei mehreren Knoten sollte jeder einzelne Knoten beschrieben werden, und die Entscheidung über die Behandlung sollte auf der Grundlage des Verdachts auf einen einzelnen Knoten getroffen werden, was manchmal mehrere FNAs erfordert.16

Zu den Merkmalen, die mit Gutartigkeit assoziiert sind, gehören zystische oder schwammartige Knoten sowie mehrere Knoten (ohne verdächtige Merkmale) in einer vergrößerten Schilddrüse. Zu den Merkmalen, die mit Bösartigkeit assoziiert werden, gehören Hypoechogenität, solide Zusammensetzung, unregelmäßige Ränder, Ausrichtung größer als breit und Mikroverkalkungen17 , wobei die drei letztgenannten Merkmale die höchste Spezifität aufweisen.16 Die Merkmale, die in den radiologischen Bericht aufgenommen werden sollten, werden im Folgenden ausführlicher beschrieben und in Tabelle 1 zusammengefasst.

Mehrere Gesellschaften haben Konsenserklärungen erstellt, um den Radiologen und Kliniker bei der Behandlung von Schilddrüsenknoten auf der Grundlage sonographischer Merkmale zu unterstützen, was bedeutet, dass es keine allgemein anerkannten Leitlinien gibt. Dazu gehören die Society of Radiologists in Ultrasound (Gesellschaft der Radiologen für Ultraschall),18 die American Thyroid Association (ATA),16 die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),19 das National Comprehensive Cancer Network (Nationales Krebsnetzwerk),20 die ACR,21 und die Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR).13 Mehrere Studien haben die Gültigkeit dieser Leitlinien verglichen und unterstützt.22-25 Tabelle 2 fasst die Behandlungsrichtlinien für diese Gruppen zusammen.13,16,18-21

Merkmale der Läsion im Ultraschall

Die Zusammensetzung basiert auf dem Verhältnis von zystischen zu soliden Komponenten (Abbildung 2). Zystische Läsionen haben keine soliden Komponenten, überwiegend solide Läsionen haben ≤50 % zystische Komponenten, überwiegend zystische Läsionen haben <50 % solide Komponenten, und solide Läsionen haben keine zystischen Komponenten. Spongiforme Knoten weisen multiple Mikrozysten in >50 % des Knotens auf und kommen bei gutartigen Kolloidzysten vor (Abbildung 3).26

Die Echogenität des Knotens (hypoechoisch, isoechoisch, hyperechoisch) wird im Verhältnis zum Schilddrüsenparenchym beschrieben, wobei Hypoechogenität mit Malignität assoziiert ist (Abbildung 4).16 Deutlich hypoechoische Knoten sind weniger echogen als die benachbarte Bandmuskulatur und haben nachweislich ein höheres Malignitätsrisiko (Abbildung 4D).13

Knotenränder können glatt, unregelmäßig (mikrolobuliert, infiltriert/spikuliert) und schlecht definiert sein (Abbildung 5). Knötchen mit glatten oder unregelmäßigen Rändern haben eine gut abgegrenzte Grenze zwischen Knötchen und unbeteiligtem Parenchym. Unscharfe Knötchen haben keinen klaren Rand und sind unspezifisch. Unregelmäßige Ränder (z. B. mikrolobulierte, infiltrative/spikulierte) werden mit Malignität in Verbindung gebracht.13,16,21

Die Ausrichtung wird definiert als parallel (anteroposteriorer Durchmesser ist kleiner oder gleich dem Quer- oder Längsdurchmesser) und nicht parallel/höher-als-breit (anteroposteriorer Durchmesser ist größer als der Quer- oder Längsdurchmesser) (Abbildung 6). Eine Ausrichtung größer-als-breit ist weniger empfindlich für Malignität, obwohl sie hochspezifisch ist.13,16,26,27

Mikroverkalkungen sind echogene Herde, die kleiner als 1 mm sind und keine akustische Abschattung aufweisen (Abbildung 7). Sie sind hochspezifisch für papilläre Schilddrüsenkarzinome, insbesondere wenn sie mit soliden, hypoechoischen Knoten assoziiert sind.13,21,28 Makroverkalkungen (größer als 1 mm) sind im Allgemeinen weniger besorgniserregend, obwohl diskontinuierliche Randverkalkungen mit einer hervorstehenden Weichteilkomponente auf Malignität hindeuten.13,16 Zu beachten ist, dass echogene Herde mit Kometenschweif-Artefakt gutartige Kolloidkristalle darstellen (Abbildung 3) und leicht mit Mikroverkalkungen verwechselt werden können.16,21

Das Vorhandensein von Gefäßen (intranodulär oder peripher) kann auf Malignität hindeuten, aber die Daten bezüglich ihrer Zuverlässigkeit sind uneinheitlich.13,16

Intervallwachstum

Intervallwachstum ist definiert als eine minimale Zunahme des Gesamtvolumens von 50 %, die mit einer 20 %igen Zunahme des Durchmessers korreliert (minimale Zunahme von 2 mm in mindestens zwei Dimensionen).29 Obwohl ein schnelles Wachstum eines Knotens bei hochgradig malignen Erkrankungen wie anaplastischen Karzinomen und Lymphomen beobachtet werden kann, sind diese selten und zeigen typischerweise aggressive sonographische Merkmale. Mehrere Studien haben gezeigt, dass das Intervallwachstum kein zuverlässiger Indikator für Malignität ist, da sowohl gutartige als auch bösartige Läsionen langsam wachsen oder stabil bleiben können.30-33 Daher empfiehlt die ATA, die Entscheidung für eine erste FNA oder eine erneute FNA nach unbestimmter oder gutartiger Zytologie auf sonografischen Merkmalen und nicht auf der Größenzunahme zu basieren.16

Extrathyreoidale Bildgebung

Viele Gesellschaften empfehlen eine Untersuchung der zervikalen Lymphknoten bei allen Patienten, die sich einem Schilddrüsenultraschall mit bekannten oder vermuteten Schilddrüsenknoten unterziehen.16,21 Papilläre Schilddrüsenkarzinome, die 80 % aller Schilddrüsenmalignome ausmachen, breiten sich über das Lymphsystem aus, ebenso wie medulläre Schilddrüsenkarzinome.34 Zu den Knoten, die untersucht werden sollten, gehören die Lymphknoten der Halskette sowohl in den seitlichen (Ebenen II, III, IV, V) als auch in den zentralen (Ebene VI) Kompartimenten. Ähnlich wie bei den Schilddrüsenknoten sind die sonographischen Merkmale und die Morphologie für die Bestimmung des Malignitätsrisikos am wichtigsten. Zu den verdächtigen sonographischen Merkmalen gehören runde Form, Verlust des fettigen Hilums, Verkalkungen, zystische Veränderungen, erhöhte Echogenität und erhöhte Vaskularität.19,34 Diese sonographischen Merkmale sind für das Management wichtiger als die Größe, die unspezifisch ist. Der Verdacht des Radiologen kann jedoch durch Knoten >1 cm in der kurzen Achse oder >1,5 cm für jugulodigastrische Knoten (Level II) geweckt werden.34

Ultraschall-Elastographie

Die Ultraschall-Elastographie differenziert Schilddrüsenknoten auf der Grundlage der Elastizität und wird in zwei Formen angeboten, der Dehnungs- und der Scherwellen-Elastographie.35,36 Viele Studien unterstützen den Einsatz der Elastographie;37-43 allerdings gibt es Einschränkungen16 und sie ist nicht überall verfügbar. AACE, ATA und KSThR empfehlen die Elastographie als ergänzende Untersuchung, aber nicht als Ersatz für den Graustufen-Ultraschall.13,16,19

CT und MRT von Schilddrüsenknoten

Die Querschnittsbildgebung stellt die Schilddrüse und ihre Beziehung zu den angrenzenden Strukturen gut dar. Im CT ohne Kontrastmittel ist die normale Schilddrüse aufgrund ihres hohen Jodgehalts im Vergleich zu den Weichteilen am Hals homogen überstrahlt. Nach Kontrastmittelverabreichung wird die Schilddrüse aufgrund ihrer guten Durchblutung homogen und stark angehoben. In der MRT ist die Schilddrüse auf Bildern ohne Kontrastmittel T1-hyperintens und T2 iso- bis hypointens, während sie sich auf Bildern nach Gadolinium-Gabe homogen vergrößert (Abbildung 8).

Zu beachten ist, dass jodhaltiges Kontrastmittel die Aufnahme von jodhaltigen Radionukliden wie I-123 oder I-131 stören kann. Daher sollte der Zeitpunkt der kontrastverstärkten CT berücksichtigt werden, wenn eine diagnostische Bildgebung oder eine Radionuklidablation geplant ist. Da Jod jedoch innerhalb von 4-8 Wochen aus dem Körper ausgeschieden wird, können nuklearmedizinische Bildgebung und Therapie auch nach diesem Zeitraum sicher und erfolgreich durchgeführt werden. Wenn weitere Bedenken hinsichtlich einer unvollständigen Ausscheidung bestehen, kann eine Urinjodprobe entnommen werden.44-46 Im Gegensatz zum CT-Kontrastmittel beeinträchtigt das MRT-Kontrastmittel (Gadolinium) die Jodaufnahme nicht.47

Computertomographie und MRT sind nicht die Studien der Wahl für die Beurteilung von Schilddrüsenknoten, da sie eine schlechte räumliche Auflösung haben und Merkmale wie unregelmäßige Ränder und Mikroverkalkungen nicht erkennen können. Der Radiologe muss jedoch mit der Befundung von Schilddrüsenknoten vertraut sein, die in der Querschnittsbildgebung identifiziert wurden, da häufig Untersuchungen durchgeführt werden, die den Hals und das obere Mediastinum einschließen (z. B. CT des Halses und der Brust) und die Häufigkeit von ITNs bei diesen Untersuchungen (bis zu 25 % bei CT der Brust48 und 16-18 % bei CT oder MRT des Halses49,50). Abgesehen von einer Ausdehnung außerhalb der Schilddrüse oder einer Lymphadenopathie gibt es keine zuverlässigen Merkmale, die es dem Radiologen ermöglichen, zwischen gutartigen und bösartigen Schilddrüsenknoten zu unterscheiden.51 Die Größe allein ist ebenfalls ein unzuverlässiges Merkmal, kann aber in Verbindung mit dem Alter des Patienten als Richtschnur für die weitere Untersuchung dienen.51

Es überrascht nicht, dass die Berichterstattung über ITNs sehr unterschiedlich sein kann.52-54 Glücklicherweise bietet das dreistufige System, das von Hoang et al. 2012 vorgeschlagen wurde,55 durch andere Literatur49,56 unterstützt und im Weißbuch des ACR Incidental Thyroid Findings Committee51 formalisiert wurde, dem Radiologen einen systematischen Ansatz für den Umgang mit ITNs, die in CT, MRT und nuklearer Bildgebung, einschließlich FDG-PET, festgestellt wurden. Eine weitere Untersuchung mit Schilddrüsenultraschall wird für die folgenden drei Kategorien von ITN empfohlen:51,55

1. Knoten mit Hochrisikomerkmalen wie Lymphadenopathie, lokaler Invasion oder FDG-Avidität
2. Knoten ≥1 cm bei Patienten <35 Jahren und
3. Knoten ≥1.5 cm bei Patienten >35 Jahren

Die Ultraschalluntersuchung des Halses zur Beurteilung der Halsschlagadern, der Speicheldrüsen, der Halslymphknoten und anderer Halsgeschwülste kann auch ITNs erkennen. Die sonographischen Merkmale der ITN sollten ähnlich beschrieben werden wie die Befunde bei einer speziellen Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse. Wenn die Beurteilung der Schilddrüse unzureichend ist, sollte ein vollständiger Schilddrüsen-Ultraschall zur vollständigen Charakterisierung empfohlen werden.51

Zusätzliche Erwägungen bei der Befundung sind das Vorhandensein von Komorbiditäten und eine begrenzte Lebenserwartung, die das Behandlungsrisiko erhöhen oder die Morbidität und Mortalität des Patienten stärker als ein potenzieller Schilddrüsenkrebs steigern würden. Das ACR empfiehlt, dass diese Patienten nicht weiter untersucht werden.51

Nuklearmedizinische Bildgebung

Die normale Schilddrüse zeigt eine homogene Radiotracer-Aufnahme. Die Schilddrüsenszintigraphie spielt eine Rolle bei der Beurteilung eines Schilddrüsenknotens bei einem Patienten, der niedrige Serumspiegel an schilddrüsenstimulierendem Hormon aufweist. Die Schilddrüsenszintigraphie mit I-123 kann einen „heißen“ oder überfunktionellen Knoten mit einer höheren Radiotracer-Aufnahme als die der umgebenden Schilddrüse identifizieren. „Heiße“ Knoten sind selten bösartig und rechtfertigen keine zytologische Untersuchung. Ein „warmer“ oder iso-funktioneller Knoten mit einer Radiotracer-Aufnahme, die derjenigen der umgebenden Schilddrüse entspricht, oder ein „kalter“ oder hypofunktioneller Knoten mit einer Radiotracer-Aufnahme, die geringer ist als die der umgebenden Schilddrüse, erfordern weitere Untersuchungen.57

Jod-131 ist als therapeutisches Mittel und als bildgebendes Radionuklid nützlich. Für die Diagnose ist I-131 nützlich für Ganzkörperscans zur Beurteilung von Metastasen und für die Nachsorge nach einer Radiojodablation. Nach einer Thyreoidektomie wegen einer bösartigen Erkrankung dienen hohe Dosen drei Zwecken: Abtragung von Schilddrüsenrestgewebe, Nachweis von Lymphknoten oder Fernmetastasen mit hoher Empfindlichkeit und Abtragung von Tumorherden mit Aufnahme.34

Die Positronen-Emissions-Tomographie mit FDG wird häufig in onkologischen und nicht-onkologischen Bereichen durchgeführt. Die normale Schilddrüse hat eine diffuse, homogene FDG-Aufnahme auf niedrigem Niveau, ähnlich wie die angrenzende Muskulatur. Ein zufälliger fokaler Schilddrüsen-Uptake tritt in 1-2 % der Fälle auf58-60, wobei eine Malignitätsrate von 11-14 % berichtet wird.61,62 Aufgrund dieses erhöhten Risikos empfehlen ACR und AACE eine spezielle Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und eine FNA unabhängig von sonografischen Merkmalen19,51 , während die ATA eine sonografische und klinische Bewertung aller FDG-aviden Schilddrüsenknoten und eine FNA von Knoten >1 cm empfiehlt.16 Es gibt keine Standardschwelle für den Uptake-Wert, die definitiv zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen unterscheidet.59

Wie bereits erwähnt, ist eine geringe FDG-Aktivität normal. Eine erhöhte diffuse Aufnahme des Radiotracers tritt jedoch bei 2 % der Patienten auf.58 Sie spiegelt typischerweise gutartige entzündliche Erkrankungen wie die Hashimoto-Krankheit oder andere Schilddrüsenentzündungen wider. Obwohl Schilddrüsenknoten in diesen Fällen selten zu sehen sind, empfiehlt die ATA, dass eine diffuse Aufnahme Anlass zur sonographischen Charakterisierung sein sollte.16

Schlussfolgerung

Die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs ist von 1975 bis 2014 gestiegen, ohne dass sich die Sterblichkeitsrate signifikant verändert hat, was höchstwahrscheinlich auf die frühere Erkennung von indolenten papillären Schilddrüsenkrebsen zurückzuführen ist. Da der Radiologe häufig der erste Kliniker ist, der ITNs in der Schnittbildgebung identifiziert und für die weitere Charakterisierung von Knoten in der Ultraschalluntersuchung verantwortlich ist, ist es unerlässlich, dass der Radiologe die aktuellen Daten und Empfehlungen in Bezug auf die Bildgebung von Schilddrüsenknoten kennt. Wie in dieser Übersichtsarbeit beschrieben, lauten unsere Empfehlungen wie folgt:

Ultrasonographie ist das bildgebende Verfahren der Wahl bei der Charakterisierung von Schilddrüsenknoten, da es kostengünstig ist, weit verbreitet zur Verfügung steht, keine ionisierende Strahlung enthält, die Merkmale des Knotens genau abbilden kann und für die ultraschallgeführte FNA einfach anzuwenden ist.

Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse sollte eine vollständige Untersuchung der zervikalen Lymphknoten umfassen.

Schilddrüsenknoten werden durch ihre Lage, Größe, Zusammensetzung, Echogenität, Ränder, Ausrichtung, Verkalkungen und Vaskularität charakterisiert. Zu den gutartigen Merkmalen gehören eine überwiegend zystische Beschaffenheit und eine vergrößerte Schilddrüse mit mehreren Knötchen. Unregelmäßige Ränder, eine Ausrichtung, die größer als breit ist, und Mikroverkalkungen werden mit Malignität in Verbindung gebracht. Das Gesamtmuster der sonographischen Merkmale bestimmt jedoch das Risiko einer Bösartigkeit.

Die Risikostratifizierung leitet anschließend die Empfehlung des Radiologen für eine Überwachung oder FNA. Die Zusammenarbeit mit den lokalen Überweisern in Ihrer Gemeinde kann hilfreich sein, um die Behandlungsempfehlungen zu standardisieren.

Wir empfehlen den dreistufigen Ansatz zur Behandlung von ITNs, wie er im Weißbuch des ACR Incidental Thyroid Findings Committee (Tabelle 3) beschrieben ist.51

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