Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Wir stellen einen seltenen Fall einer isolierten submandibulären Lymphknoten-Sarkoidose mit nosystemischer Beteiligung vor. Die Differentialdiagnose von zervikalen Schwellungen wird diskutiert. Dieser Fall verdeutlicht die diagnostischen Schwierigkeiten bei isolierten Kopf-Hals-Manifestationen der Sarkoidose. In solchen Fällen wird eine langfristige Nachbeobachtung empfohlen, da diese Manifestationen als Vorläufer einer systemischen Sarkoidose dienen können.

Schlüsselwörter: Sarkoidose; Submandibuläre Schwellung; Lymphknoten; Halsschwellung

Klinische Präsentation

Ein 53-jähriger Patient klagte über eine seit 6 Monaten bestehende Schwellung im linken Halsbereich. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine feste, nicht geschmeidige Masse von maximal 3,5 cm Durchmesser, die sich unterhalb des linken Unterkieferkörpers und -winkels befand (Abbildung 1). Die Masse war seitlich und vertikal beweglich. Die darüber liegende Haut war normal und wies keine Anzeichen einer Entzündung auf. 2 Jahre lang nahm die Schwellung allmählich zu, bis sie ihr aktuelles Ausmaß erreichte. Die linke submandibuläre Speicheldrüse war normal und der Speichelfluss aus dem Ductus Wharton war ungehindert. Die HNO-Untersuchung war unauffällig und die fiberoptische Kehlkopfspiegelung zeigte eine normale Stimmbandbewegung. Der Patient hatte keine Parästhesien, Nasenprobleme, Otalgien, Dysphagie oder Orodynophagie. Es gab keine Hinweise auf Fieber oder andere Anzeichen oder Symptome einer aktiven Infektion.

Die neurologische Untersuchung ergab keine Hinweise auf Hirnnervendefizite.Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs, das Elektrokardiogramm und die Lungen- und Schilddrüsenfunktionstests waren alle innerhalb der normalen Grenzen. Die Anamnese war unauffällig. Er klagte über Müdigkeit, 3 kg Gewichtsverlust und nächtliche Schweißausbrüche. Anamnestisch gab es keinen anhaltenden Husten, keine Atembeschwerden, kein Fieber und keine Gelenkschmerzen. Die Laborbefunde ergaben Folgendes: Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit (ESR): 50 mm/h, C-reaktives Protein: 14 mg/l, Hämoglobin: 9,1 g/dl, normale Anzahl roter und weißer Blutkörperchen sowie Blutplättchen. Andere biochemische Routineuntersuchungen wie Blutzuckerwerte, Nieren- und Lebertests, Vitamin-B12- und Folsäure-Blutspiegel sowie Blut- und Urinproteinelektrophorese waren normal. Blutkulturen, Urinanalyse sowie bakterielle (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), virale (Cytomegalovirus, humanes Papillomavirus, Epstein-Barr-Virus, humanes Immundefizienzvirus), Pilz- (Candida) und Toxoplasma gondii-Serologien waren negativ. Das Autoantikörper-Screening ergab ebenfalls negative Ergebnisse für: Rheumafaktoren, anti-nukleare und anti-neutrophile Zytoplasma-Antikörper, Anti-Endomysium- und Anti-Transglutaminase-AntikörperDie Protein-Immun-Elektrophorese war normal. Der Mantoux-Test war negativ.

Eine Ultraschalluntersuchung der Submandibularregion wurde angeordnet, die eine normale Submandibular-Drüse und einen vergrößerten Submandibular-Lymphknoten von 3,55 x 1,62 cm zeigte. (Abbildung 2) Eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung zeigte eine gut abgegrenzte, homogene Masse im linken Submandibularbereich ohne Gefäßauffüllung. (Abbildung 3) Die FNAC der Masse erwies sich als ergebnislos.

Differenzialdiagnose

Seitliche Halsmassen können auf mehrere Läsionen unterschiedlichen Ursprungs zurückzuführen sein. Die Differentialdiagnose sollte neoplastische (gutartige und bösartige), vaskuläre, infektiöse und entwicklungsbedingte Prozesse umfassen. Entzündliche Läsionen sind submandibuläre Lymphadenitis, tuberkulöse Lymphadenitis, infektiöse Mononukleose und Abszesse. In seltenen Fällen können geschwollene Lymphknoten durch Reaktionen auf bestimmte Medikamente, Glykogenspeicherkrankheiten, die Kawasaki-Krankheit, Sarkoidose und bestimmte Formen der Arthritis verursacht werden. Die tuberkulöse Lymphadenitis tritt auf dem indischen Subkontinent immer häufiger auf und ist mit Symptomen wie Husten, ungewolltem Gewichtsverlust, Müdigkeit, Fieber, Nachtschweiß, Schüttelfrost und Appetitlosigkeit verbunden. Die infektiöse Mononukleose oder „Kusskrankheit“ ist eine ansteckende, weit verbreitete Viruserkrankung, die durch das Epstein-Barr-Virus (EBV), eine Art Herpesvirus, verursacht wird, gegen das über 90 % der Erwachsenen bis zum Alter von 40 Jahren wahrscheinlich eine Immunität erworben haben. Zu den Symptomen gehören Halsschmerzen, Fieber und Müdigkeit, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen.

Die Lymphadenopathie betrifft in der Regel die hintere zervikale Lymphknotengruppe, und im peripheren Blut werden atypische Lymphozyten beobachtet. Bei Abszessen handelt es sich um fluktuierende, schmerzempfindliche Massen mit entsprechender klinischer Anamnese, die in der nicht kontrastverstärkten CT eine geringe Dichte in der Mitte und unscharfe Ränder aufweisen. Bei diesem Patienten können das Fehlen einer identifizierbaren Ursache, das Fehlen von Symptomen und die Normalität des weißen Blutbildes einen entzündlichen oder infektiösen Ursprung ausschließen. Bei den vaskulären Läsionen in der seitlichen Halsregion handelt es sich hauptsächlich um Karotisaneurysmen, angeborene oder erworbene arteriovenöse Fisteln und vaskuläre Missbildungen wie Hämangiome.Submandibuläre Aneurysmen entspringen der Arteria carotis interna und sind seltene pulsierende Massen bei älteren Erwachsenen. Eine erworbene arteriovenöse Fistel, z. B. ein Karotis-Jugularis-Shunt, kann durch ein penetrierendes Gefäßtrauma entstehen und erzeugt ein Bruit und einen atypischen Thrill. Gefäßfehlbildungen wie Hämangiome können manchmal schon bei der Geburt vorhanden sein und werden erst im späten Säuglings- oder Kindesalter klinisch sichtbar. Hämangiome sind an ihrer roten oder bläulichen Farbe zu erkennen. In diesem Fall können vaskuläre Läsionen bereits vor der Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen werden, da die Masse nicht pulsiert und kein Bruit zeigt. Zu den neoplastischen Prozessen in dieser Region gehören zervikale Metastasen, vergrößerte Lymphknoten bei allen Formen von Leukämien und Lymphomen, Speicheldrüsentumore, Hals-Paragangliome, Nervenscheidentumore wie Schwannome und Neurilemmome sowie seltene Entitäten wie das extrakranielle Meningeom, Hämangioperizytom, Lymph- und Gefäßsarkome.Zervikalmetastasen finden sich am häufigsten bei Erwachsenen mit Primärtumoren in der Schilddrüse, im Kehlkopf-Oropharynxbereich und in der Brust. Wird ein metastasierendes Karzinom diagnostiziert, muss nach dem Primärherd gesucht werden. Wird kein Primärherd gefunden, kann eine Halsdissektion dennoch eine wirksame Behandlung sein.

Halslymphknotenvergrößerungen finden sich am häufigsten beim Hodgkin-Lymphom und bei lokalisierten Leukämien. In diesen Fällen können nicht-schmerzhafte und feste Knoten schnell wachsen und es liegt eine generalisierte Erkrankung vor. Leukämiepatienten leiden unter häufigen Infektionen, Fieber und Schüttelfrost, Blutarmut, leichten Blutungen oder Blutergüssen, geschwollenem und blutendem Zahnfleisch, Schwäche und Müdigkeit, Gewichtsverlust, nächtlichen Schweißausbrüchen, Knochen- oder Gelenkschmerzen. Patienten mit Hodgkin-Lymphom zeigen Fieber, Nachtschweiß, juckende Haut und unerklärlichen Gewichtsverlust. Speicheldrüsentumore wie pleomorphe Adenome und mukoepidermoidale Karzinome sind aufgrund des indolenten klinischen Verlaufs und der Tatsache, dass die Masse keine Kontinuität mit der Unterkieferspeicheldrüse aufweist, unwahrscheinlich. Nervenscheidentumore wie das Eschwannom oder das Neurilemmom treten in der Regel bei Frauen zwischen 30 und 60 Jahren auf, Männer können jedoch in jeder Altersgruppe betroffen sein.

Die parapharyngealen Neurilemmome entstehen aus den letzten vier Hirnnerven und der zervikalen sympathischen Kette. Sie treten im Allgemeinen als einzelne, sitzende oder feste, gummiartige, umschriebene Knötchen im seitlichen Nacken auf. Schmerzen oder Parästhesien können auftreten, wenn die Knoten auf den Ursprungsnerv oder benachbarte Nerven drücken. In diesen Fällen können Gesichtslähmung, Schwindel, Hörverlust, Husten, Atemnot und eine Beeinträchtigung der Zunge beobachtet werden. Nervenscheidentumore zeigen sich im Kontrastmittel-CT als vaskuläre Anreicherung, die im Allgemeinen weniger intensiv ist als die Anreicherung von Glomustumoren. Das Lymphosarkom ist ein schnell wachsender Tumor mit multipler Drüsenvergrößerung und tödlichem Verlauf, der bei Erwachsenen nicht häufig auftritt. Das Leiomyosarkom, das von der Tunica media der Blutgefäße oder pluripotenten mesenchymalen Zellen ausgeht, ist ein klinisch aggressiver Tumor mit einer schlechten Prognose. 15 % der in der Mundhöhle auftretenden ähnlichen Tumoren befallen regionale Lymphknoten, während Fernmetastasen häufiger vorkommen. Das langsame Wachstum der Masse, das Fehlen einer Fixierung und einer Hirnnervenbeteiligung, das Fehlen einer intrakraniellen Ausdehnung im CT-Scan und das Fehlen einer Lymphadenopathie schließen zusammen mit einer normalen oropharyngealen Untersuchung, einer Glasfaser-Laryngoskopie und einer normalen peripheren Blutuntersuchung die Möglichkeit einer bösartigen Läsion aus.

Zu den entwicklungsbedingten Ursachen gehören Branchialspalt-(Lymphoepithel-)Zysten, Zysten des Ductus thyreoglossus, Tauchranula, kavernöse Lymphangiome, intramuskuläre Hämangiome und Zystichygrome. Diese zystischen Läsionen sind typischerweise fluktuierend, frei beweglich, weich und leicht komprimierbar. Die klinischen Untersuchungsergebnisse und die Tatsache, dass es sich um einen älteren Mann handelt, schließen eine solche Möglichkeit im vorliegenden Fall aus.

Diagnose

Die Entfernung der Masse wurde in Vollnarkose durchgeführt.(Abbildungen 4 & 5) Sie war nicht an der submandibulären Drüse angeheftet.Die histologische Untersuchung des Präparats zeigte zahlreiche nicht kaseinierende epithelioide Granulome, die aus Histiozyten und Langhans- oder fremdkörperartigen mehrkernigen Riesenzellen bestanden. (Abbildung 6) Die Kulturen der Biopsieproben waren negativ auf Mykobakterienarten und Pilze; die Polymerase-Kettenreaktion auf Mycobacteriumtuberculosis-Komplex war ebenfalls negativ. Der Tuberkulin-Hauttest war negativ; weitere mikrobiologische Untersuchungen (Ziehl-Neelsen-Färbung und Kulturen) in Sputum und Urin waren ebenfalls negativ für säurefeste Bazillen. Die CT-Untersuchungen des Brustkorbs und des Abdomens waren normal. Die Urinausscheidung und die Urinanalyse waren normal. Das Angiotensin-Converting-Enzym im Serum war erhöht: 77 IU/l (18-55 U/L), das Serumcalcium 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) und 24-Stunden-Urinkalzium600 mg (

Behandlung

Nach Rücksprache mit dem Arzt wurde ihm wegen der Hyperkalzämie und Hyperkalziurie 20 mg Prednisolon pro Tag für 3 Monate verschrieben. Ihm wurde geraten, Tageslicht zu meiden, die Kalziumzufuhr zu verringern und sich ausreichend zu hydrieren. Nach 3 Monaten wurden eine erneute Multisystemuntersuchung und eine CT-Untersuchung des Thorax und des Abdomens durchgeführt. Es gab keine Anzeichen für das Vorhandensein der Krankheit. Die Kalziumwerte im Serum waren wieder normal, und es lag keine Hyperkalziurie vor. Die Kortikosteroiddosis wurde daraufhin über einen Monat hinweg reduziert und schließlich abgesetzt. 2 Jahre nach Beendigung der Steroidtherapie ist er weiterhin krankheitsfrei. Ihm wurde eine regelmäßige Nachuntersuchung alle 3 Monate empfohlen.

Diskussion

Sarkoidose ist eine seltene chronische granulomatöse Erkrankung unbekannter Ätiologie, die vor allem Personen zwischen 30 und 50 Jahren betrifft. Sie ist in der Regel durch das Vorhandensein von nicht-verkäsendem, granulomatösem, epithelioidem Gewebe an den betroffenen Stellen mit Beteiligung von lymphatischem Gewebe gekennzeichnet. Eine Sarkoidose, die sich auf Lymphknoten, Speicheldrüsen und anderes Gewebe im Kopf- und Halsbereich beschränkt, ist selten (30 %) und deutet in der Regel auf einen generalisierten systemischen Prozess hin. Im Rahmen der Differentialdiagnose von isolierten Massen im Kopf- und Halsbereich ist die Sarkoidose sehr selten. Die Sarkoidose ist eine systematische Erkrankung, die in der Regel auch pulmonale Befunde umfasst. Außerhalb der Lunge sind Haut, Leber, Augen, Lymphknoten, Milz, zentrales Nervensystem, Muskeln und Knochen häufig betroffen.

Die häufigste Kopf-Hals-Manifestation der Sarkoidose ist die zervikale Lymphadenopathie. Die Diagnose einer Sarkoidose wird gestellt, wenn die klinischen Merkmale durch den histopathologischen Nachweis typischer, nicht käsender epitheloider Granulome und andere Laboruntersuchungen unterstützt werden. Kortikosteroide wirken hauptsächlich durch die Unterdrückung von Entzündungsgenen, darunter Interferon-gamma (IFN-γ) und Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-alpha, die wichtige Zytokine bei der Entstehung von Sarkoidgranulomen sind. Eine Reihe weiterer Entzündungszytokine, die an der Bildung und Aufrechterhaltung von Granulomen beteiligt sind, reagieren auf die entzündungshemmenden Eigenschaften von Kortikosteroiden. Im Allgemeinen sollte eine asymptomatische Sarkoidose nicht behandelt werden. Es gibt jedoch einige Ausnahmen von dem Grundsatz, dass eine asymptomatische Sarkoidose nicht behandelt werden sollte. Die pathologische Läsion der Sarkoidose ist das Granulom, das Antigen-präsentierende Zellen (APCs) wie Makrophagen enthält.

Diese APCs enthalten das Enzym 1-Alpha-Hydroxylase, das 25-Hydroxy-Vitamin D zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin D hydroxyliert, der aktiven Form des Vitamins, die zu Hyperkalziurie, Hyperkalzämie, Nephrolithiasis und Niereninsuffizienz führen kann.Eine milde Hyperkalzämie, die keine Symptome verursacht, sollte behandelt werden, obwohl der Serumkalziumspiegel bei ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Vermeidung einer kalziumreichen Ernährung häufig wieder in den Normalbereich zurückkehrt.Einige Autoren empfehlen eine chirurgische Exzision zur Behandlung von Läsionen des oralen Weichgewebes, der Halslymphknoten oder des Kiefers. Im vorliegenden Fall diente die Exzisionsbiopsie auch als endgültige chirurgische Behandlung der Läsion. Ein sarkoidales Granulom in den Lymphknoten kann ein Vorläufer der systemischen Sarkoidose sein, auch wenn keine pulmonale oder andere systemische Beteiligung vorliegt; in solchen Fällen wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen.

Schlussfolgerung

Orale Läsionen können das erste oder einzige Anzeichen einer Sarkoidose bei ansonsten gesunden Patienten sein. Eine orale Beteiligung der Krankheit ist sehr selten. Die Prognose der Sarkoidose hängt von der Art des Ausbruchs, dem anfänglichen klinischen Verlauf, den Wirtsmerkmalen und dem Ausmaß der Erkrankung ab. Bei Patienten mit oralen Läsionen als erste und einzige Manifestation der Krankheit ist es wichtig, eine regelmäßige Nachuntersuchung durchzuführen, um den Krankheitsverlauf zu bewerten.

Erklärung

Ethische Freigabe: IRB-Genehmigung erhalten

Finanzierungsquelle: Selbst finanziert.

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