FORSCHUNGSAKTUALISIERUNG
Mischzustände sind weitaus häufiger als bisher angenommen, je nach Definition und Umfeld zwischen 20 und 70 % der Patienten mit Depressionen.1 Wirklich?
Die Mehrheit der Patienten mit Depressionen könnte Mischzustände aufweisen? Das wäre klinisch sehr wichtig, wenn es stimmt: Gemischte Zustände werden mit einem erhöhten Suizidrisiko in Verbindung gebracht.2
Antidepressiva werden mit der Entwicklung gemischter Zustände in Verbindung gebracht.3 Daraus ergibt sich eine ironische Konsequenz: Theoretisch besteht also eine Möglichkeit, suizidale Depressionen zu behandeln, darin, das Antidepressivum des Patienten abzusetzen. Eine Fallserie mit 12 Patienten unterstützt diese Idee.4
Aber dieser Behandlungsplan ist für die Patienten ziemlich kontraintuitiv: „Ich bin schwer depressiv, und Ihr Plan ist es, mein Antidepressivum abzusetzen?“ Ein solcher Plan macht keinen Sinn, wenn sie nicht verstehen, was Mischzustände sind und dass Antidepressiva sie auslösen können.
Verzeihen Sie also meine Pedanterie, wenn ich Ihnen eine kurze Erklärung gebe, die für mich gut funktioniert hat und hoffentlich auch Ihnen helfen kann. Denken Sie daran, dass es wichtig ist, dass die Patienten verstehen, warum sie mit weniger Medikamenten besser zurechtkommen als mit mehr.
Zunächst sollten Sie versuchen, das verständliche Missverständnis auszuräumen, das der Name „bipolar“ impliziert. Strecken Sie mit der rechten Hand den Daumen senkrecht und den kleinen Finger in die entgegengesetzte Richtung, zum Boden, aus. „Bipolare Störung – wie Nord- und Südpol, oder?
Halten Sie nun Ihren rechten Daumen waagerecht und Ihren Zeigefinger senkrecht, während Sie erklären, dass es „eine manische Achse“ (Sie zeigen mit der linken Hand auf Ihren Zeigefinger) „und eine depressive Achse“ (Sie zeigen auf Ihren Daumen) gibt.
„Dazwischen kann es viele Kombinationen dieser Symptome geben: Das nennen wir einen Mischzustand.“ (Beachten Sie, dass Sie dies alles mit der rechten Hand gemacht haben und dass das Diagramm richtig ausgerichtet ist, wenn Sie dem Patienten zugewandt sind).
Die Abbildung zeigt mehrere Definitionen von Mischzuständen. Der blaue Punkt in der oberen rechten Ecke ist die DSM-IV-Definition: volle manische und volle depressive Symptome gleichzeitig. Andere Punkte im Diagramm waren nicht zulässig. (Wenn Ihnen das begrenzt erscheint, bedenken Sie, dass es im DSM-III überhaupt keinen „gemischten Zustand“ gab.)
Das DSM-5 hat die gemischten Zustände um die roten Punkte erweitert (mit einigen Einschränkungen). Aber schon 1995, kurz nach Erscheinen des DSM-IV, schlug eine Gruppe von Stimmungsspezialisten der Universität Cincinnati vor, dass jede Mischung aus manischen und depressiven Symptomen möglich ist, wie die schwarzen Punkte zeigen.5 In der Cincinnati-Ansicht ist der gesamte Bereich des Diagramms ein Gebiet für gemischte Zustände (dargestellt durch Einkreisen des linken Zeigefingers in der Lücke zwischen rechtem Daumen und Zeigefinger).
Die Quintessenz >
Die Quintessenz
DSM-5 und die Cincinnati-Ansicht der gemischten Zustände schaffen ein Spektrum von sehr gemischt über leicht gemischt bis überhaupt nicht gemischt. Auch wenn es den Anschein hat, dass dies die Behandlung von Gemütszuständen verkompliziert, ist die Quintessenz doch recht einfach: Wenn eine Depression gemischt ist, hilft die Gabe eines Antidepressivums wahrscheinlich nicht und kann die Situation sogar verschlimmern.
Betrachten Sie stattdessen eine der vielen alternativen Behandlungsmöglichkeiten für bipolare Depressionen, deren Wirksamkeit ebenso gut belegt ist wie die von Antidepressiva (eine niedrige Hürde, zumindest bei Bipolar I), die aber keine zyklischen oder gemischten Zustände hervorrufen (die bereits früher erörtert und hier in der Tabelle aktualisiert wurden).
An welchem Punkt des Spektrums der gemischten Zustände beginnen Antidepressiva, das Risiko einer Verschlimmerung darzustellen? In einer großen Studie von Frye und Kollegen6 wurde das Vorhandensein von 2 oder mehr manischen Nebensymptomen mit dem Nichtansprechen auf eine antidepressive Behandlung in Verbindung gebracht, und 3 oder mehr mit zunehmender Manie.
Im Vergleich zur Cincinnati-Spektrumsansicht ist die DSM-5-Definition wesentlich komplexer. Sie lässt nur einige manische Symptome für einen gemischten Zustand gelten und schließt andere aus. Diese Einschränkung ist jedoch bereits heftig umstritten.7,8
Während wir darauf warten, dass die Kontroverse abklingt, können wir uns auf die allgemeinen Auswirkungen der Grafik konzentrieren. Bevor Sie ein Antidepressivum verschreiben, sollten Sie sorgfältig auf manische Symptome achten (insbesondere auf diejenigen, die mit schlechten Ergebnissen bei der Behandlung mit Antidepressiva in Verbindung gebracht werden: Unruhe, Reizbarkeit, Ablenkbarkeit und Druck.6) Warum? Primum non nocere, natürlich.
Enthüllungen:
Dr. Phelps ist Direktor des Programms für psychische Störungen bei Samaritan Mental Health in Corvallis, Ore. Er ist Redakteur der Sektion Bipolare Störungen der Psychiatric Times. Dr. Phelps nimmt seit 2008 keine Honorare von Pharmaunternehmen mehr an.
1. Perugi G, Angst J, Azorin JM, et al. Gemischte Merkmale bei Patienten mit einer schweren depressiven Episode: die BRIDGE-II-MIX-Studie. J Clin Psychiatry. 2015;76:e351-e358.
2. Rihmer A, Gonda X, Balazs J, Faludi G. The importance of depressive mixed states in suicidal behaviour. Neuropsychopharmacol Hung. 2008;10:45-49.
3. Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an International Society for Bipolar Disorders task force report of symptom structure, course of illness, and diagnosis. Am J Psychiatry. 2013;170:31-42.
4. Phelps J, Manipod V. Treating anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.
5. McElroy SL, Strakowski SM, Keck PE Jr, et al. Differences and similarities in mixed and pure mania. Compr Psychiatry. 1995;36:187-194.
6. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry. 2009;166:164-172.
7. Goldberg JF. Mixed depression: a farewell to differential diagnosis?J Clin Psychiatry. 2015;76:e378-e380.
8. Maj M. „Mixed“ depression: drawbacks of DSM-5 (and other) polythetic diagnostic criteria. J Clin Psychiatry. 2015;76:e381-e382.