US Pharm. 2011;36(5):28-34.
Eine der am meisten gefürchteten Sport- und Arbeitsverletzungen ist der Riss des vorderen Kreuzbandes (VKB), der die Karriere zahlreicher Spitzensportler beendet oder zum Scheitern gebracht hat. Ein Kreuzbandriss ist sehr schmerzhaft und kann eine Person für mehrere Monate und vielleicht sogar lebenslang behindern, auch wenn eine Heilung für einige möglich ist. In seinem Buch beschreibt der Profi-Footballer Drew Brees, wie er sich 1995 als High-School-Quarterback das Knie verletzte.1 Nach einer Operation zur Wiederherstellung des Kniegelenks und einer anschließenden Rehabilitation spielte er jedoch weiter für die Purdue University und später für die New Orleans Saints, die 2010 die Super Bowl XLIV gewannen. Weitere bekannte Sportler, die sich einen VKB-Riss zugezogen haben, sind der Football-Quarterback Tom Brady, der Golfer Tiger Woods und der Fußballer Frankie Hejduk.2
Ein VKB-Riss ist eine der häufigsten sportbedingten Verletzungen, deren Rehabilitationsphase 6 bis 9 Monate dauern kann.3 VKB-Risse können auch bei grobem Spiel, Zusammenstößen mit Kraftfahrzeugen, Stürzen und arbeitsbedingten Verletzungen auftreten. Etwa 80 % der sportbedingten VKB-Risse sind Verletzungen ohne Kontakt.2 Am häufigsten kommt es zu VKB-Rissen, wenn ein Sportler sich dreht oder bei einem Sprung landet. Das Knie gibt unter dem Sportler nach, wenn das VKB gerissen ist. Neben dem ACL können auch andere Bänder und der Meniskusknorpel beschädigt werden.
Da die Sportler immer mehr Wert auf spektakuläre Bewegungen und schillernde Spiele legen, werden Muskeln und Gelenke immer stärker beansprucht, was die menschlichen Grenzen überschreiten kann. Im Jahr 2003 wurden etwa 20 Millionen Arztbesuche wegen Knieverletzungen verzeichnet.3,4 Solche Verletzungen sind der häufigste Grund für den Besuch eines Orthopäden. Kein anderes Gelenk im menschlichen Körper ist so groß und so wichtig für eine reibungslose, kraftvolle und elegante Bewegung wie das Knie. Bei jedem Laufschritt oder bei der Landung aus einem Sprung nimmt das Knie des Sportlers Kräfte auf, die dem Acht- bis Zehnfachen des Körpergewichts entsprechen.5 Beim Drehen rollt es sich ein, so dass der Fuß in die eine und der Rumpf in die andere Richtung zeigen kann. Das Knie ist ein lasttragendes Gelenk, das sich streckt, beugt, dreht und rotiert. Alle diese Bewegungen erhöhen das Risiko akuter oder chronischer Knieverletzungen.5-7
Frauen haben bekanntermaßen ein höheres Risiko, sich bei der Ausübung von Wettkampfsportarten am vorderen Kreuzband zu verletzen.5 Da immer mehr Frauen Sport treiben, steigt die Häufigkeit von Kreuzbandverletzungen. Die Rate der VKB-Risse ist bei Frauen etwa achtmal so hoch wie bei Männern.7 Leider ist unklar, warum Frauen anfälliger für VKB-Verletzungen sind. Einige Theorien beinhalten8-10:
- Anatomische Unterschiede: Diese betreffen die Breite des Beckens, den Q-Winkel, die Größe des VKB und die Größe der interkondylären Kerbe (wo das VKB das Kniegelenk kreuzt).
- Hormonelle Unterschiede: Das VKB verfügt über Hormonrezeptoren für Östrogen und Progesteron, und es wird angenommen, dass schwankende Hormonkonzentrationen bei VKB-Verletzungen eine Rolle spielen können, insbesondere während der verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus.
- Biomechanische Unterschiede: Die Stabilität des Knies hängt von statischen Stabilisatoren (d.h. dem VKB und anderen wichtigen Kniebändern) und dynamischen Stabilisatoren (d.h. Muskeln und Sehnen) ab, die das Kniegelenk umgeben. Manche Menschen glauben, dass Frauen beim Springen anders landen, möglicherweise aufgrund bestimmter körperlicher Aktivitäten in ihrer Jugend. Heute weiß man, dass Frauen beim Drehen, Springen und Landen andere biomechanische Bewegungen des Kniegelenks ausführen – Aktivitäten, die häufig zu einer VKB-Verletzung führen.
Anatomie des Knies
Das Knie erfüllt mehrere Aufgaben perfekt, denn direkt unter der Haut liegt ein Geflecht aus Bändern und Sehnen, das mehrere Muskeln und Knochen zusammenhält. Das Knie setzt sich aus drei Knochen zusammen: dem unteren Ende des Oberschenkelknochens (Femur), dem Ende des Schienbeins (Tibia) und der Kniescheibe (Patella). Der Gelenkknorpel ist eine Art glattes, hartes, knochenähnliches, flexibles, weißes Bindegewebe, das die Oberflächenenden des Schienbeins und des Oberschenkelknochens bedeckt, um die Reibung zu verringern und den Knochen zu ermöglichen, sich leicht gegeneinander zu bewegen. Eine weitere wichtige Struktur im Knie – der Meniskus – ist ein weicher, zäher, gummiartiger, halbmondförmiger Keil, der wie ein Stoßdämpfer zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Schienbein liegt. Der Meniskus trägt dazu bei, das Gewicht des Körpers auf das Kniegelenk zu verteilen, den Gelenkknorpel zu schmieren und vor Abnutzung zu schützen, das Knie beim Gleiten und Drehen zu stabilisieren und extreme Kniebeugung und -streckung zu begrenzen. Es gibt zwei Arten von Menisken: den lateralen Meniskus, der vorwärts und rückwärts gleitet, und den medialen Meniskus, der das ACL und das mediale Seitenband (MCL) bei der Stabilisierung des Knies unterstützt, indem er bis zu 50 % der auf die Innenseite des Knies wirkenden Belastung aufnimmt.5-7
Direkt hinter der Kniescheibe befinden sich vier wichtige Bänder, die den Oberschenkelknochen und das Schienbein verbinden: 1) das MCL, das an der Innenseite des Kniegelenks verläuft und dem medialen (inneren) Teil des Knies Stabilität verleiht; 2) das laterale Kollateralband (LCL), das an der Außenseite des Kniegelenks verläuft und dem lateralen (äußeren) Teil des Knies Stabilität verleiht; 3) das ACL, das sich in der Mitte des Knies befindet und Rotation und Vorwärtsbewegungen des Beins begrenzt; und 4) das hintere Kreuzband (PCL), das sich in der Mitte des Knies befindet und Rückwärtsbewegungen des Beins begrenzt.5-7
Kniegelenksverletzungen
Knieschmerzen werden häufig dadurch verursacht, dass man versucht, „zu früh zu viel zu tun“, wenn man längere Zeit nicht trainiert hat – vor allem bei Aktivitäten mit hoher Belastung, z. B. Aerobic, zügiges Gehen, Laufen oder Springen auf hartem oder unebenem Untergrund und übermäßiges Treppensteigen. Wenn Muskeln und Sehnen auch nur geringfügig über ihre Leistungsfähigkeit hinaus belastet werden, können mikroskopisch kleine Risse entstehen. Um Überlastungsschäden zu vermeiden, muss diesen Rissen eine Chance zur Heilung gegeben werden, bevor sie wieder derselben oder einer stärkeren Aktivität ausgesetzt werden.5-7
Bänderrissverletzungen: Dies sind häufige Verletzungen bei aktiven Menschen und Sportlern. Von den vier Hauptbändern des Knies werden das ACL und das MCL am häufigsten bei Sport- und/oder Belastungsverletzungen verletzt. PCL- und LCL-Bandverletzungen kommen weniger häufig vor. Im Allgemeinen führt ein Verdrehen des Knies oder ein Sturz häufig zu Bänderrissen. Besonders gefährdet sind Personen, die Sportarten betreiben, die Laufen, Springen, plötzliches Stehenbleiben oder abrupte Richtungswechsel beinhalten, wie Fußball, Basketball, Volleyball, Tennis und Baseball sowie Kontaktsportarten wie Fußball, Ringen und Hockey.5-7
Verletzung des ACL – „Knieschaden“: Verletzungen des vorderen Kreuzbandes sind oft sportlich bedingt. Ein gerissenes, gedehntes oder gerissenes VKB kann jedoch auch durch wiederholte körperliche Belastung verursacht werden, z. B. durch übermäßiges Drehen oder Verdrehen des Knies. VKB-Verletzungen führen in der Regel zu Schwellungen, Steifheit und Schmerzen. Häufig ist zum Zeitpunkt der Verletzung ein „knallendes“ Geräusch zu hören. Diese Verletzung kann durch einen schnellen Richtungswechsel, eine abrupte Verlangsamung beim Laufen oder eine harte Landung bei einem Sprung verursacht werden, so dass das vordere Kreuzband reißt. Männliche und weibliche Sportler, die Ski- oder Basketball spielen oder Stollenschuhe tragen, wie z. B. Fußballspieler, sind sehr anfällig für VKB-Verletzungen.5-7
Wenn das VKB gerissen ist und das charakteristische laute „Knacken“ zu hören ist, folgen starke Schmerzen und innerhalb einer Stunde eine Schwellung. Mäßige bis starke Schmerzen sind sehr häufig. Zunächst ist der Schmerz stechend, dann wird er mit dem Anschwellen des Knies zu einem schmerzhaften oder pochenden Gefühl. Da das VKB der wichtigste Stabilisator des Knies ist, führt eine Verletzung dazu, dass das Knie nachgibt oder einknickt, wenn der Betroffene versucht, zu gehen oder die Richtung zu ändern. Ein üblicher Test bei Verdacht auf einen VKB-Riss besteht darin, das Knie zu beugen und zu sehen, ob das Band die Vorwärtsbewegung des Schienbeins auf dem Oberschenkelknochen verhindern kann.5-7
MKB-Verletzung: Verletzungen des MCL werden in der Regel durch einen schweren, direkten Schlag auf die Außenseite des Knies verursacht. Diese Art von Verletzungen tritt häufig bei Kontaktsportarten (z. B. Fußball) und beim Skifahren auf.5-7
PCL-Verletzung: Diese Verletzungen können auftreten, wenn ein Sportler einen harten Schlag auf die Vorderseite des Knies erhält oder einen einfachen Fehltritt auf dem Spielfeld macht.5-7
Überblick über den Schmerz
Schmerz ist definiert als eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung einhergeht.11 Das periphere Nervensystem und das zentrale Nervensystem (ZNS) bilden ein integriertes System, das einen Weg für die Schmerzübertragung bietet. Transduktion ist der Begriff, der die mit der Auslösung des Schmerzsignals verbundenen Phänomene beschreibt. Schmerzrezeptoren befinden sich an den peripheren Endplatten der afferenten Neuronen. Die periphere Schmerzempfindung beginnt in afferenten Neuronen (die Nervenimpulse von der Peripherie zum Gehirn leiten), den so genannten Nozizeptoren.12 Es gibt zwei Arten dieser Neuronen, die durch mechanische, thermische, hormonelle, chemische und Serotonin-Reize stimuliert werden können. Delta-Fasern leiten schnell verlaufende, myelinisierte Reize weiter und nehmen scharfe, stechende, schneidende oder kneifende Schmerzen wahr. C-Fasern leiten langsam wandernde, nicht myelinisierte Reize weiter und nehmen dumpfe, brennende oder schmerzende Schmerzen wahr. Von den fünf Opiatrezeptoren werden nur drei durch narkotische Analgetika aktiviert: Die Mu-Aktivierung führt zu supraspinaler Analgesie, respiratorischer und körperlicher Depression, Euphorie, Sedierung, reduzierter Magenmotilität und Miosis; die Kappa-Aktivierung führt zu spinaler Analgesie und weniger respiratorischer Depression, Miosis, Sedierung und Magenmotilität als Mu; und die Delta-Aktivierung führt zu Analgesie, Dysphorie und Halluzinationen.12
Behandlung von Knieverletzungen und Schmerzmanagement
Die Behandlungsschemata für Knieverletzungen müssen individuell auf die Art und Schwere der Verletzung abgestimmt werden und umfassen oft eine Kombination verschiedener Behandlungsmethoden, einschließlich Kälte- und Wärmetherapie (TABELLEN 1 und 2). Typische Behandlungsschemata für Knieverletzungen umfassen häufig die RICE-Methode (Rest, Ice, Compression, Elevation) (TABELLE 1).13 RICE ist eine wirksame Methode zur Behandlung akuter Knieverletzungen. Diese Methode ist die Therapie der ersten Wahl und sollte innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Verletzung oder bei Auftreten von Muskelkater, Gelenkschmerzen oder Schwellungen durchgeführt werden.
Behandlungsmöglichkeiten mit oralen Medikamenten: Die pharmakologische Behandlung akuter Schmerzen umfasst nicht-opioide und opioide Medikamente.14 Zu den nicht-opioiden Medikamenten gehören nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs), die auf Rezept und rezeptfrei erhältlich sind
(TABELLE 3). NSAIDs bewirken eine Schmerzlinderung durch Hemmung der Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2), die die Produktion von proinflammatorischen Prostaglandinen aus Arachidonsäure katalysiert. Prostaglandine vermitteln Entzündungen und verstärken durch Entzündungsmechanismen das Schmerzempfinden und die Schwellung.15 Opioid-Medikamente ahmen die Wirkung von Endorphinen nach, indem sie in erster Linie mit mu-Opioid-Rezeptoren, aber auch mit Kappa- und Delta-Rezeptoren im Gehirn interagieren, und Opioid-Rezeptoren in aufsteigenden Bahnen können so wirken, dass sie nozizeptive Signale hemmen.12
Orthopädische ärztliche Beurteilung und VKB-Rekonstruktionschirurgie: Die Operation zur Rekonstruktion des Kreuzbandes ist die Standardbehandlung für Erwachsene und einige junge, aktive Menschen, die sich einen Kreuzbandriss zugezogen haben. Doch was geschieht, wenn es sich bei der betroffenen Person um ein Kind handelt? Sollte die VKB-Operation verschoben werden, bis das Kind älter ist, oder sollte die VKB-Rekonstruktion vor der Skelettreife durchgeführt werden? Die Sorge bei der Durchführung einer VKB-Operation bei Kindern ist das Risiko, eine Wachstumsstörung zu verursachen. Wachstumsstörungen als Folge einer VKB-Operation könnten möglicherweise zu einem frühzeitigen Verschluss der Wachstumsfuge oder zu Ausrichtungsdeformitäten führen.3,4
Rehabilitationstherapie: Um VKB-Verletzungen bei aktiven Sportlern zu beheben, sind häufig eine VKB-Rekonstruktionsoperation und eine lange Rehabilitationsphase von 6 bis 9 Monaten (z. B. Physiotherapie und/oder Beschäftigungstherapie nach der Operation) erforderlich.3
Was kann man tun, um VKB-Verletzungen vorzubeugen?
Das Risiko einer VKB-Verletzung lässt sich am besten durch neuromuskuläre Trainingsprogramme vor der sportlichen Betätigung verringern. Neuromuskuläres Training ist ein Prozess, bei dem dem Körper bessere biomechanische Bewegungen und eine bessere Kontrolle der dynamischen Stabilisatoren beigebracht werden. Neuromuskuläre Programme wurden entwickelt, um Defizite bei der dynamischen Stabilisierung des Knies zu beheben. Es wurden mehrere Programme entwickelt, von denen die meisten Dehnung, plyometrische Übungen und Kräftigung beinhalten. Bei diesen Programmen lernt der Sportler, aus einer Sprungposition zu landen, sich von Seite zu Seite zu drehen und das Knie zu bewegen, ohne so viel Kraft auf das VKB auszuüben.
Ein solches Programm ist das PEP-Programm, das von der Santa Monica Orthopaedic and Sports Medicine Research Foundation entwickelt wurde.9,16 Das PEP im Titel des Programms steht für prevent injury; enhance performance. Zu den Bestandteilen des Programms gehören:
– Aufwärmen: Das Aufwärmen und Abkühlen der Muskeln verringert das Verletzungsrisiko erheblich. Zu den Übungen gehören Line-to-Line-Jogging, Pendellauf und Rückwärtslaufen.
– Dehnen der Muskeln (Wade, Quadrizeps, Kniesehne und Oberschenkelinnenseite): Niemals kalte Muskeln dehnen.
– Hüftbeuger dehnen: Dehnen Sie die Hüftbeuger an der Vorderseite des Oberschenkels.
– Kräftigung: Steigern Sie die Beinkraft durch Ausfallschritte, russische Kniesehnenübungen und Zehenspitzenheben.
– Plyometrische Übungen: Bauen Sie Kraft, Stärke und Geschwindigkeit auf, indem Sie z. B. seitliche Sprünge über Hütchen, Vorwärts-/Rückwärtssprünge über Hütchen, einbeinige Sprünge über Hütchen, vertikale Sprünge mit Kopfsprüngen und Scherensprünge ausführen.
– Beweglichkeit: Pendellauf mit Vorwärts-/Rückwärtslaufen, Diagonallauf und Sprunglauf.
– Alternativübungen (Aufwärmen und Abkühlen): Bridging mit abwechselnder Hüftbeugung, Bauchpressen, einfaches und doppeltes Knie zur Brust (in Rückenlage), vierfache Piriformis-Dehnung und sitzende Butterfly-Dehnung.
Nach einer Knieverletzung oder -operation kann die Schmerzbehandlung die Verschreibung von nicht narkotischen (TABELLE 3, Stufe 1) oder narkotischen (TABELLE 3, Stufe 2 oder 3) Medikamenten umfassen. Je nach Chirurg und Grad der Knieschädigung bzw. -reparatur kann er zusätzlich zur RICE-Therapie zunächst Betäubungsmittel verschreiben, um starke Schmerzen kurzfristig zu lindern, und dann zur langfristigen Schmerzbehandlung auf nicht-narkotische Medikamente umsteigen. Kälte-/Eis- und Wärmetherapie scheinen die Hauptstütze der Behandlung von Gelenk- und Muskelschmerzen zu sein. NSAIDs wirken entzündungshemmend und bekämpfen so das Problem, das die Schwellung und die Schmerzen verursacht. Narkotika hingegen lindern die Schmerzen sehr gut, vermindern aber nicht das Problem, das die Schmerzen verursacht, sondern überdecken eher die schmerzhaften Symptome.
Patienten, denen Narkotika verschrieben werden, haben möglicherweise Angst vor einer Abhängigkeit. Leider haben manche Patienten so viel Angst vor narkotischen Schmerzmitteln, dass sie das Medikament nicht einnehmen und möglicherweise nicht in der Lage sind, eine angemessene Rehabilitation durchzuführen. Narkotika werden am besten zur kurzfristigen Kontrolle akuter Schmerzen (unmittelbar nach einer Verletzung oder Operation) eingesetzt. Eine Abhängigkeit von Betäubungsmitteln kann bei längerfristigem Gebrauch auftreten und wenn Patienten die Medikamente wegen ihrer Wirkung und nicht zur Schmerzlinderung einnehmen. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch ist eine sorgfältige Überwachung der Compliance erforderlich. Es kann sein, dass sie aus verschiedenen Gründen vorzeitig und in unangemessener Weise ein bereits ausgestelltes Rezept für Betäubungsmittel einlösen oder versuchen, ein neues Rezept für ein Schmerzmittel von einem anderen Arzt auszustellen. Es ist zu hoffen, dass diese Informationen den Apothekern helfen, Patienten wirksam dabei zu unterstützen, die Abzweigung von Arzneimitteln oder deren Abhängigkeit zu vermeiden und besser mit Patienten umzugehen, die sich nicht an die Vorschriften halten (d. h. die zu viel und zu oft einnehmen), bevor sie süchtig werden.
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