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Behandlung / Management

Lebensbedrohliche Verletzungen, die bei der Erstuntersuchung eines Traumas diagnostiziert werden, erfordern ein schnelles Eingreifen. Die häufigsten Verletzungen infolge eines Thoraxtraumas sind jedoch Pneumothorax und Hämothorax, die in 80 % der Fälle durch eine Thorakostomie definitiv behandelt werden. Die Größe der verwendeten Thoraxdrainage ist eine klinische Entscheidung auf der Grundlage der auf dem Röntgenbild der Brust erkennbaren Pathologie. Liegen sowohl ein Pneumothorax als auch ein Hämothorax vor, wird in der Regel eine Thoraxdrainage der Größe 28-Fr oder 32-Fr in Betracht gezogen, da dies die Evakuierung von Luft und Blut erleichtert und gleichzeitig das Risiko einer Obstruktion der Drainage durch ein Gerinnsel minimiert. Liegt kein Erguss vor, sind Katheter mit kleinem Durchmesser geeignet, obwohl sich viele Traumatologen stattdessen für eine formale Thoraxdrainage entscheiden. Ein okkulter Pneumothorax ist ein Pneumothorax, der im CT, aber nicht im Röntgenbild der Brust zu sehen ist. Er wird bei 2 bis 10 % der Traumapatienten, die sich einer Thorax-CT unterziehen, zufällig entdeckt. Die Patienten können beobachtet werden, wenn der Pneumothorax weniger als 8 mm groß ist. Okkulte Pneumothoraces sind jedoch mit einem Expansionsrisiko von 5 % bis 10 % verbunden und sollten daher genau überwacht werden. Bei Patienten, deren Pneumothorax sich ausdehnt oder die symptomatisch werden, ist eine Schlauchthorakostomie angezeigt.

Brustwandverletzungen sind bei stumpfen Thoraxtraumen häufig, und die überwiegende Mehrheit wird nicht operativ behandelt. Die meisten dieser Verletzungen treten bei Verkehrsunfällen auf, insbesondere wenn die Patienten angeschnallt sind oder einen Frontalaufprall gegen das Lenkrad erleiden. Rippenfrakturen finden sich bei bis zu 10 % aller Traumapatienten und bei 30 % der Patienten mit einem Thoraxtrauma. Sternumfrakturen und Scapulafrakturen sind mit 8 % bzw. 3,5 % der Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma weniger häufig. Rippenfrakturen werden klinisch oder röntgenologisch diagnostiziert, in der Regel durch eine erste Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Patienten klagen über Schmerzen und Dyspnoe, und bei der körperlichen Untersuchung können Druckempfindlichkeit, Krepitationen oder verminderte Atemgeräusche festgestellt werden. Die letztgenannten Anzeichen sollten den Verdacht auf einen zugrunde liegenden Pneumothorax wecken. Patienten mit weniger als drei Rippenfrakturen und ohne Begleitverletzungen sind geeignete Kandidaten für eine ambulante Behandlung mit oralen Analgetika. Die ambulante Behandlung sollte jedoch von Fall zu Fall geprüft werden. Patienten über 65 Jahre und solche, die nicht in der Lage sind, eine Sauerstoffsättigung von 92 % aufrechtzuerhalten oder ein Spirometervolumen von weniger als 15 ml/kg haben, sollten zur Überwachung der Atmung aufgenommen werden. Bei allen Patienten mit drei oder mehr Rippenfrakturen oder verschobenen Frakturen besteht ein erhöhtes Risiko für pulmonale Komplikationen wie Quetschungen, Pneumonie und verzögerten Hämothorax, weshalb sie stationär aufgenommen werden müssen. Die Erstversorgung umfasst eine adäquate Analgesie, eine Thorakostomie-Drainage, falls erforderlich, und eine Atemtherapie einschließlich Spirometrie. Die frühzeitige und wirksame Schmerzkontrolle ist die wichtigste Säule der Behandlung und wird durch einen multimodalen Ansatz erreicht. Die Schmerzbehandlung beginnt mit Paracetamol und NSAIDs im Stehen und Narkotika, die je nach Bedarf verabreicht werden. Bei stärkeren Schmerzen ist eine bedarfsgesteuerte Analgesie (PCA) mit Narkosemitteln wirksam, doch sollten die Patienten auf orale Narkosemittel umgestellt werden, sobald sie sich klinisch verbessern. Bei Patienten mit multiplen oder verschobenen Rippenfrakturen und bei Patienten mit Schmerzen, die auf eine pharmakologische Behandlung nicht ansprechen, werden Regionalanästhesieverfahren eingesetzt. Dazu gehören das Legen von Epiduralkathetern, paravertebrale Blockaden und Interkostalnervenblockaden. In den EAST-Traumaleitlinien wird eine Epiduralanästhesie bei Patienten mit mehr als drei Rippenfrakturen oder bei Patienten mit weniger Frakturen empfohlen, die über 65 Jahre alt sind oder eine signifikante kardiopulmonale Vorgeschichte haben. Im Vergleich zu anderen Formen der Analgesie hat sich gezeigt, dass eine kontinuierliche Epiduralinfusion die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung, die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation oder die Sterblichkeit nicht verringert, wohl aber die Dauer der mechanischen Beatmung. Paravertebralkatheter verabreichen ein Lokalanästhetikum in den paravertebralen Raum und haben eine vergleichbare Wirksamkeit wie Epiduralkatheter, allerdings mit einer geringeren Rate an systemischer Hypotonie. Die chirurgische Rippenfixation ist Patienten vorbehalten, bei denen aufgrund der Schwere der Fraktur keine ausreichende Analgesie erreicht werden kann, sowie Patienten mit drohendem Atemstillstand. Sie wird idealerweise innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach der Verletzung durchgeführt.

Ein Flatterbrustkorb entsteht, wenn drei oder mehr zusammenhängende Rippen an mindestens zwei Stellen gebrochen sind. Dies führt zu einer paradoxen Bewegung des Flattersegments während der Atmung. Die Verletzung selbst ist in der Regel nicht die Ursache für die Beeinträchtigung der Atmung. Das Atemversagen bei diesen Patienten resultiert in der Regel aus dem Vorliegen einer Lungenquetschung. Lungenquetschungen selbst entwickeln sich in der Regel in den ersten 12 bis 24 Stunden nach der Verletzung, wobei eine zunehmende Hypoventilation und Hypoxämie eine Intubation erforderlich machen können. Die anfängliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs unterschätzt in der Regel das Ausmaß der Schädigung des Lungenparenchyms, und Patienten mit Lungenquetschungen sollten daher stationär aufgenommen und fortlaufend auf Anzeichen einer drohenden Dekompensation überwacht werden.

Der Spannungspneumothorax ist die vermutliche Diagnose, wenn Patienten mit einem Thoraxtrauma, Atemnot und Hypotonie eingeliefert werden. Bei der körperlichen Untersuchung lassen sich auch spezifische klinische Anzeichen feststellen, wie z. B. eine Abweichung der Luftröhre von der betroffenen Seite, verminderte oder fehlende Atemgeräusche auf der betroffenen Seite und ein subkutanes Emphysem auf der betroffenen Seite. Wenn dies vor Ort erkannt wird, ist eine sofortige Dekompression mit einer 14-Gauge-Nadel im zweiten Interkostalraum in der mittleren Schlüsselbeinlinie angezeigt. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Dekompression mit einer Nadel durch den fünften Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit des Scheiterns (16,7 %) aufgrund des Körperhabitus korreliert als die Platzierung in der mittleren Schlüsselbeinlinie (42,5 %). In der Notaufnahme müssen Patienten, bei denen vor Ort eine Nadeldekompression durchgeführt wurde, zur definitiven Behandlung sofort einer Röhrenthorakostomie unterzogen werden.

Massiver Hämothorax ist definiert als mehr als 1500 ml Blut bei Erwachsenen. Obwohl das Blutvolumen im Pleuraraum auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs geschätzt werden kann, ist die zuverlässigste Methode zur Quantifizierung eine Schlauchthorakostomie. Bei einem stumpfen Trauma ist die Blutung am häufigsten auf multiple Rippenfrakturen und damit verbundene Risse in den Interkostalarterien zurückzuführen. Blutungen können jedoch auch durch Verletzungen des Lungenparenchyms verursacht werden, wobei in diesem Fall in der Regel ein Luftaustritt zu beobachten ist. Bei penetrierenden Verletzungen sollte der Verdacht auf eine Verletzung der großen Gefäße oder der pulmonalen Hilusgefäße bestehen. Unabhängig von der Ätiologie ist ein massiver Hämothorax eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff, aber der Zustand des Patienten sollte zunächst mit einer Schlauchthorakostomie stabilisiert werden, um die Reexpansion der Lunge zu erleichtern.

Eine Herztamponade ist nach penetrierenden Verletzungen am häufigsten, kann aber auch durch eine stumpfe Myokardruptur, insbesondere des Vorhofohrs, auftreten. Akut können weniger als 100 ml Blut im Perikardraum eine Tamponade verursachen. Wenn der Druck im Perikard ansteigt, um dem Druck in der verletzten Kammer zu entsprechen, wird der Druck im rechten Vorhof überwunden, was zu einer verminderten Füllung und einer reduzierten rechtsventrikulären Vorlast führt. Die klassische Beck’sche Trias aus gedämpften Herztönen, Dehnung der Jugularvenen und Hypotonie wird in der Traumasituation aufgrund der oft lauten Umgebung und der Hypovolämie möglicherweise nicht wahrgenommen. Patienten, die mit Hypotonie und einem Thoraxtrauma vorstellig werden, müssen daher mit einem hohen Maß an Misstrauen behandelt werden. Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird in der Notaufnahme unter Ultraschallkontrolle eine Perikarddrainage gelegt. Dieses Verfahren ist bei etwa 80 % der Patienten erfolgreich und bietet eine ausreichende Stabilisierung für den Transport in den Operationssaal zur Sternotomie.

Verglichen mit stumpfen Traumata verursachen penetrierende Traumata über 90 % der Verletzungen der großen Gefäße. Die Inzidenz von stumpfen Aortenverletzungen (BAI) liegt zwischen 1,5 % und 2 % der Patienten, die in ein stumpfes Trauma mit hoher Energie verwickelt sind, insbesondere bei schnell abbremsenden Verkehrsunfällen, die 80 % der stumpfen Aortenverletzungen ausmachen. Die meisten Patienten, die eine BAI erleiden, sterben noch vor Ort an einer Aortendurchtrennung. Die Patienten, die den Transport ins Krankenhaus überleben, sind diejenigen, die eine Ruptur oder Dissektion der Aorta erlitten haben. Eine zum Zeitpunkt der Einlieferung nicht diagnostizierte Verletzung erhöht das Risiko einer Ruptur innerhalb der ersten 24 Stunden erheblich. Klinische Zeichen sind weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose einer BAI bei hämodynamisch stabilen Patienten. Daher müssen Patienten, die nach einem Hochrisikomechanismus vorgestellt werden, mit einem hohen Verdachtsindex behandelt werden. Die Erstuntersuchung umfasst eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die ein verbreitertes Mediastinum, einen undeutlichen Aortenknubbel, eine abnorme Aortenkontur, Pleurablut über der linken Lungenspitze („apical capping“) oder eine Verlagerung des linken Hauptbronchus nach rechts zeigen kann. Diese Befunde sind nicht pathognomonisch, weisen aber darauf hin, dass weitere Untersuchungen mittels CT-Angiographie erforderlich sind. Ein transösophageales Echokardiogramm (TEE) ist ebenfalls ein wichtiges bildgebendes Verfahren, insbesondere bei Patienten, die zu instabil für einen Transport zum CT sind. Die TEE hat eine Sensitivität und Spezifität, die mit der der CTA vergleichbar ist, und bietet den zusätzlichen Vorteil, dass sie auf dem OP-Tisch durchgeführt werden kann. Die anfängliche Behandlung einer Aortenverletzung besteht in einer strikten Blutdruck- und Herzfrequenzkontrolle mit einem Blutdruckziel von unter 100 mm Hg und einer Herzfrequenz von unter 100 pro Minute unter intravenöser Betablockade, während auf die Operation gewartet wird. Die endgültige Reparatur erfolgt entweder durch eine offene Operation über die linke Thorakotomie oder durch eine endovaskuläre Reparatur. Endovaskuläre Techniken bei BAI werden immer beliebter, und Stenting ist jetzt die Hauptstütze der Behandlung mit Erfolgsraten zwischen 80 % und 100 %.

Die Thorakotomie im Operationssaal hat mehrere Indikationen bei Thoraxtrauma. Am häufigsten ist eine Operation bei Patienten mit massivem Hämothorax von mehr als 1500 ml und bei Patienten mit einem Thoraxdrainagevolumen von mehr als 200 ml pro Stunde über drei aufeinanderfolgende Stunden erforderlich. Auch Patienten mit Herztamponade, Verletzungen der großen Gefäße, massivem Luftaustritt nach Thorakostomie, diagnostizierter tracheobronchialer Verletzung und offenem Pneumothorax müssen operiert werden. Allerdings werden bei hämodynamisch stabilen Patienten sowohl nach stumpfen als auch nach penetrierenden Thoraxtraumata zunehmend minimalinvasive Techniken unter Verwendung der videoassistierten thorakoskopischen Chirurgie (VATS) eingesetzt. Mehrere Serien haben gezeigt, dass die VATS-Operation zu besseren Ergebnissen führt, da die postoperativen Schmerzen im Vergleich zur Thorakotomie geringer sind und die Dauer der Thorakostomie-Drainage kürzer ist. Die häufigste Indikation ist ein zurückgebliebener Hämothorax nach einer Thorakostomie, aber die VATS wurde auch bei der Behandlung eines persistierenden Pneumothorax sowie bei traumatischen Zwerchfellverletzungen eingesetzt.

Der Nutzen der reanimativen Thorakotomie in der Notaufnahme wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert. Studien haben gezeigt, dass die Ergebnisse davon abhängen, wo sich die schwerste Verletzung befindet und ob bei Ankunft Lebenszeichen vorhanden sind. Insgesamt liegt die Überlebensrate nach einer reanimativen Thorakotomie bei penetrierenden Traumata bei 8,8 %, bei stumpfen Traumata dagegen nur bei 1,4 %. Am günstigsten sind die Ergebnisse bei Patienten mit penetrierenden Herzverletzungen, die mit Lebenszeichen eintreffen, mit einer Gesamtüberlebensrate von 19,4 %. Umgekehrt haben Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma eine Gesamtüberlebensrate von 4,6 %, wenn bei ihrer Ankunft Lebenszeichen vorhanden sind, gegenüber 0,7 % ohne Lebenszeichen. Eine Thorakotomie zur Wiederbelebung ist daher bei Patienten gerechtfertigt, die mit Vitalzeichen eingeliefert werden oder bei denen es vor Ort Lebenszeichen gibt. Allgemeine Indikationen sind wie folgt:

• Zeugen eines penetrierenden Thoraxtraumas mit weniger als 15 Minuten prähospitaler CPR
• Zeugen eines stumpfen Thoraxtraumas mit weniger als 10 Minuten prähospitaler HLW
• Zeugen eines penetrierenden Traumas am Hals oder an den Extremitäten mit weniger als 5 Minuten prähospitaler HLW
• Anhaltende, schwere Hypotonie nach der Verletzung (systolischer Blutdruck unter 60 mm Hg) aufgrund einer Herztamponade oder massiver intrathorakaler, intraabdominaler, Extremitäten- oder zervikaler Blutungen.