Braune Notfallmedizin

DER PATIENT:

Ein 28-jähriger, zuvor gesunder Mann stellt sich in der Notaufnahme vor und klagt über sich verschlimmernde Rückenschmerzen, die vor allem links und entlang der Lendenwirbelsäule auftreten. Zwei Tage vor dem Besuch erinnert er sich an ein Training, das aus vielen Kreuzheben bestand. Außerdem spielte er am folgenden Tag Basketball und fuhr mit dem Fahrrad zur Arbeit, was für ihn mehr Aktivität als üblich bedeutet. Er hat NSAIDs zur Schmerzbekämpfung eingenommen, aber seine Schmerzen sind stärker geworden, und er hat bemerkt, dass sein Urin heute braun aussieht. Er verneint Fieber, eine Vorgeschichte von IVDU, Gewichtszunahme oder -verlust, Harnwegsinfektionen oder Geschlechtskrankheiten, Immunsuppression, kürzliche Wirbelsäulenfrakturen oder -eingriffe, Inkontinenz oder Retention.

PHYSISCHE UNTERSUCHUNG:

144/83, 82, 37.1, 18, 98%

Gen: gut erscheinend, keine akuten Beschwerden

HENT: normozephal, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: weich, nicht empfindlich, nicht eingeengt

MSK: Muskelspasmen entlang des linken lumbalen paraspinalen Muskels, keine Empfindlichkeit der Mittellinie bei Palpation, Muskelkompartimente in den oberen und unteren Extremitäten sind weich

Neuro: L1-S5 Stärke 5/5 und Gefühl für leichte Berührung ist intakt

Haut: rosa, warm, trocken

Der Verlauf:

Als erfahrener Kliniker sind Sie in der Lage, anhand der kurzen Anamnese und der körperlichen Untersuchung schnell die Diagnose Rhabdomyolyse zu stellen, aber was muss noch getan werden? In der Notaufnahme müssen wir diagnostische Untersuchungen einleiten, um den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen und eine angemessene Behandlung zu planen. Glücklicherweise ergaben Ihre Anamnese und Untersuchung keine Hinweise auf weitere Ursachen für die Rückenschmerzen, so dass Sie sich ganz auf die Untersuchung konzentrieren können. Dem Patienten wurden Laborwerte geschickt, er erhielt IVF-Bolus-Tabletten und eine Analgesie, die zu einer deutlichen Besserung seiner Symptome führte. Er wurde zur weiteren Behandlung für die nächsten Tage in die medizinische Abteilung eingewiesen.

Das Work Up:

CK >20.000 IU/L (Obergrenze des Labors für die Berichterstattung ohne weitere Analysen und quantitative Schätzungen, Normalbereich 20-210, blieb >20.000 für 5 aufeinanderfolgende Tage) schließlich an Tag 6 CK 10, 933 IU/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (bei Entlassung war 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinalysen: Braun, trübe, Spuren von Ketonen, spezifisches Gewicht >1,03, Blut 3+, Protein >300

Urinmikroskopische Analyse: RBC keine gesehen, WBC 3, amorphe Kristalle vorhanden

Urin-Myoglobin: >8.750 mcg/ml (Normalbereich < 28mcg/ml)

DISKUSSION:

Zu den wichtigsten klinischen Manifestationen der Rhabdomyolyse gehören eine Trias aus Muskelanspannung und -schwäche sowie dunkler Urin, so dass Ihnen die Triage-Notiz bereits auf dem Silbertablett serviert wurde. Bedenken Sie jedoch, dass dieses klassische Krankheitsbild, wie jede andere Trias in der Medizin, selten ist. Einige Studien haben ergeben, dass über die Hälfte der Patienten nicht über Muskelschmerzen oder -schwäche berichten. Die Rhabdomyolyse entsteht durch eine Muskelnekrose und die Freisetzung von intrazellulärem Inhalt in den Blutkreislauf. Die Patienten können ein breites Spektrum an Symptomen aufweisen, und zu den bedenklichsten Komplikationen gehören Hyperkaliämie, Nierenversagen und selten eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung. Patienten, die gleichzeitig eine akute Nierenschädigung aufweisen, haben in der Regel einen schlechteren Verlauf, und der Mechanismus der Schädigung hängt in erster Linie mit den nephrotoxischen Wirkungen von Myoglobin zusammen. In einem sauren Milieu kann Myoglobin ausfallen und anschließend die Nieren durch Obstruktion der Nierentubuli schädigen, oxidative Schäden und Gefäßverengungen verursachen.

Die Ursachen der Rhabdomyolyse lassen sich in vier große Kategorien einteilen: gestörte Produktion oder Nutzung von ATP, gestörte Sauerstoff- oder Nährstoffzufuhr, erhöhter Stoffwechselbedarf, der die Kapazität übersteigt, und direkte Myozytenschäden. Kürzlich argumentierte Dr. DeLaney in EM: RAP, dass dies in zwei große Kategorien unterteilt werden kann, und zwar in belastende und nicht belastende. Zu den klassischen Fällen gehören Traumapatienten mit Quetschungen, aber auch hitzebedingte Erkrankungen wie Hitzeerschöpfung oder Schlaganfall oder hyperkinetische Zustände. Zu den Medikamenten, die in diesen Krankheitsprozess involviert sind, gehören Antipsychotika und Statine, aber auch andere wie illegale Drogen wie Kokain.

Der CK-Spiegel steigt in der Regel innerhalb von zwei bis zwölf Stunden nach Beginn der Verletzung an und erreicht innerhalb von drei Tagen seinen Höhepunkt. Der Wert sollte innerhalb von zehn Tagen auf den Ausgangswert zurückgehen. Die Diagnose wird häufig in Betracht gezogen, wenn der CK-Wert bei der Vorstellung über dem Fünffachen der oberen Grenze des Normalwerts liegt, d. h. etwa 1.000 IE/L. Anhand der CK-Werte lassen sich auch leichtere und schwerere Fälle unterscheiden, wobei jedoch der Grad der Nierenschädigung wahrscheinlich den größten Einfluss auf den Ausgang der Erkrankung hat. Die Behandlung in der Notaufnahme umfasst eine aggressive intravenöse Flüssigkeitszufuhr mit einer angestrebten Urinausscheidung von etwa 250 ml/Std. sowie Versuche, die zugrunde liegende Pathologie zu identifizieren und zu korrigieren. Einige plädieren für eine Alkalisierung des Urins; allerdings gibt es in der Literatur nur wenige eindeutige Empfehlungen zu diesem Thema. Häufige Elektrolytanomalien sind: Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Hyperurikämie und Hypokalzämie. In seltenen Fällen kann es zu einer disseminierten intravaskulären Gerinnung kommen, die durch Thromboplastin und prothrombotische Substanzen verursacht wird, die aus geschädigten Myozyten freigesetzt werden. Eine akute Nierenschädigung tritt häufiger auf, wenn ein CK >5.000 IU/L vorliegt und wenn eine Sepsis, Azidose oder Dehydratation vorliegt. Letztendlich geht es den meisten Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes gut und sie benötigen nur selten signifikante Eingriffe, aber die Sterblichkeit kann bei denjenigen, bei denen zum Zeitpunkt der Vorstellung eine signifikante Nierenschädigung festgestellt wird, bei über 20 % liegen, daher bleibt die sorgfältige Auswertung der Laboruntersuchungen des Patienten und die Aufnahme zur genauen Beobachtung die Hauptstütze der Behandlung.

Faculty Reviewer: Dr. Gita Pensa

QUELLEN:

1. DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Part 1 Diagnosis and Treatment.“ www.emrap.org March 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Teil 2 Disposition.“ www.emrap.org März 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. „Rhabdomyolyse: C3-Projekt.“ www.emrap.org Juni 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Don’t Get Broken Up About Muscle Breakdown. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Second Edition (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.