Abstract
Ziele. Untersuchung des diagnostischen Wertes von Cholesterin in der Pleuraflüssigkeit bei der Unterscheidung von transsudativem und exsudativem Pleuraerguss. Vergleich des Cholesterinspiegels in der Pleuraflüssigkeit bei Exsudaten mit den Kriterien von Light. Aufbau. Deskriptive Querschnittsstudie. Rahmenbedingungen. Medizinische Abteilungen des Lehrkrankenhauses der Tribhuvan Universität. Methoden. Zweiundsechzig Fälle von Pleuraerguss mit eindeutiger klinischer Diagnose, die im TUTH aufgenommen wurden, wurden als Transudate (19) und Exudate (43) klassifiziert. Die Parameter Protein/Serum-Protein-Verhältnis der Pleuraflüssigkeit (pfP/sP), LDH/Serum-LDH-Verhältnis der Pleuraflüssigkeit, LDH der Pleuraflüssigkeit (pfLDH) und Cholesterin der Pleuraflüssigkeit (pCHOL) wurden mit der klinischen Diagnose verglichen und auf ihre Nützlichkeit für die Unterscheidung zwischen Pleuraexsudaten und Transsudaten hin untersucht. Ergebnisse. Die ermittelten pCHOL-Werte gelten für Exsudate, für Transsudate sind die Unterschiede zwischen den Transsudaten und anderen statistisch signifikant (). Es zeigt sich, dass das pfP/sP-Verhältnis eine Sensitivität von 81,4 % und eine Spezifität von 82,6 %, das pfLDH/sLDH-Verhältnis eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 94,7 % und das pCHOL eine Sensitivität von 97,7 % und eine Spezifität von 100 % für die Unterscheidung von exsudativer und transsudativer PE aufweist. Schlussfolgerung. Die Bestimmung von pCHOL ist von großem Wert für die Unterscheidung zwischen Pleuraexsudaten und Transsudaten und sollte in die routinemäßige Laboranalyse des Pleuraergusses aufgenommen werden.
1. Einleitung
Light et al. fanden 1972 Kriterien mit einer Sensitivität und Spezifität von 99 % bzw. 98 % zur Unterscheidung von transudativem und exsudativem PE (Verhältnis von Protein in Pleuraflüssigkeit und Serum >0.5; Verhältnis von LDH in Pleuraflüssigkeit und Serum >0,6; LDH in Pleuraflüssigkeit >2/3 der Obergrenze von LDH im Serum).
Andere Untersucher konnten jedoch nur eine Spezifität von 70-86% unter Verwendung der Kriterien von Light erreichen. Außerdem wird festgestellt, dass 25 % der Patienten mit transudatem Pleuraerguss nach den Kriterien von Light fälschlicherweise als exsudativer Erguss identifiziert werden. In Fällen von Herzinsuffizienz unter diuretischer Therapie weist der transudative PE einen hohen Proteingehalt auf.
Das Cholesterin der Pleuraflüssigkeit kann zur Klassifizierung von Exsudaten und Transsudaten verwendet werden, da es weniger Fälle falsch klassifiziert als alle anderen Light-Parameter. In einer Meta-Analyse haben Heffner et al. 2002 Pleuraergüsse vom exsudativen Typ mit mindestens einer der folgenden Bedingungen identifiziert: (i) Pleuraflüssigkeitsprotein >2,9 g/dL. (ii)Cholesterin in der Pleuraflüssigkeit >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH in der Pleuraflüssigkeit >2/3 der Obergrenze des Serums.
Es wird angenommen, dass das pleurale Cholesterin von degenerierenden Zellen und Gefäßleckagen aufgrund erhöhter Permeabilität stammt. Obwohl die Ursache für den Anstieg des Cholesterinspiegels im Pleuraexsudat nicht bekannt ist, wurden zwei mögliche Erklärungen vorgebracht.
Die erste besagt, dass das Cholesterin von den Pleurazellen selbst für ihren eigenen Bedarf synthetisiert wird (die extrahepatische Cholesterinsynthese ist heute bekanntermaßen viel größer als früher angenommen, hängt vom Stoffwechselbedarf der Zellen ab und steht in einem dynamischen Gleichgewicht mit der Cholesterinzufuhr durch LDL und dem Cholesterinabbau durch HDL), und dass die Cholesterinkonzentration in der Pleurahöhle durch die Degeneration von Leukozyten und Erythrozyten, die große Mengen enthalten, erhöht wird.
Die zweite mögliche Erklärung ist, dass das pleurale Cholesterin aus dem Plasma stammt; etwa 70 Prozent des Plasmacholesterins ist an Lipoproteine mit niedriger Dichte und hohem Molekulargewicht (LDL) gebunden, der Rest an HDL oder Lipoproteine mit sehr niedriger Dichte (VLDL), und die erhöhte Permeabilität der Pleurakapillaren bei Patienten mit Pleuraexsudat würde das Eindringen von Plasmacholesterin in die Pleurahöhle ermöglichen.
Der Grund für die Wahl des Cutoff-Wertes für Cholesterin in der Pleuraflüssigkeit von 45 (1,16 mmol/L) ist, dass dieser Cutoff-Wert die Möglichkeit einer Unterscheidung zwischen Transudaten und Exsudaten ausschließt, und die Messung von Pleuracholesterin >45 mg/dL (1,16 mmol/L) wurde verwendet, um die Genauigkeit der Unterscheidung von transudativen und exsudativen Ergüssen zu verbessern.
2. Methoden
Eine Stichprobe von 62 konsekutiven Pleuraergussfällen, die die Einschlusskriterien erfüllten und in der Abteilung für Innere Medizin des TUTH aufgenommen wurden, wurde gezogen. Die Studie wurde ein Jahr lang von Juli 2010 bis August 2011 durchgeführt.
2.1. Einschlusskriterien
(1)Alter ≥ 16 Jahre,(2)Patienten, die ihr Einverständnis geben,(3)Patienten mit eindeutiger klinischer Diagnose und einem durch radiologische Bildgebung nachgewiesenen Pleuraerguss.
2.2. Ausschlusskriterien
(1)Patienten, die nicht bereit sind, an der Studie teilzunehmen, (2)Alter < 16 Jahre,(3)Patienten ohne eindeutige klinische Diagnose,(4)Patienten mit Lungenembolie oder Niereninsuffizienz mit Pleuraerguss,(5)Patienten mit früherer Diagnose und bereits erfolgter Behandlung.
2.3. Studienablauf
Nach einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung wurde eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Lokalisierung des Pleuraergusses durchgeführt. In jedem Fall wurde eine diagnostische Entnahme der Pleuraflüssigkeit durchgeführt, und in einigen Fällen wurde eine Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs zur Lokalisierung der Flüssigkeit durchgeführt. Alle Pleuraflüssigkeitsproben wurden auf Zellzahl, Protein, Glukose, LDH, pCHOL, Gram-Färbung, Bakterienkultur, Säure-Echt-Färbung und Zytologie untersucht. Gleichzeitig wurde eine Blutprobe entnommen und auf Zellzahlen und biochemische Parameter wie Protein und LDH untersucht. Weitere Untersuchungen wie eine Computertomographie des Brustkorbs, eine Bronchoskopie und eine Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) wurden ebenfalls durchgeführt, um die Ätiologie des Pleuraergusses zu bestimmen, falls erforderlich.
Die erste Probe der Pleuraflüssigkeit, die bei jedem Patienten gewonnen wurde, wurde zur Analyse herangezogen. Eiweiß wurde mit der Biuret-Methode, LDH mit UV-Spektrophotometrie bei 37°C und 340 nm und Cholesterin mit der enzymatischen Methode CHOD PAP (Cholesterinoxidase Peroxidise) von Boehringer-Mannheim gemessen.
Es wurde eine klinische Diagnose (d. h. eine ätiologische Diagnose) gestellt, und die Parameter der Pleuraflüssigkeit wurden mit ihr analysiert. Die folgenden Indizien wurden verwendet, um die Fälle einzuschließen oder auszuschließen. (1) Herzinsuffizienz: Vorhandensein von klinischen Merkmalen (erhöhter Jugularvenenpuls, Tachykardie und Ventrikelgallop) mit Kardiomegalie oder echokardialen Hinweisen auf eine kardiale Dysfunktion.(2)Nierenerkrankungen: Erhöhter Harnstoff (>20 mmol/L) oder Kreatinin > 167 Mikomol/L mit oder ohne Anzeichen oder Symptome einer Flüssigkeitsüberlastung.(3)Bösartigkeit: bestätigt durch zytologischen oder histologischen Nachweis eines bösartigen Tumors und bei Fehlen aller anderen mit einem Pleuraerguss verbundenen Erkrankungen.(4) Leberzirrhose: positiver Ultraschall- oder CT-Befund mit klinischen und labortechnischen Hinweisen auf Leberfunktionsstörungen und portale Hypertension.(5) Infektiöser Erguss: eindeutige Hinweise auf eine Infektion (positive mikrobiologische Kultur), erhöhtes CRP oder Leukozytose oder positive Sputumfärbung.(6) Hypoalbuminämie: Serumalbumin < 20 gm/L.
Pleuraergüsse in Verbindung mit kongestiver Herzinsuffizienz, Hypoalbuminämie und Leberzirrhose wurden als Transudate und alle anderen als Exsudate eingestuft. Fälle von Nierenerkrankungen und Lungenembolie wurden ausgeschlossen.
Die Pleuraflüssigkeit wurde also auf der Grundlage der Ätiologie, die durch klinische, bildgebende und pathologische Beurteilungen bestimmt wurde, in transudative und exudative Pleuraergüsse eingeteilt. Die Pleuraergüsse wurden auf der Grundlage der ätiologischen Diagnose, der Light-Kriterien und des pCHOL-Wertes (mit einem Cutoff-Wert von 1,16 mmol/L oder 45 mg/dL, angegeben von Heffner et al. 2002) als exsudativ und transsudativ klassifiziert.
Quiroga et al., die bei 80 Patienten 45 mg/dL Cholesterin als Grenzwert verwendeten, berichteten ebenfalls über eine Sensitivität von 83 % und eine Spezifität von 100 %. Die statistische Signifikanz der Parameter für die ätiologische Diagnose wurde gemessen, um ihre Nützlichkeit zu ermitteln.
3. Beobachtungen und Ergebnisse
Insgesamt wurden 62 Patienten mit eindeutiger klinischer Diagnose in die Studie aufgenommen, von denen 30,6% (19) Transudate und 69.4% (43) Fälle waren Exsudate (Abbildung 1).
Verteilung der Art des Pleuraergusses.
Es zeigt sich, dass der tuberkulöse Erguss der häufigste PE in der Studie war. Er trat in 21 von 62 Fällen (33,9 %) auf. Ein Lungenkarzinom war mit 14,5 % (9) die zweithäufigste Ursache, gefolgt von einem parapneumonischen Erguss mit 11,3 % (7), einem Empyem thoracis mit 8,1 % (5), einem hepatischen Hydrothorax mit 4,8 % (3), einer Hypoalbuminämie (2 Fälle) und je einem Fall von Atelektase und Milzabszess. Transudate machten 21 % (13 Fälle) aus (siehe Abbildung 2).
Verteilung der Ursachen (klinische Diagnose) von Pleuraergüssen.
In dieser Studie wurde festgestellt, dass der mittlere pCHOL-Spiegel (mmol/L) für Exsudate, für Transsudate, für parapneumonische Ergüsse, für tuberkulöse und für bösartige Erkrankungen wie in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt war.
Mittelwerte (±SD) von pCHOL (mmol/L) nach Art des Pleuraergusses.
Mittelwerte (±SD) von pCHOL (mmol/L) bei verschiedenen Pleuraergüssen.
Es zeigt sich, dass von 62 Fällen (Exsudate 43 und Transsudate 19) das Proteinverhältnis als Light-Parameter 39 Fälle als Exsudate und 23 Fälle als Transsudate identifizierte; das LDH-Verhältnis identifizierte 38 Fälle als Exsudate und 24 Fälle als Transsudate, während pCHOL 42 Fälle als Exsudate und 20 Fälle als Transsudate identifizierte (siehe Abbildung 5).
Fälle, die nach den Kriterien von Light und pCHOL mit klinischer Diagnose klassifiziert wurden.
Es zeigt sich, dass das pfP/sP-Verhältnis eine Sensitivität von 81.4 % und eine Spezifität von 82,6 % hat; das pfLDH/sLDH-Verhältnis hat eine Sensitivität von 86 % und eine Spezifität von 94,7 %, und pCHOL hat eine Sensitivität von 97,7 % und eine Spezifität von 100 % zur Unterscheidung von exsudativen und transsudativen PEs. Alle diese Parameter haben einen signifikanten Wert, d. h. <0,0001 (siehe Tabelle 1).
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Auch beim Pearson-Korrelationstest beträgt die Korrelation von pCHOL 0.963 und das Proteinverhältnis (pfP/sP) 0,591, was darauf hindeutet, dass pCHOL stärker als das Proteinverhältnis mit der klinischen Diagnose für Exsudat korreliert, was auf dem Niveau von 0,01 signifikant ist.
4. Diskussion
In dieser Studie wurden insgesamt 62 Patienten, 19 mit Transudaten und 43 mit Exsudaten, entsprechend der klinischen Diagnose berücksichtigt. Die häufigste Ursache für Pleuraexsudate ist Tuberkulose, gefolgt von Lungenkrebs, was mit den Ergebnissen einer Studie in Malaysia übereinstimmt, wo Tuberkulose sehr häufig vorkommt. Das Proteinverhältnis identifizierte Exsudate mit einer Sensitivität von 81,4 % und einer Spezifität von 82,6 %. Das Verhältnis von Pleuraflüssigkeit zu Serum-LDH hat eine Sensitivität und Spezifität von 86 % bzw. 94,7 %. Auch der Pearson-Korrelationstest ergab eine Korrelation zwischen pCHOL und dem Proteinverhältnis (pfP/sP) von 0,963 bzw. 0,591. Dies deutet darauf hin, dass pCHOL stärker als das Proteinverhältnis mit der klinischen Diagnose für Exsudat korreliert, was auf dem Niveau von 0,01 signifikant ist.
Es wurde festgestellt, dass bei Transudaten, parapneumonischen, tuberkulösen und neoplastischen Pleuraergüssen die pCHOL-Werte mmol/L, mmol/L, mmol/L bzw. mmol/L waren. Mit einer Klassifizierungsschwelle von 1,16 mmol/L hat pCHOL in dieser Studie eine Sensitivität von 97,7 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent für die Diagnose von Exsudaten mit einem PPV von 100 Prozent.
Es wurde festgestellt, dass das pCHOL-Kriterium nur einen Fall von bösartigem Erguss als Transudat fehlinterpretierte, und das geschah auch mit dem Proteinverhältnis der Light-Kriterien. Ähnliche Befunde wurden von anderen Autoren berichtet, die vermuteten, dass die falsch klassifizierten Exsudate niedrige Konzentrationen an Zellbestandteilen aufwiesen, weil die Pleura erst kürzlich vom Tumor befallen worden war.
Andere Autoren halten es für wahrscheinlicher, dass die Pathogenese neoplastischer Exsudate häufiger als die anderer Arten mehr als einen Mechanismus beinhaltet.
5. Schlussfolgerung
Es wird festgestellt, dass pCHOL eine bessere Sensitivität, Spezifität und PPV bei der Unterscheidung von Transsudaten und Exsudaten aufweist als die Parameter der Light-Kriterien. Dabei werden auch das Plasmaprotein, sLDH und das Protein der Pleuraflüssigkeit sowie LDH vermieden. Daher ist dies eine effizientere, einfachere und kostengünstigere Methode zur Unterscheidung von Exsudaten und Transsudaten. Diese Studie legt auch nahe, dass die Bestimmung von pCHOL in der Routinepraxis bei Pleuraergüssen erfolgen sollte.