Abstract
Zweck. Aszites, Ösophagusvarizen und akute Blutungen im Verdauungstrakt sind ungewöhnlich in der klinischen Präsentation der chronischen Pankreatitis; diese Symptome werden jedoch häufig bei Patienten mit Leberzirrhose beobachtet. Außerdem ist es unwahrscheinlich, dass bei beiden Krankheitsbildern ein chyloider Aszites beobachtet wird. Methode. Wir berichten über einen Patienten, der sich mit einer chronischen Pankreatitis mit Milzvenenthrombose, Nekrose des Pankreashalses und -schwanzes, Ösophagusvarizen mit vorangegangenen Blutungen und chylousem Aszites vorstellte. Nach einer partiellen Pankreatektomie wurde er mit einer fettarmen oralen Diät mit mittelkettigen Triglyceriden behandelt, wobei sich der chyloide Aszites deutlich zurückbildete. Nach 3 Jahren stellte er sich mit dekompensierter chronischer Pankreatitis vor und unterzog sich einer Plexusalkoholisierung und einer biliären-enterischen Deviation mit einem unauffälligen postoperativen Verlauf. Schlussfolgerung. Aszites ist selten mit chronischer Pankreatitis assoziiert, und chyloider Aszites ist noch seltener. Die Behandlung des atraumatischen chyloiden Aszites beruht auf der Beseitigung der obstruktiven Ursachen und sollte eine Drainage und eine fettarme Diät mit mittelkettigen Triglyceriden umfassen.
1. Einleitung
Leberzirrhose führt typischerweise zu Leberzellversagen und portaler Hypertension, und das klinische Bild variiert je nach Ausmaß dieser Faktoren. Chronische Lebererkrankungen und Zirrhose sind in den Vereinigten Staaten mit einer Sterblichkeitsrate von 9,7 pro 100 000 Einwohner die zwölfthäufigste Todesursache. Gelbsucht und Aszites sind bemerkenswerte klinische Anzeichen einer dekompensierten Zirrhose, insbesondere wenn sie mit einer früheren Diagnose von Ösophagusvarizen und Blutungen einhergehen.
Die chronische Pankreatitis ist eine fortschreitende entzündliche Erkrankung, bei der das sekretorische Parenchym der Bauchspeicheldrüse zerstört und durch fibröses Gewebe ersetzt wird, was schließlich zu Unterernährung und Diabetes führt. Das klinische Erscheinungsbild ist typischerweise durch ständige und behindernde Schmerzen mit intermittierenden Schüben gekennzeichnet, die eine akute Pankreatitis simulieren. Das klinische Bild des Aszites bei Bauchspeicheldrüsenerkrankungen ist jedoch ein seltenes Ereignis. Unter den Arten von Aszites wird der chyloide Aszites als pathologische Ansammlung von chyloider Flüssigkeit in der Bauchhöhle definiert. Im Allgemeinen ist er auf eine unerkannte intraoperative Unterbrechung der großen retroperitonealen Lymphgefäße aufgrund eines chirurgischen Traumas zurückzuführen. Obwohl die Ursachen für chyloiden Aszites ohne vorangegangene Operation in der klinischen Praxis selten sind, sollte das Vorhandensein von Malignität, Trauma, Zirrhose, Tuberkulose und seltener akuter Pankreatitis zu den Differentialdiagnosen gezählt werden.
Wir berichten über einen Patienten, der sich mit chronischer Pankreatitis mit akuter Dekompensation vorstellte, die mit einer Milzvenenthrombose, Ösophagusvarizen mit vorangegangener Blutung und chylousem Aszites aufgrund einer chronischen Pankreatitis einherging. Ursprünglich wurde dies als chronische dekompensierte Leberfunktionsstörung angesehen. Unseres Wissens ist dies der erste Fall, in dem eine chronische Pankreatitis beschrieben wird, die bei der Erstvorstellung eine Zirrhose simuliert.
2. Methode
Der Patient war ein 37-jähriger Mann mit nicht insulinabhängigem Diabetes mellitus. Er war Raucher und chronischer Alkoholtrinker. Seine erste klinische Untersuchung fand 2008 statt. Er stellte sich mit Gewichtsverlust (7 Kilo in 6 Monaten), Ösophagusvarizen, einer Blutung im oberen Verdauungstrakt in der Vorgeschichte und einer progressiven Zunahme des Bauchumfangs aufgrund von Aszites vor. Aufgrund der Anzeichen einer portalen Hypertension wurde er mit der Verdachtsdiagnose einer chronischen fortgeschrittenen Lebererkrankung an den Lebertransplantationsdienst überwiesen.
Die Laboruntersuchungen bei der Aufnahme ergaben keine unregelmäßigen Leberenzyme. Die anschließende Parazentese ergab eine undurchsichtige Flüssigkeit mit einem erhöhten Triglyceridspiegel von 12,8 mmol/L (mehr als 5,2 mmol/L), was das Vorhandensein eines chyloiden Aszites bestätigte. Die Computertomographie zeigte retropankreatische Ansammlungen, eine teilweise Nekrose des Pankreasschwanzes und eine Thrombose der Milzvene. Der Patient hatte jedoch ein normales Leberbild, wie auch in der Magnetresonanztomographie bestätigt und in Abbildung 1 gezeigt wurde.
Präoperative Magnetresonanztomographie mit retropankreatischer Ansammlung, partieller Nekrose des Pankreaskörpers, normalem Leberbild und Aszites.
Er unterzog sich einer distalen Pankreasnekrosektomie (Hals und Schwanz) und einer Splenektomie, und bei der Operation wurden 3 Liter chyloider Aszites festgestellt. Die Milz hatte Kollateralvenen zum Magen und zur linken Leber, was die Splenektomie sehr erschwerte. Während des Eingriffs wurden keine weiteren Befunde festgestellt. Es wurde eine Hohlraumdrainage durchgeführt, und nach der Operation trat ein chyloider Aszites auf, der sich täglich verringerte und innerhalb von 11 Tagen behoben war. Die postoperative Behandlung beruhte auf der Kontrolle des Infektionsprozesses und einer fettarmen oralen Diät mit mittelkettigen Triglyceriden. Nach der postoperativen Antibiotikatherapie (14 Tage lang Cephalosporin der 3. Generation und Metronidazol) wurde eine Computertomographie des Abdomens durchgeführt, die den Rückgang des Aszites bestätigte. Er wurde am 16. postoperativen Tag entlassen. Die nach der Entlassung durchgeführte Endoskopie zeigte ebenfalls einen Rückgang der Ösophagusvarizen.
Nach einer 6-monatigen Nachbeobachtung zeigte er keine Anzeichen oder Symptome einer dekompensierten Pankreasfunktion oder Aszites. Er nahm jedoch den Alkoholkonsum wieder auf und meldete nach 3 Jahren ein Wiederauftreten der Erkrankung. Im Jahr 2011 wurde bei ihm eine diffuse Vergrößerung des Restpankreas (Kopf) festgestellt, die mit Bauchschmerzen und einer Gallengangsobstruktion einherging. Er unterzog sich einer weiteren Operation, bei der eine biliäre-enterische Anastomose und eine Zöliakalplexus-Alkoholinfusion durchgeführt wurden. Auch dieser postoperative Verlauf war unauffällig, und er wurde am 8. postoperativen Tag entlassen. Die Nachuntersuchung erfolgte vier Jahre nach der ersten Operation (10 Monate nach der zweiten Operation). Er hatte einen nicht insulinabhängigen Diabetes und hatte nach der letzten Operation den Alkoholkonsum eingestellt.
3. Diskussion
Die chronische Pankreatitis, die eine Zirrhose simuliert, mit akuten Bauchschmerzen, starken gastrointestinalen Blutungen und Aszites ist eine unerwartete Assoziation. Unseres Wissens nach ist dies der erste Fall mit diesem Erscheinungsbild. Die pankreatitisbedingte Milzvenenthrombose ist eine Erkrankung, die sowohl als Folge einer akuten als auch einer chronischen Pankreatitis auftreten kann und deren Häufigkeit zwischen 12,4 % und 22,6 % liegt. In einer systematischen Übersichtsarbeit über atraumatischen Chylous-Aszites wurde eine Leberzirrhose für 11 % der Fälle verantwortlich gemacht, während eine akute oder chronische Pankreatitis nur 4 % und eine abdominale Distension nur 1 % ausmachte. Eine Milzvenenthrombose wird mit Blutungen im oberen Verdauungstrakt in Verbindung gebracht, ist aber selten mit Aszites verbunden. Das Vorhandensein von chyloushaltigem Aszites als Folge einer chronischen Pankreatitis mit Milzvenenthrombose ist sogar noch unerwarteter und wurde in keiner neueren systematischen Übersichtsarbeit erwähnt.
In diesem Fall wurde davon ausgegangen, dass die Entzündung des akuten Verlaufs der chronischen Pankreatitis, die zu einer Pankreasnekrose führt, und die Milzvenenthrombose den Druck im intestinalen Lymphdrainagesystem erhöht haben, was zu dessen Auslaufen führte. Angesichts dieses Szenarios wurde dieser Patient mit den typischen Anzeichen und Symptomen einer dekompensierten Leberzirrhose (Aszites, Ösophagusvarizen und vorangegangene Varizenblutungen) in unsere Abteilung überwiesen. Eine Milzvenenthrombose und eine Pankreasnekrose wurden erst nach präoperativer Bildgebung und Laboruntersuchungen in Betracht gezogen. Nach der Operation, die eine Nekrosektomie, eine Splenektomie und eine Drainage der Bauchhöhle umfasste, wurde der Patient auf eine fettarme orale Diät mit mittelkettigen Triglyceriden umgestellt, und der chyloide Aszites klang ab. Da die Behandlung des chyloiden Aszites nach wie vor umstritten ist, wurde über einige erfolgreiche Strategien berichtet.
Obwohl in der Literatur bereits vorgeschlagen, wurden Somatostatin-Analoga und parenterale Ernährung nicht eingesetzt. Unser Patient hatte eine erfolgreiche Entwicklung, indem er nur eine fettarme Diät zu sich nahm, und diese Entscheidung beeinträchtigte den postoperativen Verlauf nicht, im Gegensatz zu anderen Berichten. Wir sind der Meinung, dass eine Diät die erste therapeutische Option bei atraumatischem Chylous-Aszites sein sollte, da es sich um kleine Schäden im intestinalen Lymphsystem handelt, im Gegensatz zu traumatischem Chylous-Aszites, der typischerweise nach retroperitonealen Operationen auftritt. Sechs Monate nach der Operation nahm er den Alkoholkonsum wieder auf. Infolge des eindeutigen Zusammenhangs zwischen Alkoholkonsum und chronischer Pankreatitis entwickelte sich die Fibrose der Bauchspeicheldrüse im Kopfbereich weiter, verursachte eine Obstruktion des Hauptgallengangs, wurde erneut schmerzhaft und erforderte einen chirurgischen Eingriff. Folglich war eine psychologische Nachsorge erforderlich, da er nach sechsmonatiger Abstinenz einen Alkoholrückfall erlitt.
Zusammenfassend berichten wir über diesen Fall, um einen seltenen Zusammenhang zwischen Bauchschmerzen, Aszites und Ösophagusvarizen aufzuzeigen. Diese Symptome wurden alle durch eine chronische Pankreatitis und nicht durch eine Leberzirrhose verursacht, was eher zu dieser Beschreibung passen würde. Die dekompensierte chronische Pankreatitis, die einen atraumatischen Chylous-Aszites verursachte, machte diesen Fall noch unerwarteter. Wir schlagen jedoch vor, den chyloiden Aszites als mögliches Ereignis bei Patienten mit Pankreatitis-induzierter Milzvenenthrombose zu berücksichtigen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.