Der von Jean Lhermitte geprägte Begriff „pseudoperiphere Lähmung“ bezieht sich auf eine Schwäche, die vorwiegend die Hand betrifft (pseudoulnare, pseudomediane oder pseudoradiale Nervenlähmung)1 , die mit einer Läsion des zentralen Nervensystems einhergeht und eine Läsion des peripheren Nervensystems imitiert.2,3 Eine pseudoperiphere Lähmung wird nur selten durch einen ischämischen Schlaganfall verursacht (2 und noch seltener durch einen hämorrhagischen Schlaganfall.
Wir stellen den Fall eines 82-jährigen Rechtshänders ohne bekannte vaskuläre Risikofaktoren vor. Er ging ohne Symptome zu Bett und als er um 03:00 Uhr aufwachte, um zu urinieren, zeigte er einen Mangel an Koordination in der linken Hand, ohne Kopfschmerzen, neurovegetative Symptome oder andere neurologische Symptome. Er gab an, keine Schmerzen zu haben und nicht auf der linken Seite zu schlafen. Bei der Ankunft in unserem Zentrum lag der Blutdruck bei 150/90 mm Hg. Die neurologische Untersuchung ergab eine Schwäche (4/5) bei der Streckung der linken Finger, des Daumens und des Handgelenks und eine normale Kraft (5/5) bei der Fingerbeugung. Die Bizeps-, Brachioradialis-, Trizeps- und Handgelenksbeugemuskeln zeigten normale Kraft. Die intrinsischen Muskeln der Hand und die Muskeln Opponens pollicis, Adductor pollicis und Flexor pollicis longus zeigten normale Kraft; Pronosupination und proximale Muskeln zeigten ebenfalls normale Kraft. Die Sensibilität und alle anderen Bereiche der neurologischen Untersuchung waren normal. Obwohl diese Befunde mit einem Syndrom des Nervus interossus posterior vereinbar sind, veranlassten wir angesichts der fehlenden offensichtlichen Nervenkompression und der normalen Kraft der Fingerbeugemuskeln eine CT-Untersuchung des Kopfes, die ein kleines Hämatom im rechten präzentralen Gyrus ergab (Abb. 1). Eine Blutuntersuchung ergab keinen relevanten Befund. Eine MRT-Untersuchung des Gehirns 3 Monate nach dem Ereignis ergab ein subakutes/chronisches Hämatom im rechten präcentralen Gyrus und keine intrakraniellen Aneurysmen, Fisteln oder arteriovenösen Malformationen (Abb. 2). Bei der Entlassung wurde dem Patienten eine Rehabilitationsbehandlung verordnet; eine Nachuntersuchung nach 3 Monaten ergab eine Verbesserung der Beweglichkeit der distalen Streckmuskeln und eine vollständige funktionelle Erholung.
Kopf-CT-Scan. Koronale (a) und sagittale Ebenen (b) zeigen ein kleines intraparenchymales Hämatom im rechten präfrontalen Gyrus, mit leichtem Ödem in der Umgebung.
T2-gewichtete MRT-Aufnahme des Gehirns (axiale Ebene); der rechte präzentrale Gyrus zeigt eine halbmondförmige hyperintense Läsion, die von einem Hämosiderin-Halo umgeben ist und mit einem intraparenchymalen Hämatom vereinbar ist.
Nach dem Penfield-Homunkulus-Modell befinden sich die kortikalen Neuronen, die die oberen Gliedmaßen innervieren, im unteren Drittel der dorsolateralen Oberfläche des präzentralen Gyrus, was dem Brodmann-Areal 4 entspricht.1,3-5 Fortschritte in der Bildgebung des Gehirns haben zu einer Verbesserung der Charakterisierung der kortikalen Darstellung der Hand geführt. Der motorische Kortex der Hand hat in den meisten Fällen (90 %) eine umgekehrte Omega-Form, wobei einige Personen (10 %) in der axialen Ebene eine horizontale Epsilon-Form und in der sagittalen Ebene eine Hakenform aufweisen.3,4 Die Fingerbewegung wird jedoch durch ein weit verzweigtes neuronales Netzwerk und nicht durch räumlich und funktionell getrennte Neuronenbündel gesteuert.1
Unser Patient wies Anzeichen eines Syndroms des Nervus interosus posterior auf, das mit einem kleinen Hämatom im präcentralen Gyrus einherging. In der Literatur finden sich mehrere Fälle von ischämischen Schlaganfällen, die mit einer isolierten Handlähmung ohne sensorische Beteiligung einhergingen6,7; ein Zusammenhang mit einem hämorrhagischen Schlaganfall wurde jedoch bisher nicht berichtet. Zusätzlich zum Gyrus präcentralis kann eine rein motorische Beteiligung der Hand mit Läsionen des Gyrus angularis, des ventralen posterolateralen Nucleus des Thalamus, der inneren Kapsel, der Corona radiata und der Basis des Pons assoziiert sein.8
Zu den Differenzialdiagnosen gehören die C7-Radikulopathie, die Dysfunktion des Nervus radialis, eine Vaskulitis in Verbindung mit einer hyperakuten Mononeuropathie, eine Rückenmarkserkrankung, eine erbliche Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen7 und atypische Lakunarsyndrome.9 Die Diagnose dieser Entität erfordert aufgrund ihrer klinischen und therapeutischen Auswirkungen und der Unspezifität der Untersuchungsergebnisse ein hohes Maß an klinischem Misstrauen. Ein plötzliches Auftreten ohne Trauma oder Nervenkompression, das Fehlen von Schmerzen, das Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren und normale neurophysiologische Untersuchungsergebnisse können bei der Diagnose helfen.3,6,7 Die synkinetische Streckung des Handgelenks nach Faustschluss ist ein nützliches Untersuchungszeichen zur Unterscheidung zwischen zentraler und peripherer Radialisnervenlähmung: Eine leichte Anhebung der geballten Hand (mit ausgestrecktem Arm und zum Boden gerichteter Handfläche) wird bei Patienten mit zentraler Radialisnervenlähmung beobachtet, während bei Patienten mit peripherer Radialisnervenlähmung ein weiteres Absinken des Handgelenks beobachtet wird.6 Dies lässt sich dadurch erklären, dass beim peripheren Handgelenksabfall die synkinetische Kontraktion der langen Unterarmbeuger nicht durch die gleichzeitige Aktivierung der langen Streckmuskeln ausgeglichen wird.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ausdehnung des motorischen Kortex der Hand, der sich an der vorderen Wand des zentralen Sulcus (Brodmann-Areal 4) befindet, bedeutet, dass Läsionen strategischer Areale gelegentlich isolierte Handparesen verursachen können, die fälschlicherweise für ein peripheres Syndrom gehalten werden. Angesichts der therapeutischen und prognostischen Bedeutung dieser Assoziation sollte ein akuter Schlaganfall in die Differentialdiagnose von plötzlich auftretenden peripheren motorischen Defiziten einbezogen werden, insbesondere bei Patienten, die keine Schmerzen oder Anzeichen einer Nervenkompression aufweisen.