Die chronische Anwendung von Protonenpumpeninhibitoren wie Omeprazol (Prilosec) ist in der medizinischen Praxis ziemlich verbreitet, insbesondere bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) oder bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Magengeschwür (peptic ulcer disease, PUD). Der vermehrte Einsatz von Omeprazol ist wahrscheinlich auch darauf zurückzuführen, dass es rezeptfrei erhältlich ist und ohne Rezept und ohne Wissen des betreuenden Gesundheitspersonals verwendet wird. Obwohl Omeprazol bei GERD und PUD nützlich ist, ist seine Verwendung nicht ohne das erhöhte Risiko anderer Komplikationen, wie ein erhöhtes Risiko für Aspirationspneumonie bei bestimmten Patienten, klinisch relevante Arzneimittelwechselwirkungen und Komplikationen im Zusammenhang mit Vitamin-B12-Mangel, wie makrozytäre Anämie, Hyperhomocysteinämie und/oder Neuropathien.1-7
Der Schwerpunkt dieses Artikels bezieht sich auf den Mechanismus, durch den Omeprazol einen Vitamin-B12-Mangel verursachen könnte. Damit diese Wechselwirkung einen Sinn ergibt, muss eine kurze Beschreibung des normalen Ablaufs der Vitamin-B12-Aufnahme verstanden werden. Wenn Vitamin B12 in seiner freien (oder nicht proteingebundenen) Form aufgenommen wird, bindet es sich an ein Trägerprotein, das als R-Binder oder Transcobalamin I bekannt ist und sowohl von den Speicheldrüsen im Oropharynx als auch von den Magenschleimhautzellen im Magen abgesondert wird.1,2,8 Das freie Vitamin B12, das über den Mund aufgenommen wird, bleibt in der gebundenen Form mit einem R-Binder, bis es den zweiten Abschnitt des Duodenums im Dünndarm erreicht.
Wird das Vitamin B12 in seiner proteingebundenen Form aufgenommen, muss es zunächst eine proteolytische Spaltung im Magen oder Zwölffingerdarm durchlaufen, wo es sich an ein R-Bindemittel bindet und dann zur weiteren Spaltung in den Zwölffingerdarm gelangt.1,2,8 Diese proteolytische Spaltung hängt hauptsächlich von der funktionellen Aktivität von Pepsin ab. Zur Erinnerung: Die Hauptzellen des Magens sezernieren das Pepsinogen in das Lumen des Magens. Das Vorhandensein von Salzsäure, die von den Parietalzellen bereitgestellt wird, ist für die Umwandlung des Pepsinogens in Pepsin erforderlich. Die Fähigkeit von Omeprazol, die Säureproduktion durch die Parietalzellen zu hemmen, trägt zu einem großen Teil zu seiner Wirkung auf das proteingebundene Vitamin B12 bei. Das funktionell aktive Pepsin kann dann die neu aufgenommene Proteinquelle abbauen, an der das Vitamin B12 gebunden ist. Nach diesem Proteinabbau wird das freie Vitamin B12 dann wie oben beschrieben an ein R-Bindemittel oder Transcobalamin I gebunden und gelangt so in den Zwölffingerdarm. Unabhängig vom molekularen Zustand des eingenommenen Vitamin B12 wird es daher meist als Komplex mit einem R-Binder in den Zwölffingerdarm abgegeben.
Intrinsicfactor ist auch im Magen- und Darminhalt vorhanden, der das mit R-Bindern komplexierte Vitamin B12 enthält und an den Zwölffingerdarm abgegeben wird. Neben der Salzsäure, die aus dem Magen abgesondert wird, sezernieren die gut funktionierenden Parietalzellen ebenfalls Intrinsic-Faktor, an den jedoch zu diesem Zeitpunkt nichts gebunden ist. Beim Eintritt in das zweite Segment des Zwölffingerdarms scheidet die Bauchspeicheldrüse zusätzliche Protease aus, die dann die R-Binder, die das Vitamin B12 festhalten, abbaut. An diesem Punkt bindet sich das Vitamin B12 an den Intrinsic Factor (oder bildet einen Komplex mit diesem), um den Rest seiner Reise zum Ileum des Dünndarms zur Resorption anzutreten. Ein funktionell intaktes Ileum vorausgesetzt, wird der Komplex aus Vitamin B12 und intrinsischem Faktor an dieser Stelle des Dünndarms in den Enterozyten aufgenommen. Das aufgenommeneVitamin B12 bindet dann an Transcobalamin II, wobei etwa 50% desVitamins B12 an die Leber und der Rest an andere Gewebe abgegeben wird.
Wie bereits angedeutet, kann die Fähigkeit von Omeprazol, die Magensäureproduktion zu unterdrücken, die Umwandlung von Pepsinogen in Pepsin beeinträchtigen. Wenn die Pepsinbildung beeinträchtigt ist, wird die Fähigkeit des proteingebundenen Vitamins B12 beeinträchtigt, für zusätzliche Absorptionspräparate freigesetzt zu werden.2-7 Darüber hinaus trägt der Anstieg des Magen-pH-Wertes auch zu einer stärkeren bakteriellen Besiedlung und Replikation im Magen-Darm-Trakt bei, was zu einer bakteriellen Überwucherung führen kann.2 Wenn es auch zu einer bakteriellen Überbesiedelung kommt, wird zusätzliches Vitamin B12, das ursprünglich zur Absorption aufgenommen wurde, von den Darmbakterien verwertet, wodurch die endgültige Menge an Vitamin B12, die zur Absorption im terminalen Ileum des Dünndarms zur Verfügung steht, verringert wird.
Da Omeprazol nur die Absorption von proteingebundenem Vitamin B12 aus tierischen Nahrungsquellen beeinträchtigt, wird die Verwendung von freiem oder ungebundenem Vitamin B12 (wie Cyanocobalamin) nicht beeinträchtigt und kann sicher zur Behebung des Vitamin-B12-Mangels verwendet werden, insbesondere wenn der Patient die Einnahme von Omeprazol nicht absetzen kann.
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