Während wir unsere Behandlung von Fuß- und Knöchelerkrankungen weiterentwickeln, scheint es, dass jede Behandlung in der medizinischen Gemeinschaft auf Vorbehalte stößt. Als Podologen denken wir wissenschaftlich, und wir brauchen harte Fakten und evidenzbasierte Ergebnisse, um den Nutzen jeder Behandlungsoption zu belegen. Ich schließe mich dem Mainstream an, aber ich versuche auch, eine Behandlungsoption zu rationalisieren und zu sehen, warum sie für einen Patienten von Nutzen sein kann oder nicht. Insofern ist das Interesse an Behandlungsmöglichkeiten für diabetische Neuropathie sehr groß. A. Lee Dellon, MD, ein plastischer Chirurg für periphere Nerven von der Johns Hopkins University in Baltimore, brachte als erster die Idee der chirurgischen Nervendekompression ein. Er war ursprünglich Handchirurg und viele seiner Patienten waren Diabetiker. Diese Patienten bekundeten ihr Interesse daran, ihre schmerzhaften Füße ähnlich zu behandeln wie Dr. Dellon ihre Hände. Dr. Dellon widmet sich seit etwa 20 Jahren der Behandlung von Erkrankungen der peripheren Nerven und hat erhebliche Fortschritte bei der chirurgischen Behandlung von peripheren Neuropathien erzielt. Mit der Zeit hat Dr. Dellon auch ein Nerventestgerät entwickelt, das die quantitative Analyse und Diagnose von peripheren Nerveneinklemmungen ermöglicht. Dieses Gerät wird bei der Aufarbeitung und postoperativen Neubewertung von Operationen an peripheren Nerven der unteren Extremitäten eingesetzt. Etwa 200 Ärzte aller chirurgischen Fachrichtungen führen derzeit weltweit Freisetzungen von peripheren Nerven in Fuß und Bein durch. Der Hintergrund dieser Chirurgen reicht von Podologie und Orthopädie bis hin zu plastischer Chirurgie und Neurochirurgie.
Was die Forschung über die Ätiologie der diabetischen Neuropathie enthüllt
Es gibt umfangreiche Untersuchungen über die möglichen Ursachen der diabetischen Neuropathie. In vielen dieser Tierstudien wurden Streptozotocin-Injektionen untersucht. In vielen dieser Studien wurde ein erhöhtes intraneurales Ödem durch Sorbitinfiltration sowie eine erhöhte Fibrose um den Nerv herum und unter Beteiligung des ligamentären Retinaculums an Stellen mit potenzieller Kompression festgestellt. Es wurde festgestellt, dass die Straffheit und Steifheit des Retinaculums und das Ödem der Nerven zu einer Verringerung des axoplasmatischen Flusses und schließlich zu einer vaskulären Schädigung des Nervs führen, was eine axonale Degeneration und den Ausfall von Nervenfasern zur Folge hat. Forscher haben auch festgestellt, dass die Kompression die potenzielle Ursache für Schmerzen, axonale Degeneration und Gefühlsverlust sein kann. Obwohl man bei der Ursache der diabetischen Neuropathie auch Stoffwechselprobleme in Betracht ziehen muss, haben mehrere Studien Regionen mit potenzieller Nervenkompression mit normalen Nervenregionen bei Patienten mit Diabetes verglichen. Diese Vergleiche zeigen einen dramatischen Unterschied in der Qualität und der festgestellten Schädigung des Nervs. Während wir die allgemeinen Ursachen von Nervenschmerzen und Neuropathie bei Patienten mit Diabetes im Wesentlichen noch erforschen, gibt es genügend Beweise und wissenschaftliche Grundlagenforschung, um zu zeigen, dass die Kompression bei einem Teil der zugrunde liegenden Schmerzen und Symptome eine Rolle spielt.
Die wesentlichen Elemente der peripheren Nervenchirurgie verstehen
Dieser Eingriff wird unter Sedierung des Patienten oder in Vollnarkose durchgeführt, wobei eine lokale Nervenblockade als Option möglich ist. Der ambulante Eingriff dauert etwa eineinhalb bis zwei Stunden. Die Operationstechnik geht über den Rahmen dieses Artikels hinaus, umfasst jedoch die Freilegung des Nervus peroneus communis am Wadenbeinhals mit Freilegung des Retinaculum peronei in dieser Region. Die Operation umfasst auch die Freilegung des N. peroneus deepis auf dem Fußrücken, einschließlich des Retinaculum extensorum über dem Nerv und die Durchtrennung der Sehne des N. hallucis brevis auf dem Rücken des ersten Mittelfußknochens. Die dritte Nervenentlastung betrifft den Nervus tibialis und seine Äste, einschließlich der medialen, lateralen plantaren und calcanealen Äste. Schließlich wird eine interne mikrovaskuläre Neurolyse aller vernarbten oder fibrotischen Nerven durchgeführt, um die interne faszikuläre Kompression auf die Nervenbündel zu dekomprimieren, sofern dies als notwendig erachtet wird. Es handelt sich nicht um einen sehr schwierigen Prozess oder Eingriff, wobei der schwierigste Aspekt die Tarsaltunnelregion ist. Außerdem erholt sich der Patient schnell. Bis zur Entfernung der Nähte sollte der Patient zwei bis drei Wochen lang kein Gewicht tragen oder nur eingeschränkt aufsetzen. Danach können die Patienten je nach Verträglichkeit zu einer stärkeren Gewichtsbelastung und Physiotherapie übergehen. Was die Komplikationen angeht, so handelt es sich meist um oberflächliche Wunddehiszenzen, die der Arzt mit lokaler Wundpflege und Antibiotikatherapie sehr leicht behandeln kann. Anfangs kann es zu einer leichten Zunahme von Kribbeln und Schmerzen kommen, da der Nerv auf die Dekompression überreagiert, aber diese Schmerzen verschwinden mit der Zeit.
Auswahl geeigneter Patienten
Um es einfach auszudrücken, diese Operation ist nicht für jeden Patienten mit Diabetes geeignet. Die Ergebnisse haben gezeigt, dass der Erfolg des Verfahrens nicht altersabhängig ist und dass das Verfahren bei richtiger Auswahl der Patienten in den meisten Fällen zu einer besseren Schmerzlinderung führt. Wie ich jedoch bereits erwähnt habe, bestand das ursprüngliche Problem in der Behandlung von schmerzhaften neuropathischen Beinen. Diese Patienten können nachts nicht schlafen, nicht gut gehen und nehmen oft mehrere Medikamente, darunter auch Narkotika, zur Behandlung ihrer Schmerzen ein. Sie sind oft jung und würden gerne aktiver sein. Da die Ergebnisse bei den schmerzhaften Fällen gut waren, schwingt das Pendel bei diabetischen Nerveneinklemmungen auch ins Extreme und Patienten ohne Schmerzen werden mit Dekompression behandelt, um das Gefühl wiederherzustellen. Dies ist weitaus riskanter, und oft haben es die Chirurgen mit einem Patienten zu tun, der keine wirklichen Symptome hat und sich nur wegen einer möglichen Geschwürbildung Sorgen macht. Warum wird ein solcher Fall nicht mit Einlagen, lokaler Fußpflegeerziehung und Beobachtung behandelt? In den meisten Fällen, einschließlich der Studien und Ergebnisse von Dr. Dellon, ist die Wiederherstellung des Gefühls bei einem Patienten ohne Schmerzen eine 50:50-Chance. Im Gegensatz dazu ist die Schmerzbeseitigung bei schmerzhafter Neuropathie zu 80 Prozent erfolgreich, wenn ein positives Tinel’sches Zeichen in der Nervenregion vorliegt. Die Ergebnisse der Empfindungswiederherstellung bei einem durchschnittlichen, nicht symptomatischen Patienten mit Diabetes sind für mich nicht gut genug, um sie weiter zu verfolgen. Wenn es sich jedoch um einen jungen Patienten mit mehreren früheren Geschwüren, hervorragender Durchblutung, einem positiven Tinel-Zeichen und keinen Schmerzen handelt, bespreche ich möglicherweise die chirurgischen Optionen und weise darauf hin, dass es der Bildung von Geschwüren vorbeugen kann, wenn der Patient Schmerzen empfinden kann. Mein derzeitiges Protokoll ist jedoch sehr viel selektiver. Ich behalte dieses Verfahren nur Patienten vor, die starke Schmerzen haben, bei denen orale Medikamente wie Gabapentin oder Duloxetin HCl keine Schmerzlinderung bewirken, deren Durchblutung ausgezeichnet ist und die mehrere Risikofaktoren aufweisen. In diesen Fällen sind die Ergebnisse weitaus besser vorhersehbar und können das Leben verändern.
Abschließende Gedanken
Was mich wirklich von diesem Verfahren und der zugrunde liegenden Philosophie hinter der diabetischen Neuropathie und der Wiederherstellung des Gefühls überzeugt hat, ist die Tatsache, dass eine große Anzahl von Operationen zur Verlegung des Karpaltunnels und des Nervus ulnaris an der oberen Extremität bei Patienten mit Diabetes durchgeführt wird. Viele der Handchirurgen, die ich an der UCLA und in meiner Umgebung kenne, denken gar nicht daran, einen Karpaltunnel bei einem Patienten mit Diabetes zu operieren, und erklären oft, dass das Karpaltunnelsyndrom zum Teil auf Diabetes und seine Komplikationen zurückzuführen sein könnte. Warum sollten wir also keine Nervendekompression am Fuß durchführen? Ich habe sowohl in meinen Fällen als auch in der Literatur festgestellt, dass es sehr schwierig ist, einen richtig ausgewählten Patienten mit Symptomen zu verschlimmern. Man kann den Patienten vielleicht nicht perfekt machen, aber in den meisten Fällen sind die Ergebnisse gut bis ausgezeichnet. Und was ist der Nachteil, solange es keine chirurgischen Komplikationen gibt? Im schlimmsten Fall wird ein Patient Nervenschmerzen haben, die er vielleicht schon vor der Operation hatte. Das Spannendste an den Fortschritten in der peripheren Nervenchirurgie ist, dass die Arbeitsgruppe für periphere Neuropathie, der ich angehöre, begonnen hat, die Vorteile der Nervenentlastung bei Patienten mit Diabetes weiter zu untersuchen. Wir haben damit begonnen, potenzielle Vorteile festzustellen, die weit über die Linderung von Nervenschmerzen hinausgehen könnten. Einige Studien zeigen, dass das schlurfende Gangbild, das bei Diabetikern beobachtet wird, zum Teil auf eine Schwäche der Dorsalflexoren des Fußes zurückzuführen sein kann, die vom Nervus peroneus communis gesteuert werden. Auch Wadenschmerzen können teilweise auf eine Kompression des Nervus peroneus zurückzuführen sein. Bei der Freisetzung des Tarsaltunnels und des Nervus plantaris wurden eine erhöhte Temperatur und eine Vasodilatation des Fußes beobachtet, was auf die bei der Nervenkompression festgestellten möglichen autonomen Faktoren zurückzuführen ist. Darüber hinaus ist bekannt, dass der Nervus plantaris lateralis mit der Innervation der intrinsischen Muskulatur des Fußes in Verbindung steht, die die Ursache für die Bildung von Hammerzehen sein kann. Es ist möglich, dass sich die intrinsische Muskelfunktion des Fußes durch die Freisetzung des lateralen Plantarnervs verbessert. Ich bin der Meinung, dass wir das Pendel bei der diabetischen Nervenchirurgie in Bewegung halten müssen, ohne dass das Pendel in ein Extrem ausschlägt. Viele Ärzte aller Fachrichtungen haben bei ihrer Patientengruppe gute bis hervorragende Ergebnisse erzielt. Wir müssen jedoch detaillierte Studien zu den Ergebnissen erstellen und diese Patienten fünf bis zehn Jahre lang begleiten, bevor wir eine umfassende Schlussfolgerung ziehen können. Davon abgesehen gibt es nach den Erkenntnissen vieler Handchirurgen einen eindeutigen Vorteil, wenn es darum geht, einem Patienten mit schmerzhafter, schwächender Neuropathie zu helfen. Meiner Erfahrung nach haben sich Medikamente oder Therapien bei dieser Erkrankung als nicht sehr wirksam erwiesen. Ich bin der Meinung, dass die chirurgische Dekompression der Nerven eine weitaus bessere Behandlungsoption darstellt, wenn man bei der Auswahl der Patienten verantwortungsvoll und sachkundig vorgeht. Dr. Baravarian (Foto oben) ist Co-Direktor des Foot and Ankle Institute of Santa Monica. Er ist außerordentlicher Professor am UCLA Medical Center und Leiter der Podiatrischen Chirurgie am Santa Monica/UCLA Medical Center. Dr. Baravarian kann per E-Mail unter [email protected] erreicht werden. Dr. Steinberg (Foto links) ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Chirurgie an der Georgetown University School of Medicine in Washington, D.C. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.