Diagnose und Behandlung des venösen Ekzems

Einführung

Das venöse Ekzem ist bei älteren Menschen weit verbreitet und es wird angenommen, dass 20 % der über 70-Jährigen betroffen sind (Oakley, 2014). Es ist die Folge einer Venenerkrankung, die etwa 33 % der Erwachsenen betrifft (Grudzińska und Czuba, 2014). Venenerkrankungen können sich negativ auf die Lebensqualität auswirken und, wenn sie nicht gut behandelt werden, zu venösen Ekzemen, Infektionen und Geschwüren führen. Pflegekräfte sind in einer einzigartigen Position, um Venenerkrankungen zu behandeln: Sie können venöse Ekzeme diagnostizieren und behandeln und mit den Patienten zusammenarbeiten, um ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden zu erhalten (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Venenerkrankungen: Prävalenz und Risikofaktoren

Aufgrund unterschiedlicher Definitionen variiert die Prävalenz von Venenerkrankungen von einer Studie zur anderen (Robertson et al, 2008). Es ist jedoch bekannt, dass die Zahl der Menschen mit fortgeschrittenen Venenerkrankungen steigt, da immer mehr Patienten zu den Risikogruppen für Venenerkrankungen gehören, darunter ältere Menschen (Chi und Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010) und übergewichtige und adipöse Erwachsene (Moody, 2014; Lumley et al, 2015).

Fortgeschrittene Venenerkrankungen können zu venösen Ulzerationen führen; Schätzungen zufolge haben zwischen 70.000 und 190.000 Menschen im Vereinigten Königreich ein Beingeschwür (Posnett und Franks, 2007). Fortgeschrittene Venenerkrankungen und Beingeschwüre können die Lebensqualität negativ beeinflussen (Maddox, 2012; González-Consuegra und Verdú, 2011).

Venöses Ekzem

Das venöse Ekzem ist eine nicht-infektiöse entzündliche Erkrankung, die die Haut der Unterschenkel betrifft (Gawkrodger, 2006). Es wurde mit verschiedenen Begriffen beschrieben, wie z.B. Gravitationsekzem (Patel et al, 2001a) und variköses Ekzem (Beldon, 2006).

Die Erkrankung ist Teil eines Kontinuums von Venenerkrankungen, die nach der in Tabelle 1 dargestellten klinisch-ätiologisch-anatomisch-pathologischen (CEAP) Klassifikation eingeteilt werden können (Eklöf et al, 2004). Die CEAP-Klassifikation wird zur Bestimmung des Grades und der Schwere einer Venenerkrankung verwendet. Sie kann in Verbindung mit dem Venous Clinical Severity Score (VCSS) verwendet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung und Veränderungen des Schweregrads der Erkrankung im Laufe der Zeit zu bewerten (Vasquez et al, 2010).

Rund 10 % der Menschen mit Krampfadern (C2-Krankheit in der CEAP-Klassifikation) entwickeln C4-Hautveränderungen, zu denen ein venöses Ekzem gehören kann (Marsden et al., 2013; Carpentier et al., 2004); rund 3 % der Menschen mit Venenerkrankungen entwickeln ein venöses Ulkus (Bergan et al., 2006); und zwischen 37 % und 44 % der Menschen mit einem aktiven venösen Ulkus (C6-Krankheit) haben ein venöses Ekzem (Patel et al., 2001b).

Pathophysiologie

Arterien transportieren sauerstoffreiches Blut vom Herzen zum Rest des Körpers, und Venen führen sauerstoffarmes Blut zum Herzen zurück. Die Beine enthalten tiefe und oberflächliche Venen, die mit Klappen ausgestattet sind, die den Rückfluss des Blutes verhindern. Abbildung 1 zeigt, wie diese Klappen eine normale Venenfunktion gewährleisten und wie sie, wenn sie defekt sind, eine Veneninsuffizienz verursachen können.

Die tiefen Venen in den Beinen können durch Bedingungen geschädigt werden, die den Druck in den Venen erhöhen, wie z. B. Schwangerschaft, Fettleibigkeit, Bauchtumore oder direkte Verletzungen (z. B. tiefe Venenthrombose). Hoher Druck kann eine Klappe dehnen und auseinanderdrücken, so dass sie nicht mehr richtig funktioniert. Dies führt zu einem weiteren Druckanstieg, der dann die nächste Klappe schädigt, und so weiter.

Die chronische venöse Hypertonie (hoher Druck in den Venen) führt dazu, dass das Blut in die dünnwandigen oberflächlichen Venen zurückfließt. Diese werden gedehnt und geweitet, was zu einem weiteren Rückfluss des Blutes, einem erhöhten Druck in den oberflächlichen Venen und einer Kapillarerweiterung führt, die zur Entwicklung von Krampfadern führen kann. Die kapillare Dehnung führt dann dazu, dass Blut und Plasma in das Gewebe sickern, was eine Entzündungsreaktion auslöst, die zu venösen Ekzemen und Hautschäden führt (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Ein weiteres Merkmal von Venenerkrankungen sind Pigmentveränderungen, die gemeinhin als Staining bezeichnet werden. Dies wird wiederum durch Blut verursacht, das infolge eines hohen Venendrucks aus den Kapillaren in das Gewebe austritt. Das Hämoglobin im Blut oxidiert, es kommt zur Ablagerung von Hämosiderin und die Haut an den Unterschenkeln wird rot oder braun (Abb. 2). Die Verfärbung ist ein wichtiger Indikator für eine Venenerkrankung, aber manchmal können Angehörige der Gesundheitsberufe die Farbveränderung als Zeichen einer Infektion fehlinterpretieren (Graham et al, 2003).

Behandlung des venösen Ekzems

Diagnose

Das venöse Ekzem wird anhand der klinischen Merkmale diagnostiziert (Middleton, 2007; Bergan et al, 2006). Wenn ein Ekzem vorliegt, ist die Haut in der Regel trocken und kann rot, rissig, entzündet, juckend und schuppig sein (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). Eine sorgfältige Beobachtung und die CEAP-Klassifikation sind bei der Diagnose hilfreich. Wurde ein venöses Ekzem diagnostiziert, geht es in erster Linie um die Beurteilung und Behandlung der Symptome. Tabelle 2 fasst die Grundsätze des Managements des venösen Ekzems zusammen.

Entfernen der lichenifizierten Haut

Das chronische Ekzem verursacht Hautveränderungen wie Trockenheit, Verdickung, Schuppung und Rissbildung (Abb. 3). Die Verdickung des Stratum corneum (der äußersten Schicht der Epidermis) wird als Hyperkeratose bezeichnet (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) und kann durch mechanisches Debridement entfernt werden, aber es gibt auch neuere, alternative Methoden:

• Ein aktives Debridement-Pad, Debrisoft (Activa Healthcare), das eine vliesartige Kontaktschicht zur mechanischen Entfernung von Debris, nekrotischem Gewebe, Schorf und Exsudat verwendet (Gray et al, 2011). In einer Gruppe von 60 Patienten mit chronischen Wunden, bei denen ein Débridement erforderlich war und die dreimal im Abstand von etwa vier Tagen behandelt wurden, erwies es sich in 94 % der Fälle als wirksam (Bahr et al., 2011);
• Das vorbefeuchtete Einweg-Wunddebridementtuch UCS (Medi UK), das auch zum Débridement von Wunden und zur Entfernung von Schuppen verwendet werden kann. Es enthält ein mildes Reinigungsmittel, das die Haut befeuchtet und aufweicht, wodurch das Debridement effektiver wird (Downe, 2014). Eine einzige Behandlung kann ein signifikantes Debridement bewirken und verursacht keine Schmerzen oder Unannehmlichkeiten (Downe, 2014).

Das Entfernen trockener Schuppen verbessert den Komfort und die Gesundheit der Haut; außerdem können Weichmacher leichter in die Haut eindringen und sie befeuchten, wodurch die Weichmachertherapie wirksamer wird.

Erhaltung der Hautgesundheit

Bei Patienten mit venösem Ekzem ist eine Emollient-Therapie in Kombination mit einer sanften Hautreinigung für die Erhaltung der Hautgesundheit unerlässlich. Weichmacher spenden der Haut Feuchtigkeit, verringern die Schuppung und reduzieren das Risiko von Schüben und Infektionen. Sie sollten mindestens einmal täglich angewendet werden, bei Bedarf auch häufiger (Nazarko, 2010; Barron et al. 2007).

Emollientien werden als Teil des Behandlungsplans und der laufenden Pflege verschrieben. Die Verschreibungsentscheidung sollte auf Faktoren wie dem Hautzustand und den Präferenzen des Patienten beruhen. In Kasten 1 sind Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (2013a) zur Verschreibung von Emollienzien aufgeführt.

Es ist wichtig, ein Präparat zu verschreiben, das für die Patienten akzeptabel ist (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), insbesondere im Hinblick auf den Fettgehalt und die Viskosität. Lotionen haben den niedrigsten Lipidgehalt (und sind daher leicht und werden gut absorbiert); Cremes haben einen höheren Lipidgehalt; Salben haben den höchsten Lipidgehalt.

Patienten tragen nicht immer genug Weichmacher auf – oder nicht oft genug. Das Pflegepersonal sollte sie ermutigen, ausreichend Pflegemittel aufzutragen, um die Haut ausreichend zu befeuchten (Nazarko, 2015). Wenn ein Patient immer noch nicht genug Produkt aufträgt oder sich darauf verlässt, dass andere es auftragen, kann es hilfreich sein, Salben oder Produkte auf Paraffinbasis zu verschreiben, da diese länger Feuchtigkeit spenden. Diejenigen, die auf Paraffin basierende Weichmacher verwenden, müssen vor der Gefahr von Stürzen gewarnt werden – 50/50 flüssiges und weiches Paraffin kann Böden und Stühle rutschig machen – und sie müssen darauf hingewiesen werden, nicht zu rauchen oder mit offenem Feuer in Kontakt zu kommen, da Paraffin leicht entzündlich ist (BDNG, 2012).

Behandlung von Schüben

Steroide sind ein wesentlicher Aspekt der Behandlung bei schwerem venösen Ekzem. Sie werden zusammen mit Emollienzien zur Behandlung akuter und subakuter Schübe eingesetzt. Es gibt keine Erkenntnisse darüber, ob die Reihenfolge der Anwendung die Wirksamkeit beeinflusst, aber Steroide und Emollienzien sollten im Abstand von 30 Minuten aufgetragen werden (Ladva, 2012).

Topische Steroide werden nach ihrer Potenz klassifiziert und normalerweise täglich angewendet. Starke topische Steroide, wie Betamethasonvalerat 0,1 %, glätten erhabene rote Hautstellen und behandeln Entzündungen (Oakley, 2014). Sie sollten mindestens zwei Wochen lang angewendet werden, da ein früheres Absetzen zu einem Wiederauftreten der Probleme führen kann. Steroide sind am wirksamsten, wenn sie bei akuten Episoden von Ekzemen eingesetzt werden; eine langfristige Anwendung sollte vermieden werden, da sie die Haut verdünnen können.

Es ist wichtig, dass die Patienten genügend Steroidcreme auftragen, um die Haut wirksam zu behandeln. Finlay et al. (1989) haben mit der Fingertip Unit (FTU) eine praktische Methode entwickelt, um die Menge der aufzutragenden Steroidcreme zu ermitteln. Eine FTU entspricht 0,5 g Steroidcreme, und eine Anwendung von Creme auf dem Unterschenkel eines Erwachsenen entspricht etwa drei FTU.

Behandlung des infizierten venösen Ekzems

Wenn es nicht gut behandelt wird, kann das venöse Ekzem zu trockener, verdickter, schuppiger und rissiger Haut führen, die sich infizieren kann. Es ist wichtig, die Patienten auf klinische Anzeichen einer systemischen Infektion zu untersuchen, da sie möglicherweise eine antimikrobielle Therapie benötigen. Stationäre Patienten sollten anhand des National Early Warning Score (NEWS) überwacht werden, und alle klinischen Bedenken sollten zur weiteren Beurteilung eskaliert werden (Royal College of Physicians, 2012).

Abbildung 4 zeigt das Bein eines Patienten vor und nach einer zehntägigen Behandlung mit oralen Antibiotika, Kaliumpermanganatbädern, topischen Steroiden und Weichmachern.

Behandlung eines nässenden Ekzems

Wenn die Haut Flüssigkeit absondert, wird dies als „nässendes Ekzem“ bezeichnet und weist auf eine Infektion hin (NHS Choices, 2015b). Das Einweichen der Haut mit Kaliumpermanganat hat adstringierende und antiseptische Eigenschaften und trocknet das Exsudat aus (BAD, 2015; Ngan, 2013); neuere Untersuchungen deuten jedoch darauf hin, dass dies gegen Staphylococcus aureus nicht wirksam ist (Leitch et al, 2015).

Kaliumpermanganat-Tabletten (Permitabs) werden wie folgt verwendet:

• Einen Eimer mit einem schwarzen Plastikbeutel auskleiden, um das Infektionsrisiko zu verringern, wenn der Eimer für mehr als einen Patienten verwendet wird;
• Die Tabletten in warmem Wasser auflösen, um eine 1:10.000, wobei eine Tablette auf vier Liter Wasser kommt;
• Rühren Sie das Wasser um, um sicherzustellen, dass sich die Tabletten vollständig aufgelöst haben;
• Bitten Sie den Patienten, das betroffene Bein 10 bis 20 Minuten lang in dem Eimer einzuweichen.

Die Bäder sollten ein- oder zweimal täglich durchgeführt werden und beendet werden, sobald die Haut nicht mehr nässt, in der Regel nach drei bis fünf Tagen (Patel et al, 2001a). Die Haut wird braun gefärbt, aber das vergeht, während das Auftragen von weichem Paraffin auf die Zehennägel vor den Bädern verhindert, dass sich die Zehennägel verfärben.

Kaliumpermanganat sollte sorgfältig gelagert werden, da die Einnahme zu einer lokalen Entzündung führen kann, die die Atemwege blockiert, und zu einer Perforation des Magen-Darm-Trakts; es kann auch zum Tod durch Toxizität und Organversagen führen (NHS England, 2014). Zwischen 2011 und 2014 gab es 43 Fälle von versehentlichem Verschlucken, von denen einer tödlich verlief.

Behandlung von geschwollenen Beinen

Personen mit venösem Ekzem haben oft geschwollene, schmerzende und/oder pochende Beine, weil die Pumpleistung der Venen unzureichend ist. Schwellungen erhöhen auch das Risiko einer Hautverschlechterung, insbesondere bei Patienten, die auf eine Behandlung von Krampfadern warten, die zu einem venösen Ekzem geführt haben, und bei Patienten, bei denen eine solche Behandlung nicht in Frage kommt.

Eine Methode zur Verringerung von Beinschwellungen ist die Kompression mit Kompressionsstrümpfen oder, wenn die Schwellung stark ist, mit Kompressionsverbänden. Letztere können verwendet werden, bis sich die Schwellung zurückbildet, und danach können Kompressionsstrümpfe verwendet werden, um die Symptome längerfristig zu kontrollieren (Oakley, 2014). Es sollte eine Standardbeurteilung durchgeführt werden, um festzustellen, ob es sicher ist, eine Kompression anzuwenden: Dazu gehört die Verwendung eines Handdopplers zur Berechnung des Knöchel-Brachialdruck-Index (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Die Bewertung sollte von einer geschulten und kompetenten Fachkraft durchgeführt werden (Todd, 2016; Beldon, 2010). Die Kompression sollte nicht angewendet werden, wenn Kontraindikationen vorliegen, wie z. B. eine periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Eine weitere Methode zur Verringerung von Schwellungen besteht darin, dass die Patienten die Beine nach Möglichkeit über Hüfthöhe hochlegen, zum Beispiel beim Fernsehen. Patienten mit Arthrose empfinden das Sitzen mit hochgelagerten Beinen möglicherweise als unangenehm, aber man kann ihnen raten, sich auf einem Sofa auszustrecken und die Füße auf ein Kissen oder die Armlehne des Sofas zu legen. Die Patienten sollten mit hochgelegten Beinen in einem verstellbaren Bett schlafen, das an einem Ende erhöht werden kann, oder mit Kissen oder Beinerhöhungseinlagen unter der Matratze.

Wer zur Sekundärversorgung zu überweisen ist

Patienten mit primären oder symptomatischen rezidivierenden Krampfadern, Hautveränderungen der unteren Extremitäten wie Pigmentierung oder Ekzem, oberflächlicher Venenthrombose und Verdacht auf Veneninsuffizienz, venösen Ulzera oder einem abgeheilten Ulcus cruris venosum sollten zur Beurteilung und Behandlung an einen Gefäßdienst überwiesen werden (NICE, 2013b).

Gesundheitsförderung

Pflegekräfte können mit Patienten mit Venenerkrankungen zusammenarbeiten, um ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden zu verbessern, indem sie ihnen Ratschläge zur Gewichtsabnahme, angemessenen Bewegung und Körperhaltung geben. Gehen und Übungen wie die Dorsalflexion der Knöchel und die Plantarflexion erhöhen den venösen Rückfluss, was zur Erhaltung der Hautgesundheit beiträgt. Die Patienten sollten langes Stehen und Sitzen im Schneidersitz vermeiden und ihre Beine nach Möglichkeit hochlegen (BAD, 2013). Das Pflegepersonal kann auch prüfen, ob die Patienten Probleme haben, wie z. B. Schmerzen, die ihre Lebensqualität einschränken und durch die Behandlung nicht behoben werden konnten.

Fazit

Die Symptome und Komplikationen des venösen Ekzems wirken sich negativ auf die Lebensqualität aus. Krankenschwestern und -pfleger sind in der Lage, den Patienten zu helfen, indem sie das venöse Ekzem diagnostizieren, die Symptome beurteilen und behandeln, Patienten, die eine Behandlung von Krampfadern benötigen, überweisen, zu Änderungen des Lebensstils raten und alle anderen Probleme behandeln, die die Lebensqualität beeinträchtigen.