Eine 39-jährige Frau stellte sich in meiner Praxis vor und klagte über einen Ausschlag zwischen ihrem großen Zeh und ihrem zweiten Zeh, der seit sechs Monaten besteht. Sie beschrieb den Juckreiz als zeitweise sehr stark. Die Patientin bemerkte winzige Bläschen, die aufplatzten und eine klare Flüssigkeit abgaben. Schließlich schuppte sich die Haut an der Stelle, an der sich die Bläschen befanden.
Die Patientin hatte rezeptfreie Cremes gegen Fußpilz ausprobiert und ein verschreibungspflichtiges Medikament, Ketoconazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), verwendet, das ihr Hausarzt verschrieben hatte. Sie sagte, sie habe nur eine minimale Besserung erfahren. Die Patientin leugnete jegliche Ausschläge an anderen Körperstellen. Sie leugnete, eine Vorgeschichte von Psoriasis oder Ekzemen zu haben.
In der Anamnese fielen Dyslipidämie und chronische Harnwegsinfekte auf. Zu ihren täglichen Medikamenten gehörten Fenofibrat (Tricor, AbbVie) und Norethindron/Mestranol (Necon, Watson Pharma). Bei Bedarf nahm sie Nitrofurantoin (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) gegen Harnwegsinfektionen ein. Sie verneinte jede Anamnese von Asthma, Heuschnupfen, saisonalen Allergien oder Atopie in ihrer Kindheit. In ihrer chirurgischen Vorgeschichte waren eine Cholezystektomie und eine Brustverkleinerung bemerkenswert. Sie leugnete Tabak- oder Alkoholkonsum. Die Patientin war als Bankangestellte tätig.
Die körperliche Untersuchung ergab eine 1,70 m große, 195 Pfund schwere Frau, die bei guter Gesundheit zu sein schien. Die vaskuläre Untersuchung zeigte einen starken Fußpuls und eine schnelle Kapillarfüllung in den Zehen. Ihre neurologische Untersuchung war normal mit symmetrischen und gleichen tiefen Sehnenreflexen und intakter epikritischer Empfindung in den Zehen. Bei der dermatologischen Untersuchung zeigte sich ein Ausschlag im ersten Netzraum des rechten Fußes. Der Webspace war erythematös und nässte. Es war eine feine Schuppung vorhanden. Es war auch eine Lichenifikation zu erkennen. Die orthopädische Untersuchung ergab eine symmetrische, schmerzfreie Beweglichkeit des Sprunggelenks, der Subtalar- und Mittelfußgelenke.
Zu berücksichtigende Schlüsselfragen
1. Was sind die Differentialdiagnosen?
2. Was sind die Hauptsymptome dieser Erkrankung?
3. Welche Faktoren können diese Erkrankung verschlimmern?
4. Was ist die geeignete Behandlung dieser Erkrankung? 
Beantwortung der wichtigsten diagnostischen Fragen
1. Die übliche Differentialdiagnose eines schuppenden interdigitalen Ausschlags am Fuß umfasst: akute vesikulobullöse Tinea pedis, Kontaktdermatitis/allergische Dermatitis, pustulöse Psoriasis, dyshidrotisches Ekzem und Pemphigus vulgaris.
2. Zu den akuten Stadien gehören Bläschen an oder zwischen den Fingern und/oder Zehen, starker Juckreiz und möglicherweise Brennen. In chronischen Fällen kann es zu Schälen und Schuppenbildung der Haut, Krustenbildung und Rissbildung der Haut kommen. In schweren Fällen kann es zu einer Sekundärinfektion mit Staphylokokken kommen. Läsionen, die die periunguale Region betreffen, können Nageldystrophie verursachen.
3. Lösungs- und Reinigungsmittel können die schützenden Öle entfernen, die die Haut trocknen lassen.
4. Verwenden Sie einen kurzen Kurs von topischen Steroiden und halten Sie die Haut mit Feuchtigkeit versorgt.
Ein genauerer Blick auf die Differenzialdiagnosen
Tinea pedis ist einer der häufigsten Ausschläge am Fuß. Typisch ist die akute Form mit nässenden Bläschen und Blasen in den Zwischenräumen der Fußsohlen. Diese Infektion wird in der Regel durch T. mentagrophytes verursacht. Eine Rissbildung der Haut in den Stegzwischenräumen ist häufig, insbesondere wenn es zu einer Mazeration kommt, die typischerweise den dritten und vierten Stegzwischenraum betrifft. Die chronische Form der Tinea pedis, die in der Regel durch T. rubrum verursacht wird, ist im Allgemeinen trocken mit Schuppen, Rissen und Flechtenbildung in einer Mokassin-Verteilung. Obwohl Tinea pedis auch auf dem Fußrücken auftreten kann, sind am häufigsten die Zehen und die Fußsohle betroffen. Tinea pedis ist seltener symmetrisch als Kontaktdermatitis.
Kontaktdermatitis ist eine dermatologische Erkrankung, bei der eine entzündliche Reaktion durch direkten Kontakt mit einer Substanz auftritt. Es gibt zwei Arten von Kontaktdermatitis. Die irritative Dermatitis ist die häufigste Form, die typischerweise durch Säuren, Laugen, Weichspüler und Lösungsmittel verursacht wird. Klinisch sieht das irritative Kontaktekzem meist wie ein Sonnenbrand aus.
Allergische Kontaktdermatitis entsteht durch den Kontakt mit einer Substanz, auf die der Körper empfindlich oder allergisch reagiert. Zu den häufigen Verursachern eines allergischen Kontaktekzems gehören Klebebänder und Klebstoffe, topische Antibiotika (insbesondere Neomycin), Stoffe, Metalle (Nickel), Gummi/Latexhandschuhe, Pflanzen (Giftefeu) und Duftstoffe in Parfüms, Seifen und Lotionen.
Der typische Ausschlag, der bei allergischem Kontaktekzem auftritt, umfasst Rötungen der Haut und Bläschen, die nässen und verkrusten. Umgekehrt zeigt sich die irritative Dermatitis oft als rote, trockene, rissige Haut (Fissuren). Psoriasis ist eine häufige Erkrankung, die als Autoimmunerkrankung der Haut eingestuft wird. Die Plaque-Psoriasis ist durch eine silbrige Schuppung auf einem erythematösen Untergrund gekennzeichnet. Der Juckreiz kann bei Psoriasis sehr stark sein. Zu den häufigsten Körperstellen, an denen Psoriasis auftritt, gehören die Kopfhaut, die Ellenbogen, die Knie und der Rücken. Es kann zu Exkoriationen und Krustenbildung auf der primären Läsion kommen. Intensives Kratzen kann zu einer Lichenifikation der Haut führen. Die pustulöse Psoriasis ist eine seltene Form der Schuppenflechte. Typischerweise ist die Erkrankung generalisiert (weit verbreitet), kann aber auch in einem isolierten Bereich auftreten. Im Gegensatz zur Plaque-Psoriasis ist die Haut bei der Psoriasis pustulosa zunächst trocken, gerötet und schmerzhaft. Es kann zu systemischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber und Muskelschwäche kommen. Häufig liegt eine Vorerkrankung wie eine Infektion oder eine Arzneimittelreaktion mit Betablockern, Lithium oder der Entzug von oralen oder injizierten Steroiden vor.
Pemphigus vulgaris ist eine dermatologische Erkrankung, die durch schlaffe Wülste auf der Haut und den Schleimhäuten gekennzeichnet ist. Die Läsionen sind selten juckend und können schmerzhaft sein. Die Krankheit ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Antikörper verursacht wird, die Desmoglein 1 und 3 angreifen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt typischerweise zwischen 50 und 60 Jahren. Zu den häufigsten Prädilektionsstellen gehören der Rumpf, die intertriginösen Bereiche, der Hals und der Kopf. 
Bei der Diagnose in diesem speziellen Fall ist zu berücksichtigen, dass der Patient keine antimykotische Behandlung erhalten hat, der Ausschlag einseitig ist, Blasenbildung und Schuppung der Haut auftreten und ein starker Juckreiz vorhanden ist. Eine Kontaktdermatitis oder allergische Dermatitis ist in diesem Fall aufgrund des einseitigen Auftretens als Ursache weniger wahrscheinlich. Eine vesikulobullöse Tinea pedis ist aufgrund der unilateralen Präsentation und der Blasenbildung auf der Haut eine günstigere Diagnose. Eine antimykotische Therapie schlug jedoch fehl. Pemphigus vulgaris-Läsionen sind selten mit Juckreiz verbunden, können aber schmerzhaft sein. Bei den Läsionen handelt es sich in der Regel um größere Blasen mit einem schlaffen Aussehen. Pustulöse Psoriasis ist selten. Die Läsionen sehen eher wie weiße, genoppte Bläschen/Blasen aus. Die Haut ist in der Regel trocken, nicht nass. Es kann zu Schmerzen und Juckreiz kommen.
Dyshidrotisches Ekzem ist in diesem Fall die richtige Diagnose. Das dyshidrotische Ekzem ist auch als Pompholyx bekannt. Es handelt sich um eine häufige Form von Ekzemen an Händen und Füßen. Die genaue Ursache ist unbekannt. Im akuten Stadium bilden sich Bläschen an oder zwischen den Fingern und/oder Zehen. Es kann zu Symptomen von Brennen kommen, aber typischerweise ist die Erkrankung mit starkem Juckreiz verbunden. In chronischen Fällen kann es zu Schälen und Schuppenbildung der Haut, Krustenbildung und Rissbildung der Haut kommen. In schweren Fällen kann es zu einer Sekundärinfektion mit Staphylokokken kommen. Darüber hinaus können Läsionen, die die periunguale Region betreffen, Nageldystrophie verursachen.
Wie bei anderen Ekzemarten können Lösungs- und Reinigungsmittel, die der Haut die schützenden Öle entziehen, die sie abtrocknen lassen, zu einer Verschlimmerung führen. Als Randbemerkung sei erwähnt, dass bei Patienten mit dyshidrotischem Ekzem häufig eine Nickelallergie vorliegt.
Behandlung des dyshidrotischen Ekzems
Die Behandlung des dyshidrotischen Ekzems ähnelt der Behandlung anderer Ekzemarten. Verwenden Sie eine kurze Behandlung mit einem topischen Steroid. Die Aufklärung der Patienten über die Feuchtigkeitsversorgung der Haut ist sehr wichtig. Besprechen Sie mit dem Patienten, dass trockene Haut nichts mit einem Mangel an Ölen in der Haut zu tun hat, sondern mit einem Mangel an Wasser/Feuchtigkeit. Wasser zu trinken ist wichtig, um die Haut mit Feuchtigkeit zu versorgen, und eine Feuchtigkeitscreme sollte am besten innerhalb von zwei Minuten nach dem Verlassen der Dusche oder des Bades aufgetragen werden. Durch diese Technik wird die Feuchtigkeit in der Haut eingeschlossen, anstatt der Haut Öle zuzuführen. Heißes Wasser ist sehr austrocknend für die Haut und sollte von Patienten vermieden werden. Auch Salze sind sehr austrocknend, da sie der Haut Feuchtigkeit entziehen, so dass von Salzbädern abzuraten ist.
Gemeinsam verschriebene topische Steroide gibt es in Form von Salben, Cremes und Gelen. Salben eignen sich am besten für trockene, verdickte Haut, die typischerweise in chronischen Stadien sichtbar ist. Vermeiden Sie Salben in Hautfalten. Salben sind wirksamer als Cremes. Steroidcremes sind ideal für nasse und nässende Ekzeme. Cremes sind besser für Hautfalten geeignet, und Sie sollten Ihren Patienten die Creme einreiben lassen, bis sie verschwindet. Das Zurücklassen von Cremeklumpen kann die Mazeration verstärken. Gele eignen sich aufgrund ihrer austrocknenden Wirkung am besten für feuchte interdigitale Anwendungen. Auch in Haarbereichen sind Gele zu bevorzugen.
Schlussfolgerung
Dieser Fall zeigte einen einseitigen, juckenden Ausschlag im ersten Webraum, der nicht auf antimykotische Medikamente ansprach. Ein Hautabstrich für eine periodische Säure-Schiff-Färbung war negativ für eine Pilzinfektion und ich stellte die Diagnose eines dyshidrotischen Ekzems. Die Behandlung umfasste eine zweiwöchige Behandlung mit Triamcinolon 0,1% Creme (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Nach Abklingen des ekzematösen Ausschlags begann der Patient mit der richtigen Vorbeugung, indem er Reizstoffe vermied und feuchtigkeitsspendende Cremes verwendete.
Dr. Fishco ist vom American Board of Podiatric Surgery in Fußchirurgie und rekonstruktiver Rückfuß- und Knöchelchirurgie zertifiziert worden. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und Fakultätsmitglied des Podiatry Institute. Dr. Fishco praktiziert in einer Privatpraxis in Phoenix.