Analkrebs Inzidenz & Risikofaktoren
Analkrebs ist in der Allgemeinbevölkerung selten, nimmt aber bei einigen Personengruppen, insbesondere bei HIV-Infizierten, deutlich zu, Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), Frauen mit Gebärmutterhalskrebs, Tabakrauchern und Menschen, die aufgrund von Organtransplantationen, Steroidgebrauch oder der Einnahme von Medikamenten, die das Immunsystem unterdrücken, immungeschwächt sind (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Die Raten sind besonders hoch bei MSM, die mit HIV infiziert sind, und bei schwarzen Männern, die eine höhere HIV-Infektionsrate aufweisen.
Eine nordamerikanische Studie ergab, dass die Analkrebs-Inzidenzraten pro 100.000 Personenjahre von 131 bei HIV-infizierten MSM bis 46 bei anderen HIV-infizierten Männern und 30 bei HIV-infizierten Frauen reichten; die Inzidenz bei MSM korreliert stark mit der HIV-Epidemie (GAisa, 2014). In den USA gibt es jedes Jahr etwa 7000 neue Fälle von Analkrebs, und die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 65,7 %. Es gibt kein routinemäßiges Screening für diese Krankheit, auch nicht bei Personen mit hohem Risiko, und sie wird (in den USA) nicht von der Versicherung abgedeckt, wie das Screening für Gebärmutterhalskrebs. Infolgedessen wird die Diagnose von Analkrebs oft erst gestellt, wenn die Krankheit bereits fortgeschritten ist, was zu einer hohen Morbidität führt, die verhindert werden könnte (Leeds, 2016). Daten und Studien über Analkrebs konzentrieren sich in der Regel auf das anale Plattenepithelkarzinom (ASCC), den häufigsten Analkrebs.
Rolle von HPV bei Analkrebs
In den letzten zehn Jahren wurde viel über ASCC und das sexuell übertragbare humane Papillomavirus (HPV) geforscht. Zu den HPV-bedingten Krebsarten gehören Gebärmutterhals-, Anal-, Oropharynx- (Mund- und Rachenraum) und Peniskrebs. Eine aktuelle Studie schätzt die weltweite Inzidenz von HPV-assoziierten Krebserkrankungen im Jahr 2012 auf 630.000 neue Fälle, von denen 35.000 auf Analkrebs entfielen (De Martel, 2017). Eine andere Studie über die weltweite Inzidenz von Analkrebs nach Ländern ergab, dass sie bei Männern und Frauen in Ländern mit höherem Einkommen wie Australien, Kanada, Dänemark, Frankreich, Italien, den Niederlanden, dem Vereinigten Königreich und den USA signifikant zunimmt, während sie nur bei Frauen in Kolumbien, Estland, der Russischen Föderation, der Slowakei und der Schweiz zunimmt.
Das Risiko für Analkrebs ist bei Personen mit einer persistenten oder chronischen HPV-Infektion am höchsten. Eine persistierende HPV-Infektion ist häufig mit einer HIV-Infektion, rezeptivem Analverkehr, mehreren Sexualpartnern, ungeschütztem Sex und einer Vorgeschichte von HPV-bedingtem Genitalkrebs verbunden. In Nordamerika sind die Raten von Analkrebs bei Menschen, die mit HIV leben, höher und bei HIV-positiven MSM viel höher.
Während HPV-Infektionen in der Allgemeinbevölkerung extrem verbreitet sind, werden sie bei den meisten Menschen im Laufe der Zeit durch die Reaktion des Immunsystems wieder aus dem Körper entfernt (Shridhar, 2015, CA). Je länger eine HPV-Infektion andauert, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie zu zellulären Veränderungen, der sogenannten analen intraepithelialen Neoplasie (AIN), und später zu Analkrebs führt. Eine Meta-Analyse kommt zu dem Schluss, dass Hochrisiko-HPV die Ursache für Analkrebs ist. Es ist aber auch wahrscheinlich, dass das Fortschreiten von AIN zu Analkrebs mit einer Immunsuppression verbunden ist. Es wird vermutet, dass eine HIV-Infektion sowie andere immunschwächende Erkrankungen die HPV-Persistenz indirekt durch die Unterdrückung des Immunsystems fördern. CD4 ist eine Art von weißen Blutkörperchen, die bei der Immunreaktion aktiv sind, und Studien deuten darauf hin, dass eine niedrige CD4-Zahl bei HIV-positiven Personen ein Risikofaktor für AIN und invasiven Analkrebs ist.
Anhaltender Mangel an Standards für das Analkrebs-Screening
Die jahrzehntelange Durchführung von PAP-Tests bei Frauen zur Erkennung präkanzeröser Veränderungen in den Gebärmutterhalszellen steht in direktem Zusammenhang mit einem deutlichen Rückgang von Gebärmutterhalskrebs. Seit zwei Jahrzehnten wird vermutet, dass anale PAP-Tests AIN auf die gleiche Weise aufspüren könnten, bevor zelluläre Veränderungen des Analepithels zu Krebs werden. Die medizinischen Fachgesellschaften haben jedoch noch immer keine Standards für das Analkrebs-Screening festgelegt, obwohl eine Überprüfung durch sieben Agenturen im Jahr 2014 zu dem Schluss kam, dass es von Nutzen sein könnte. Praxismuster von Spezialisten für Infektionskrankheiten deuten darauf hin, dass das Screening auf anale Dysplasien bei Hochrisikopersonen immer häufiger durchgeführt wird, aber nur das AIDS-Institut des Gesundheitsministeriums des Bundesstaates New York hat formelle Screening-Richtlinien für HIV-positive Personen aufgestellt.
Das AIDS-Institut empfiehlt eine routinemäßige jährliche Untersuchung des Anus bei allen HIV-infizierten Erwachsenen und eine zytologische Untersuchung (Pap-Test) bei HIV-positiven Patienten mit höherem Risiko, wie Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), Personen mit einer Vorgeschichte von Genitalinfektionen und Frauen mit zervikaler oder vulvärer Dysplasie (Shrindhar, 2015). Das AIDS-Institut verweist auch auf die aktualisierten Leitlinien für HIV-positive Patienten, die im Mai 2018 von der AIDS-Info-Website des US-Gesundheitsministeriums (HHS) veröffentlicht wurden, die besagen, dass eine positive Zytologie eine Nachuntersuchung mit HRA erfordert und dass sichtbare Läsionen biopsiert werden sollten. Die aktualisierten HHS-Leitlinien befassen sich auch mit der AIN-Behandlung.
Aktuelle Standards für die Behandlung von AIN und Analkrebs
Diejenigen, die Analkrebs diagnostizieren und behandeln, weisen die Anbieter darauf hin, dass sie Anzeichen von Analkrebs (d. h. anorektale Blutungen, Schmerzen und/oder Völlegefühl und Schließmuskelinkontinenz) von ähnlichen Anzeichen von Hämorrhoiden und Dickdarmkrebs unterscheiden müssen. Krebsvorstufen von AIN sind bei Routineuntersuchungen nicht immer sichtbar und erfordern sowohl eine digitale Anorektaluntersuchung als auch eine hochauflösende Anoskopie (HRA). Die HRA erfordert sowohl eine spezielle Ausrüstung als auch eine umfassende Ausbildung, die in vielen medizinischen Einrichtungen nicht zur Verfügung steht. Daher sollten Patienten an spezialisierte Zentren überwiesen werden, die Tests interpretieren, HRA durchführen und AIN behandeln können. Die Rückfallraten von AIN rechtfertigen auch eine umfassende Überwachung nach der Behandlung.
Der HPV-Impfstoff wird derzeit zwar nur als vorbeugende Impfung für Jugendliche im Alter von 9 bis 26 Jahren empfohlen, doch haben klinische Studien gezeigt, dass der vierwertige Impfstoff sowohl genitale Läsionen als auch AIN verringert und möglicherweise wirksam verhindert, dass sich AIN zu Analkrebs entwickelt. Einige Studien deuten darauf hin, dass der 9-valente HPV-Impfstoff bei der Vorbeugung von rezidivierender AIN hilfreich sein kann, insbesondere bei Personen mit erhöhtem Risiko für SCCA. Ungeimpfte Patienten über 26 Jahre, die ein erhöhtes Risiko für Analkrebs haben, sollten sich bei ihrem Arzt nach dem vierwertigen oder neunwertigen HPV-Impfstoff erkundigen. Da es sich bei beiden Impfstoffen um eine Off-Label-Anwendung handelt, kann es schwierig sein, eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu erhalten.
Bei Patienten mit Analkrebs-Symptomen sollten ein komplettes Blutbild, die Nieren- und Leberfunktion sowie der HIV-Status untersucht werden. Wenn AIN oder Analkrebs festgestellt wird, sollten Scans von Brust, Bauch und Becken angeordnet werden, um eine metastasierende Erkrankung auszuschließen. Eine radikale Operation ist nicht mehr die erste Option bei der Primärbehandlung von Analkrebs. Präkanzerosen können mit topischen Therapien und Elektrokauterisation behandelt werden, um die Schließmuskelfunktion zu erhalten. Eine lokale Exzision wird nur bei Plattenepithelkarzinomen am Analrand und nicht bei Plattenepithelkarzinomen im Analkanal empfohlen. Bei schwerwiegenderen Analkarzinomen kann eine Kombination aus Operation, Chemotherapie und Bestrahlung erforderlich sein; die Standardbehandlung im Jahr 2015 war die Chemoradiation mit Fluorouracil (5FU) und Mitomycin (MMC). Bei Patienten mit HIV-bedingten Komplikationen wie opportunistischen Infektionen muss die Dosierung von MMC möglicherweise reduziert werden (Shridhar, 2015). Weitere Informationen zur AIN-Behandlung finden Sie auf der Website HHS AIDS Info.
Anal-Krebs und seine Behandlung fordern von den Überlebenden oft einen hohen psychologischen Tribut. Zu den Nebenwirkungen gehören Durchfall, Übelkeit, Stuhlinkontinenz, Schmerzen im Gesäß, rektaler Harndrang und Blähungen, die die Überlebenden davon abhalten können, zu sozialen und sexuellen Aktivitäten zurückzukehren. Bei der langfristigen Nachsorge ist mehr Aufmerksamkeit erforderlich, um interdisziplinäre Ansätze zu erkennen und einzugreifen, um eine bessere Lebensqualität für die Überlebenden zu gewährleisten.
Empfehlungen zur Vorbeugung
Analkrebs kann verhindert werden. Der eindeutigste Weg zur Vorbeugung ist der neue vierwertige HPV-Impfstoff mit zwei Dosen, den die CDC für Menschen aller Geschlechtsidentitäten und sexuellen Orientierungen ab einem Alter von 11 oder 12 Jahren empfiehlt. Da der Impfstoff vor Beginn der sexuellen Aktivität verabreicht werden soll, kann er bereits im Alter von 9 Jahren verabreicht werden. Der ACIP empfiehlt außerdem eine Impfung bis zum Alter von 26 Jahren für Personen, die zuvor nicht ausreichend geimpft wurden, darunter schwule, bisexuelle und andere Männer, die Sex mit Männern haben, Transgender-Personen und immungeschwächte Personen (einschließlich Personen mit HIV-Infektion) (CDC, 2018). Obwohl es sich um eine Off-Label-Anwendung des Impfstoffs handelt, deuten Studien darauf hin, dass der Impfstoff das Fortschreiten von AIN zu Analkrebs verlangsamen kann, so dass jeder, bei dem AIN diagnostiziert wurde, von dem Impfstoff profitieren kann.
Überwindbare Hindernisse​​​​​​​
Bei Ärzten und Patienten in Hochrisikogruppen herrscht ein Mangel an Wissen über die Prävention, Diagnose und Behandlung von chronischen HPV-Infektionen, AIN und Analkrebs. Zunächst müssen Gesundheitsdienstleister lernen, ihre Patienten nach ihren sexuellen Aktivitäten zu fragen, unabhängig von der angegebenen oder vermuteten sexuellen Orientierung, um besser zu verstehen, wer gefährdet ist. Darüber hinaus müssen die medizinischen Dienstleister besser geschult werden, um Risikopersonen zu untersuchen und zu behandeln und ihre Patienten über die Risiken aufzuklären. Medizinische Einrichtungen müssen in die für die hochauflösende Anoskopie (HRA) erforderliche Ausrüstung und Ausbildung investieren. Zu diesem Zweck hat die International Anal Neoplasia Society (IANS) Mindeststandards für Dienstleistungen und die klinische Praxis bei der Untersuchung von Analkrebsvorstufen festgelegt (Hillman, 2016). Diese Standards bieten HRA-Praktikern eine Anleitung für den Aufbau und die Durchführung einer hochauflösenden Anoskopie, die Information der Patienten, die Personalausstattung, die Infektionskontrolle, die medizinischen Aufzeichnungen und die Überweisung an und die Kommunikation mit einem Spezialistenteam.
Es besteht ein Bedarf an Präventionsaufklärung bei Hochrisikopatientengruppen wie Männern, die Sex mit mir haben, einschließlich der Aufklärung darüber, wie risikoreiche Sexualpraktiken wie rezeptiver Analverkehr und die Nichtverwendung von Kondomen mit einer persistierenden HPV-Infektion und AIN verbunden sind. Patienten aller Geschlechter, die HIV-positiv sind, an anderen HPV-assoziierten Krebsarten erkrankt sind oder ein geschwächtes Immunsystem haben, sollten als besonders gefährdet für AIN und Analkrebs gelten. Anale Pap-Tests und HRA werden für diese Patienten dringend empfohlen.
Nationales LGBT-Krebsnetzwerk HPV & Analkrebs
Angesichts der hohen Rate an sexuell übertragbaren Krankheiten und Analkrebs bei MSM sollten weitere Forschungen die Lücken zwischen den Empfehlungen und den berichteten Erfahrungen von Männern, die Sex mit Männern haben, untersuchen, insbesondere in Bezug auf die Bemühungen von Gesundheitsdienstleistern, sicherzustellen, dass MSM die empfohlenen sexuellen Gesundheitsdienste angeboten werden, wie z. B. Screening auf Geschlechtskrankheiten und HPV-Impfung.
Es besteht auch ein Bedarf an mehr Forschung, einschließlich randomisierter Kontrollstudien, wenn möglich, die zu klaren Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften für die Früherkennung und Behandlung von Analkrebs führen werden. In der Zwischenzeit können Ärzte und Risikopatienten darauf drängen, dass Krankenversicherungen anale Pap-Abstriche und HRA für Hochrisikogruppen abdecken, um die Krankheit in ihren frühesten Phasen zu erkennen und zu behandeln.
Während dieser Artikel geschrieben wurde, ergab eine neue Studie, die sich auf Gebärmutterhalskrebs konzentrierte, dass das primäre Screening auf HPV zu weniger Fällen und einer geringeren Rate an Krebsvorstufen führte als das traditionelle zytologische (Pap-Test) Screening (Ogilvie, 2018). Nur weitere Untersuchungen zu HPV-Tests können beurteilen, ob ähnliche Ergebnisse auch für AIN und Analkrebs gelten könnten.