Abstract
Seit ihrer Erstbeschreibung durch Fitz im 19. Jahrhundert stellt die akute Appendizitis eine bedeutende und langjährige medizinische Herausforderung dar; sie ist auch heute noch der häufigste gastrointestinale Notfall bei Erwachsenen. Bereits 1894 sprach sich McBurney für die chirurgische Entfernung des entzündeten Wurmfortsatzes aus, und ihm wird die Erstbeschreibung der offenen Appendektomie (OA) zugeschrieben. Mit der Einführung der minimalinvasiven Chirurgie entwickelte sich dieser klassische Ansatz zu einem Verfahren mit mehreren, kleineren Schnitten; eine Technik, die als laparoskopische Appendektomie (LA) bezeichnet wird. In der Literatur werden die Vorteile dieses neueren Verfahrens ausführlich beschrieben. Um nur einige zu nennen: Die Patienten haben deutlich weniger Wundinfektionen, weniger Schmerzen und einen geringeren Ileus als bei der OA. In den letzten Jahren hat die laparoskopische Appendektomie mit einem Schnitt (Single Incision Laparoscopic Appendectomy, SILA) als nächster großer Entwicklungsschritt bei der Entfernung des Blinddarms an Popularität gewonnen. Sie wird als Pionier in der Ära der „narbenlosen Chirurgie“ bezeichnet und erfordert nur einen transumbilikalen Schnitt. Es wird angenommen, dass die Patienten im Vergleich zu ihren Vorgängern weniger postoperative Komplikationen wie Infektionen, Hernien und Hämatome sowie eine kürzere Erholungszeit und geringere postoperative Schmerzwerte haben. In dieser Übersicht wird die Entwicklung der Appendektomie von der offenen über die laparoskopische bis hin zur Single-Incision-Operation untersucht.
1. Einleitung
Die akute Appendizitis ist mit einer Lebenszeitinzidenz von etwa 8 % eine der häufigsten klinischen Erscheinungen, die eine Notoperation erfordern. Seit der Erstbeschreibung durch Fitz im Jahr 1886 wurde viel über den entzündeten Wurmfortsatz und die Notwendigkeit eines raschen Eingreifens zur Vermeidung der morbiden Folgen einer Perforation dokumentiert. In den 1880er Jahren leistete Billroth in Wien Pionierarbeit auf dem Gebiet der abdominalchirurgischen Eingriffe und öffnete die Tür für Verfahren zur Resektion erkrankter Blinddärme. McBurneys muskelspaltende Inzision standardisierte diesen Ansatz der Appendektomie nach seiner Veröffentlichung im Jahr 1894. Seitdem konnte die Sterblichkeitsrate bei akuter Appendizitis dank weiterer Verbesserungen der medizinischen und chirurgischen Behandlung auf fast 0,1 % gesenkt werden. Die chirurgischen Eingriffe haben sich im Laufe der Jahrzehnte von offenen Appendektomien zu zunehmend minimalinvasiven Verfahren entwickelt. Es gibt jedoch immer noch eine anhaltende Diskussion über den wirksamsten chirurgischen Eingriff.
2. Diskussion
2.1. Offene Appendektomie
McBurney wird die Konsolidierung der chirurgischen Technik der offenen Appendektomie (OA) im Jahr 1894 zugeschrieben, ein Ansatz, der sich in den letzten 120 Jahren nicht wesentlich verändert hat.
Kurz gesagt, beinhaltet dieser konventionelle Ansatz einen ca. 5 cm langen Schnitt am seitlichen Rand des rechten Rektusmuskels in der Mitte zwischen dem Nabel und der rechten anterior-superioren Darmbeinwirbelsäule. Mit Elektrokauter und stumpfer Dissektion werden die Faszien- und Muskelschichten getrennt und das Peritoneum eröffnet. Das Zökum kann dann sichtbar gemacht und mobilisiert werden, um den Blinddarm freizulegen. Appendix und Zökum werden dann aus der Peritonealhöhle herausgeholt, der Mesoappendix wird ligiert, und die Appendixbasis wird durchtrennt, so dass ein Stumpf zurückbleibt.
Im Jahr 1983, als Semm die erste minimalinvasive laparoskopische Appendektomie (LA) beschrieb, löste sich die Medizin langsam von der OA. Die LA ist in den meisten minimalinvasiven Einrichtungen zum Standardverfahren für unkomplizierte Appendektomien geworden. Eine US-amerikanische Umfrage aus dem Jahr 2005 ergab einen Anstieg der LA-Rate auf etwa 58 % aller Appendektomien. Obwohl die LA die Mehrheit der Appendektomien ausmacht, ist die hohe Zahl der noch immer durchgeführten OA recht überraschend. In einer deutschen Studie aus dem Jahr 2009 wurde berichtet, dass fast die Hälfte aller Appendektomien offen durchgeführt wurden (46 %), und es wurde in Frage gestellt, ob die offene Methode in deutschen Krankenhäusern wirklich der Standard ist. Die überraschend hohe Zahl der heute durchgeführten offenen Eingriffe ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die konventionelle offene Methode noch nicht bewiesen hat, dass sie der LA unterlegen ist, da sie im Vergleich zur LA zuverlässige klinische Ergebnisse auf kostengünstigere Weise liefert.
Es ist offensichtlich, dass der Nutzen der OA nach wie vor umstritten ist. Die OA gilt weithin als Goldstandard bei komplizierter Appendizitis (gangränöser und perforierter Blinddarm) aufgrund der geringeren intraabdominalen infektiösen Komplikationen in der postoperativen Phase. Er wird auch als intraoperativer Ersatzplan für den LA in Fällen verwendet, in denen eine schwere Entzündung des Wurmfortsatzes vorliegt (der Hauptgrund für die Umstellung auf einen offenen Eingriff) oder wenn erhebliche Verwachsungen von einer früheren Operation vorhanden sind, die eine sichere laparoskopische Dissektion des Wurmfortsatzes nahezu unmöglich machen. Die Konversionsrate von LA zu OA beträgt 8,6 %, aber diese Zahl sinkt langsam, da die Chirurgen mehr Erfahrung mit LA sammeln. Bei pädiatrischen Patienten unter 5 Jahren, bei denen das Abdomen zu klein für die grundlegenden physikalischen Anforderungen der LA ist, und in der Schwangerschaft, aufgrund des Risikos für den Fötus durch die LA, wird die Laparotomie auch immer noch der Laparoskopie vorgezogen .
2.2. Laparoskopische Appendektomie
Kurz gesagt, werden bei der laparoskopischen Methode in der Regel drei Ports platziert – ein 10-mm-Kameraport am Nabel und 5-mm-Ports in der rechten Darmbeinfurche und im rechten hypochondrialen Quadranten. Das Zökum und der Blinddarm werden mit der Kamera dargestellt und mit einer Babcock-Klemme manipuliert, der Mesoappendix wird mit einem endoskopischen Stapler oder einem harmonischen Skalpell durchtrennt, und die Basis des Blinddarms wird entweder mit einem endoskopischen Stapler oder einem Endoloop ligiert. Der Wurmfortsatz wird dann mit einem Endobag aus der Bauchhöhle herausgeholt.
Studien haben deutliche Vorteile dieses LA-Verfahrens gezeigt. Bei Patienten, die sich einer LA unterziehen, treten weniger Wundinfektionen auf, sie benötigen weniger inter- und postoperative Schmerzmittel, haben einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, eine schnellere Rückkehr zur normalen Darmfunktion und ein besseres kosmetisches Ergebnis, da eine große Laparotomienarbe vermieden wird. Um dies zu quantifizieren, haben Sauerland et al. in einer bekannten Metaanalyse, in der LA mit OA verglichen wurde, festgestellt, dass LA-Patienten 1,1 Tage weniger im Krankenhaus blieben, 5 Tage früher zur Arbeit zurückkehrten, eine Verringerung der Schmerzen um 8 mm auf einer 100-mm-Visual-Analog-Skala erfuhren und etwa halb so viele Wundinfektionen auftraten.
Ein weiterer neuer Bereich mit potenziellem Nutzen der Laparoskopie ist ihre diagnostische Fähigkeit, insbesondere in Bezug auf gynäkologische Erkrankungen. Eine Studie, die sich mit unnötigen Blinddarmoperationen bei Frauen befasste, ergab, dass in Situationen, in denen ein gesund aussehender Blinddarm gefunden wurde und eine gynäkologische Diagnose vorlag, bei der OA ein 7-fach erhöhtes Risiko bestand, den Blinddarm zu entfernen, während die gynäkologische Diagnose nur bei 17 % der Patienten gestellt wurde, gegenüber 73 % bei LA-Patienten.
Im Allgemeinen ist es immer noch umstritten, was mit einem nicht entzündeten Blinddarm zu tun ist, wenn keine andere eindeutige Diagnose vorliegt. Auf einer italienischen Konsensuskonferenz vertraten 60 % der Chirurgen die Auffassung, dass es am besten sei, normal aussehende Blinddärme zu entfernen. Phillips et al. fanden heraus, dass 1/3 aller „normal aussehenden Blinddärme“ bei der histologischen Untersuchung tatsächlich entzündet sind. In dieser Studie mussten jedoch alle 18 Patienten, deren Blinddärme an Ort und Stelle belassen wurden, 6 Monate nach der Operation nicht erneut wegen einer Appendizitis aufgenommen werden. Kürzlich veröffentlichten M. N. Andresson und R. E. Andersson eine Studie, in der sie die Chirurgen auf die potenziell tödlichen Folgen einer „negativen Appendektomie“ hinwiesen und feststellten, dass diese mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden ist, die der einer perforierten Appendizitis nahezu gleichkommt. Ob dies die Meinungen und Praktiken der Mehrheit der Chirurgen ändert, bleibt abzuwarten.
2.3. Spezielle Populationen
Vor allem vier spezielle Populationen haben potenziell von laparoskopischen Eingriffen profitiert – Frauen, krankhaft Übergewichtige, Pädiatrie und Geriatrie.
Die diagnostische Fähigkeit der LA ist, wie bereits erwähnt, bei Frauen besonders wichtig und nützlich, da viele gynäkologische Erkrankungen die Symptome einer Appendizitis nachahmen können. Darüber hinaus wird die LA jetzt auch bei schwangeren Frauen als praktikable Option eingesetzt. 75 % der befragten Experten halten die LA in der Schwangerschaft für eine Kontraindikation. Dies kann auf eine Studie von McGory et al. zurückgeführt werden, in der berichtet wurde, dass die fetale Verlustrate bei LA im Vergleich zu OA erheblich höher war (7 % gegenüber 3 %); neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass LA ein sicheres und wirksames Verfahren in der Schwangerschaft ist .
Die chirurgische Behandlung von krankhaft fettleibigen Menschen ist im Vergleich zur übrigen Bevölkerung eine größere Herausforderung. Varela et al. berichteten, dass die OA aufgrund dieser angeborenen Schwierigkeit häufiger der LA vorgezogen wurde (53 % zu 47 %). In ihrer retrospektiven Untersuchung von 1.943 morbid adipösen Patienten war die LA jedoch mit einer kürzeren Krankenhausverweildauer, geringeren Kosten und weniger postoperativen Komplikationen (insbesondere Wundinfektionen) verbunden. In einer weiteren Studie von Woodman et al. wurde eine 50%ige Verringerung der Morbidität durch LA festgestellt. Varela et al. schlossen ihre Studie mit der Empfehlung, bei allen klinischen Erscheinungsformen der Appendizitis (perforiert oder nicht, Hochrisikopatienten oder nicht) die LA der OA vorzuziehen, es sei denn, es besteht eine spezifische Kontraindikation.
Schließlich ist die Appendektomie der häufigste chirurgische Notfall in der pädiatrischen Bevölkerung. In der Literatur wird nun berichtet, dass Kinder nach einer LA im Vergleich zu einer OA schneller zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehren können und weniger postoperative Schmerzen und Komplikationen haben. Daher scheint es sich um ein erfolgreicheres Verfahren für Kinder zu handeln, sofern ihr Bauch laparoskopische Eingriffe physisch verkraften kann (ab einem Alter von 5 Jahren). Am anderen Ende der Bevölkerung hat die Literatur gezeigt, dass die Sterblichkeit bei älteren Menschen nach LA im Vergleich zu OA um fast 1 % geringer ist und die Komplikationsrate insgesamt niedriger ist (15 % gegenüber 23 %) .
Während die LA viele Vorteile zu haben scheint, gibt es auch erhebliche Nachteile. Nach einer LA ist die Wahrscheinlichkeit, einen intraabdominalen Abszess zu bekommen, dreimal höher. Bonnani et al. fanden heraus, dass fast 50 % der Patienten mit komplizierter Appendizitis, die mit LA behandelt wurden, wegen infektiöser Komplikationen erneut aufgenommen werden mussten. Außerdem ist die Operationszeit bei LA etwa 10 Minuten länger als bei einer Laparotomie. Jüngste Studien haben jedoch gezeigt, dass mit zunehmender Erfahrung mit der Laparotomie die Operationszeit gesunken ist, so dass die LA heute nur noch etwa 5 Minuten länger dauert. Die LA ist auch ein teurerer Eingriff als das konventionelle Gegenstück. In einigen Studien wird jedoch argumentiert, dass die höheren Operationskosten bei der LA durch die frühere Rückkehr der Patienten an ihren Arbeitsplatz ausgeglichen werden, wodurch die Kosten auf gesellschaftlicher Ebene sinken.
Sauerland et al. erwähnen mehrere mögliche Einschränkungen randomisierter kontrollierter Studien in Bezug auf ihre Fähigkeit, LA und OA angemessen zu vergleichen. Die Autoren weisen darauf hin, dass es aufgrund der diagnostischen Fähigkeit der LA Situationen gibt, in denen nie eine Appendektomie durchgeführt wurde, was die Ergebnisse in Richtung schnellerer Operationszeiten verzerrt. Außerdem argumentieren sie, dass die bei der LA festgestellte Verringerung des Krankenhausaufenthalts und der Schmerzwerte zwar statistisch signifikant, aber möglicherweise klinisch nicht signifikant ist.
Es ist sicher, dass bei der Entscheidung, welche Art von Eingriff durchgeführt werden soll, viele wichtige Faktoren für den Patienten und die Einrichtung berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören unter anderem die zur Verfügung stehende Ausrüstung, die Erfahrung des Operateurs, der Schweregrad der Appendizitis und die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen.
2.4. Laparoskopische Appendektomie mit einem Einschnitt
Im Jahr 1992 beschrieb Pelosi erstmals eine laparoskopische Appendektomie mit einem Einstich bei 25 Patienten. Doch erst in den letzten Jahren hat sich diese neue minimal-invasive Technik, die sogenannte laparoskopische Appendektomie mit einem Einstich (SILA), durchgesetzt. Sie wurde als der nächste große Durchbruch in der Entwicklung der Appendektomie vorgeschlagen.
Die chirurgische Technik für die SILA ist noch nicht standardisiert, und es gibt große institutionelle Unterschiede bei den Verfahren. Kurz gesagt beinhaltet SILA eine 2-3 cm lange Inzision, die in der Regel transumbilisch erfolgt, aber auch am McBurney’schen Punkt durchgeführt werden kann, und das Einführen des Laparoskops und der chirurgischen laparoskopischen Instrumente über einen 10 mm und mehrere 5 mm Ports. Darüber hinaus kann ein nadelskopisches Instrument perkutan in der rechten Fossa iliaca platziert werden, um den Blinddarm zu stützen. Es können entweder starre konventionelle laparoskopische Instrumente oder spezielle biegsame Instrumente verwendet werden. Anschließend wird der Mesoappendix durchtrennt, die Arteria appendicularis kauterisiert und die Basis des Appendix mit einer Endschlinge ligiert. Der Wurmfortsatz wird dann durch den 10-mm-Port entfernt.
Der größte Vorteil dieser neuartigen Technik liegt im kosmetischen Ergebnis; sie wird als „narbenlose Operation“ bezeichnet. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Verringerung der Anzahl der chirurgischen Schnitte sowohl mit einem Rückgang von Schnittkomplikationen wie Infektionen, Hernien und Hämatomen als auch mit einem Rückgang der Adhäsionsbildung und einer Verbesserung der Rekonvaleszenz des Patienten einhergeht.
Bislang gibt es keine veröffentlichte randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die SILA mit LA oder OA vergleicht. Daher müssen alle Vergleiche zwischen LA und SILA retrospektiv durchgeführt werden. Es gab jedoch eine RCT mit 40 Patienten, in der die laparoskopische Standard-Cholezystektomie mit der laparoskopischen Cholezystektomie mit einem einzigen Schnitt verglichen wurde, wobei die Schmerzwerte nach dem Eingriff untersucht wurden. Dabei wurde festgestellt, dass die Patienten, die mit einem einzigen Schnitt operiert wurden, über deutlich weniger postoperative Bauchschmerzen berichteten. Greaves und Nicholson verglichen SILA und OA und stellten fest, dass die Patienten nach SILA eine ähnliche Verweildauer und ähnliche Schmerzwerte aufwiesen, dass aber bei Verfahren mit einem einzigen Schnitt die Operationszeit länger war. Im Gegensatz zu den Erwartungen berichteten Chow et al. jedoch, dass SILA zwar ein technisch anspruchsvolleres Verfahren ist, aber im Vergleich zu LA (70 Minuten) deutlich weniger Zeit in Anspruch nahm (60 Minuten). Dieser paradoxe Befund wurde größtenteils darauf zurückgeführt, dass die Appendektomie in der Regel von einem Chirurgen anstelle des Lernenden durchgeführt wird, da die meisten Assistenzärzte noch nicht mit den Elementen der SILA vertraut sind – der eingeschränkten Triangulation der Instrumente, der erhöhten Anfälligkeit für Instrumentenkollisionen und der Einschränkung des Gesichtsfelds. Es gibt bereits neue Literatur, die darauf abzielt, diese Einschränkungen zu verbessern. Einer der vorgeschlagenen Mechanismen ist das so genannte magnetische Verankerungsführungssystem, das einen Magneten und ein Kameragerät umfasst, die sich uneingeschränkt intraabdominal bewegen können und nicht auf einen festen Kameraport angewiesen sind, wodurch Instrumentenkollisionen begrenzt werden und ein Teil der natürlichen Triangulation wiederhergestellt wird, die bei LA zu beobachten ist.
Wie bereits erwähnt, kann SILA mit Spezialgeräten oder mit herkömmlichen Geräten durchgeführt werden. Die spezielle Ausrüstung kann die Krankenhausressourcen belasten, da sie teurer ist, was SILA zu einem eher unpraktischen Verfahren macht. Andererseits ergab eine Kosten-Nutzen-Analyse der Operation unter Verwendung konventioneller laparoskopischer Ausrüstung, dass SILA in Bezug auf die Gesamtkosten für Einweginstrumente, die beide bei etwa 800 USD liegen, dem LA recht ähnlich ist.
Die Studien, in denen die LA mit der SILA verglichen wird, sind sehr heterogen, ebenso wie die Operationstechnik selbst. Es hat den Anschein, dass diese beiden Techniken ähnliche Ergebnisse haben, aber eine RCT ist erforderlich, um den Vergleich vollständig zu ermöglichen. Interessanterweise haben einige Chirurgen kürzlich beschrieben, dass sie LA und SILA nacheinander anwenden. Eine Operation kann mit dem Single-Incision-Zugang begonnen werden, und je nachdem, wie kompliziert die Appendektomie erscheint, können Ports hinzugefügt werden, um das Verfahren auf LA umzustellen.
2.5. Zukünftige Techniken
SILA ist nur ein Sprungbrett in die Zukunft der minimalinvasiven Chirurgie, möglicherweise zu einer Technik, die als „natural orifice translumenal endoscopic surgery“ (NOTES) bezeichnet wird und keine äußere Narbenbildung erfordert. Auch wenn die minimalinvasive Chirurgie weiterhin große Fortschritte macht, ist es wichtig zu erkennen, dass der beste chirurgische Eingriff bei Appendizitis vielleicht gar keine Operation ist. In der Literatur gibt es immer mehr Belege für eine konservative Behandlung der Appendizitis, die ausschließlich mit Antibiotika erfolgt. Varadhan et al. fanden heraus, dass Antibiotika eine sichere Erstbehandlung der akuten Appendizitis darstellen, mit einer Erfolgsquote von 63 % und einer signifikanten Verringerung des Komplikationsrisikos im Vergleich zur Appendektomie.
3. Schlussfolgerung
Die chirurgischen Fortschritte bei der Behandlung der Appendizitis haben sich in den letzten 120 Jahren dramatisch weiterentwickelt, von McBurneys einfacher großer Inzision über die minimalinvasive LA bis hin zu kaum merklichen Inzisionen nach SILA. Je nach der klinischen Situation und der Erfahrung des Chirurgen kann jede der drei Techniken (OA, LA und SILA) effektiv sein. Die minimalinvasive Chirurgie wird auch weiterhin die Grenzen verschieben.