Die Verwendung zentraler Venenkatheter für die Infusionstherapie

Zentrale Venenkatheter (ZVK) werden in den verschiedensten Bereichen eingesetzt. In der Akutversorgung ermöglichen sie die schnelle und zuverlässige intravenöse Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeiten und werden zur Überwachung des zentralen Venendrucks eingesetzt. In anderen Bereichen, z. B. in der Krebspflege, können sie bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer langfristigen, kontinuierlichen oder wiederholten intravenösen Behandlung, wie z. B. einer Chemotherapie, unterziehen, sowie zur Blutentnahme.

Der Begriff ZVK bezieht sich auf jeden intravenösen Katheter, dessen Spitze in einer großen Zentralvene liegt und einen so genannten „zentralen Zugang“ ermöglicht. Die Spitze des Katheters sollte in der Vena cava superior, direkt über dem rechten Vorhof, platziert werden (Todd, 1998), wo der Blutfluss um den Katheter herum viel größer ist als in einer peripheren Vene. Dies bedeutet, dass reizende Medikamente oder Flüssigkeiten leicht infundiert werden können, ohne die Venenwand zu beschädigen.

In dieser Serie werden vier Arten von ZVK behandelt: zentral eingeführte ZVK, getunnelte ZVK, peripher eingeführte zentrale Katheter (PICC) und implantierbare Ports. Die Wahl des Geräts hängt von dem Zweck ab, für den es bestimmt ist, wobei bei Langzeitkathetern die Patientenpräferenz ein wichtiger Faktor sein kann. Die meisten ZVKs gibt es in verschiedenen Größen mit einem oder mehreren Lumen.

Bei mehrlumigen Leitungen bietet jedes Lumen einen unabhängigen Zugang zum venösen Kreislauf. Dadurch können zwei inkompatible Medikamente oder Flüssigkeiten gleichzeitig infundiert werden. Grundsätzlich sollten der Lumen-Durchmesser und die Anzahl der Lumen auf ein Minimum beschränkt werden, da Katheter mit größerem Durchmesser und mehreren Lumen mit einem höheren Infektions- und Thromboserisiko verbunden sind (Jones, 1998). In Einrichtungen mit hoher Versorgungsdichte werden jedoch in der Regel Katheter mit großem Durchmesser und mehreren Lumen verwendet, da sie für die Behandlung akut kranker Patienten unerlässlich sind.

Ein weiteres Problem, mit dem sich diejenigen konfrontiert sehen, die ZVKs kaufen und auswählen, ist das Material, aus dem sie hergestellt sind. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass die Verwendung von Kathetern, die mit einer antiseptischen oder antimikrobiellen Beschichtung imprägniert sind, möglicherweise von Vorteil ist (Pearson und Abrutyn, 1997), obwohl dies umstritten ist. In den Leitlinien des Gesundheitsministeriums (2001) wird die Verwendung antimikrobiell imprägnierter Katheter empfohlen, allerdings nur kurzfristig bei Patienten mit hohem Infektionsrisiko.

Zentral eingeführte nicht getunnelte ZVKs

Zentral eingeführte nicht getunnelte ZVKs werden am häufigsten bei Patienten in akuten Situationen verwendet, bei denen der Katheter nur für einige Tage oder Wochen benötigt wird. Die Einführung kann im Rahmen eines Notfalls oder eines geplanten Ereignisses erfolgen. Diese Katheter werden in der Regel über die Subclavia-, Jugular- oder Femoralvenen eingeführt (Todd, 1998) und mit nicht auflösbaren Nähten an der Haut des Patienten befestigt. Sie können ein oder mehrere Lumen haben, und jedes Lumen ist mit einer Klemme versehen.

Getunnelte ZVKs

Getunnelte ZVKs werden oft als Hickman-Leitungen bezeichnet, obwohl Hickman ein Handelsname ist. Es handelt sich um großvolumige Silikonkatheter, die für den längerfristigen Einsatz bei Patienten bestimmt sind, die mehrere Infusionen von Flüssigkeiten, Blutprodukten, Medikamenten oder totaler parenteraler Ernährung (TPN) benötigen. Sie bieten einen Zugang für routinemäßige Blutentnahmen.

Bei der Einführung wird ein Ende des Katheters in eine Vene (in der Regel die Vena cephalica, Vena subclavia, Vena jugularis interna oder externa) eingeführt und in die Vena cava superior eingeführt. Das andere Ende wird unter der Haut getunnelt und durchgezogen, so dass sich die Austrittsstelle in einiger Entfernung von der Einführungsstelle befindet, was das Risiko einer Kontamination des Blutkreislaufs durch Bakterien aus der Haut verringert.

Die meisten getunnelten ZVKs sind mit einer Fasermanschette ausgestattet, die etwa 1,5 cm von der Austrittsstelle entfernt unter der Haut sitzt. Das Gewebe des Patienten wächst allmählich um die Manschette herum, die zwei Funktionen hat. Erstens hält sie den Katheter an Ort und Stelle, so dass die Nähte sieben bis 21 Tage nach dem Einsetzen des Katheters entfernt werden können. Zweitens dient sie als mechanische Barriere für Bakterien (Wilson, 1994).

Jedes Lumen ist mit einer Klemme oder einer anderen Art von Verschlussvorrichtung ausgestattet. Die Groshong-Katheter von Bard beispielsweise haben am proximalen Ende jedes Lumens ein Dreiwegeventil anstelle einer Klemme. Den Patienten wird häufig niedrig dosiertes Warfarin verschrieben, solange der getunnelte ZVK in situ ist, um das Thromboserisiko zu verringern (Krzywda, 1999).

Personen mit getunnelten ZVK kehren zwischen den Behandlungen häufig nach Hause zurück, so dass die Aufklärung der Patienten über das Erkennen und Melden von Komplikationen von großer Bedeutung ist. Wo immer möglich, sollte die Krankenhausversorgung darauf abzielen, die Selbstständigkeit im Umgang mit dem getunnelten ZVK zu fördern, aber die Zusammenarbeit mit dem primären Gesundheitsteam ist nach wie vor von entscheidender Bedeutung.

Bei der Beurteilung der Eignung dieser Art von Vorrichtung für einen Patienten können auch andere Langzeitkatheter wie PICCs und implantierbare Ports in Betracht gezogen werden.

Peripher eingeführte zentrale Katheter

Ein PICC ist ein feiner ZVK, der in eine periphere Vene (in der Regel die Basilikus- oder Kopfvene) eingeführt und zum Herzen geführt wird. Die Position der Spitze muss nach dem Einsetzen durch eine Röntgenaufnahme der Brust überprüft werden. PICCs können ein oder mehrere Lumen haben. Jedes Lumen ist mit einer Klemme oder einer anderen Verschlussvorrichtung versehen.

PICCs erfüllen eine ähnliche Funktion wie getunnelte ZVKs, unterscheiden sich jedoch in einigen wichtigen Aspekten:

– Sie lassen sich relativ leicht einführen, ohne dass ein Chirurg oder ein Operationssaal erforderlich ist, so dass sie möglicherweise kostengünstiger sind;

– Sie werden mit geringeren Thrombose- und Sepsisraten in Verbindung gebracht (Wilson, 1994) sowie mit einem geringeren Risiko für Pneumothorax, Perforation des großen Gefäßes und „pinch-off“ (Todd, 1998);

– PICCs haben keine Manschette zur Sicherung des Schlauches. Es gibt nichts, um den Katheter an Ort und Stelle zu halten, es sei denn, er wird durch Nähte, Klebeband oder eine spezielle Fixiervorrichtung gesichert;

– Der PICC tritt am Arm des Patienten aus, so dass es für die Patienten schwierig sein kann, ihn selbst zu versorgen, es sei denn, es wird bewusst darauf geachtet, dass eine ausreichende Länge der Leitung für den beidhändigen Zugang frei bleibt. Auch der Verbandwechsel kann für den Patienten unangenehm sein, so dass auch hier die Zusammenarbeit mit dem primären Gesundheitsteam von entscheidender Bedeutung ist;

– Einige Patienten finden PICCs vielleicht akzeptabler als getunnelte ZVKs, die auf der Brust enden.

PICCs sollten nicht mit Mittellinienkathetern verwechselt werden, die „normalerweise 20 cm lang … und für die kurzfristige periphere Medikamentenverabreichung konzipiert sind“ (Todd, 1999). Ein Mittellinienkatheter ist kein ZVK, da seine Spitze nicht in einer Zentralvene, sondern im Bereich der Axillarvene liegt.

Die Platzierung eines PICC ist kontraindiziert nach einer Axillarknotendissektion oder -bestrahlung oder, im Falle eines Lymphödems am Arm, einer Axillarknotenerkrankung oder einer Hautinfektion an der Einführungsstelle (Todd, 1998).

Implantierbare Ports

Der implantierbare Port unterscheidet sich von anderen Arten von ZVK, da er keine äußeren Teile hat. Das Ende des Katheters ragt nicht aus der Haut des Patienten heraus, sondern ist mit einem selbstabdichtenden Injektionsport verbunden, der unter die Haut auf der Brust des Patienten implantiert wird. Der Zugang erfolgt durch die Haut mit einer speziellen, nicht bohrenden Nadel. Es gibt auch doppellumige Katheter, bei denen jedes Lumen in einem eigenen Port endet.

Einige implantierbare Ports sind für den intraarteriellen Zugang konzipiert. Die Pflege solcher Geräte unterscheidet sich erheblich von derjenigen intravenöser Ports, vor allem weil sie ein Einwegventil enthalten, um zu verhindern, dass Druck aus dem arteriellen System in den Port zurückfließt. Die Beurteilung der Durchgängigkeit des Ports ist etwas anders, ebenso wie die Häufigkeit der Spülung, wenn er nicht benutzt wird.

Manche Patienten empfinden einen implantierbaren Port als diskreter und weniger aufdringlich als einen getunnelten ZVK (Camp-Sorrell, 1992). Sie erfordern weniger Wartung und können ein geringeres Infektionsrisiko aufweisen (Camp-Sorrell, 1992; Krzywda, 1999).

Implantierbare Ports eignen sich für Patienten, die einen langfristigen, häufigen und intermittierenden venösen Zugang benötigen. Sie sind jedoch nicht ideal für Langzeit-Dauerinfusionen, da die Gefahr besteht, dass sich die Nadel löst (Schulmeister, 1989).

Ports können auch als Alternative zur subkutanen Verabreichung von Langzeit-Erhaltungstherapien verwendet werden, wenn die subkutane Verabreichung für den Patienten unannehmbar geworden oder unzuverlässig ist, z. B. wegen der Bildung subkutaner Knötchen.

Wie bei getunnelten ZVKs und PICCs wird den Patienten häufig niedrig dosiertes Erhaltungs-Warfarin verschrieben, während der Port in situ ist, um das Thromboserisiko zu verringern (Krzywda, 1999).

Der Patient kann mit dem Port in situ nach Hause gehen, daher ist die Aufklärung der Patienten über das Erkennen und Melden von Komplikationen wichtig, ebenso wie die Zusammenarbeit mit dem primären Gesundheitsteam.

Bei fettleibigen oder kachexischen Patienten, vor oder nach einer Brustbestrahlung oder an Mastektomie-Stellen werden sie nicht empfohlen (Camp-Sorrell, 1992).

– Nächste Woche wird die Serie mit einem praktischen Leitfaden für das Management von ZVKs fortgesetzt.