Ein 14-jähriger Junge mit Skoliose und Rippenschmerzen

Ausgabe: Mai 2014

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Ein 14-jähriger Junge stellte sich in der orthopädischen Klinik zur Untersuchung einer Skoliose vor. Sein Kinderarzt hatte vor kurzem eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt, um die Diagnose einer Costochondritis zu überprüfen, und dabei zufällig eine leichte Skoliose festgestellt. Der Patient bestritt, Rückenschmerzen zu haben, und hatte zuvor keine Vorwölbung oder Krümmung bemerkt.

Bei der eingehenden Befragung war seine einzige Beschwerde ein seit zwei Jahren bestehender intermittierender Brustschmerz, den er entlang des unteren Randes seiner linken vorderen Rippen isolierte. Die Schmerzen wurden durch Aktivitäten wie Fußball, Basketball und Ringen verschlimmert und weckten ihn gelegentlich nachts auf. Physiotherapie und Entzündungshemmer waren von mäßigem Nutzen, aber seine Symptome wurden immer hartnäckiger.

Untersuchung und Bildgebung

Die klinische Untersuchung ergab einen gut aussehenden jungen Mann mit einer Kraft von 5/5 in allen Muskelgruppen der unteren und oberen Extremitäten. Die Sensibilität war in den Bereichen C5-L1 und L2-S1 beidseitig intakt. Die Reflexe waren 1+ und symmetrisch in allen Extremitäten. Die Abdominalreflexe waren in allen Quadranten symmetrisch, und es gab beidseitig einen Klonusschlag. Beim Vorwärtsbeugen zeigte sich eine leichte Vorwölbung des rechten Brustkorbs, die bei Seitwärtsbeugung und Hyperextension flexibel und schmerzfrei war. Entlang des Rippenbogens oder der costochondralen Verbindung gab es keine Schmerzempfindlichkeit. Die Symptome des Patienten waren bei der Untersuchung nicht reproduzierbar.

Abbildung 1. Die präoperative PA-Skoliose-Röntgenaufnahme des Patienten (a) und die erweiterte PA-Aufnahme, zentriert auf T7-T8 (b), sind abgebildet.

Bilder: Warth LC und Weinstein SL

Die posteroanteriore (PA) Skolioseaufnahme zeigte eine leichte 15° rechte Thoraxskoliose (Abbildungen 1a und 1b), und bei näherer Betrachtung zeigte sich eine subtile Transparenz ohne deutlichen linksseitigen Pedikel auf der Höhe von T8, ein sogenanntes „Zwinkereulen“-Zeichen. Dies veranlasste eine weitere Untersuchung mit einem Knochenscan (Abbildung 2), der ebenfalls eine isolierte Aufnahme auf dieser Ebene zeigte, und anschließend einen begrenzten CT-Scan (Abbildungen 3a und 3b).

Abbildung 2. Ganzkörper-Technetium-Knochenscan zeigt die Aufnahme von Radiotracer im linken Pedikel von T8.

Abbildung 3. Präoperative axiale (a) und sagittale (b) CT-Schnitte zeigen eine lytische Läsion bei T8.

Wie lautet Ihre Diagnose?

Siehe Antwort auf der nächsten Seite.

Skoliose als Folge eines T8-Osteoblastoms mit begleitender thorakaler Radikulopathie

Die idiopathische Skoliose bei Jugendlichen (AIS) ist häufig, mit einer Inzidenz von 1 % bis 3 % für Krümmungen zwischen 10° und 20° und 0,3 % für Krümmungen von mehr als 30°. Bei kleineren Krümmungen besteht ein Verhältnis von 1:1 zwischen Männern und Frauen, und am häufigsten sind Rechtskrümmungen des Brustkorbs (Thoraxskoliose). Während die Skoliose mit intermittierenden und selbstlimitierenden muskuloskelettalen Rückenschmerzen einhergehen kann, sind folgende Anzeichen ein Warnsignal: anhaltende oder lang anhaltende Schmerzen, nächtliche Schmerzen, atypisches Krümmungsmuster (linke thorakale Skoliose, übermäßige/apikale Kyphose), schnelles Fortschreiten, neurologische Symptome oder asymmetrische Reflexe.

Lucian C. Warth

Eine gründliche Erstuntersuchung ist von größter Bedeutung und sollte eine vollständige Beurteilung von Kraft, Gefühl und Reflexen sowie von Hautdefekten, Haarbüscheln oder Milchkaffeeflecken umfassen. Eine untypische Anamnese oder körperliche Untersuchung sollte den Arzt veranlassen, eine gründlichere Untersuchung in Betracht zu ziehen. Eine umfassende Untersuchung könnte erweiterte bildgebende Verfahren einschließlich einer Knochenszintigraphie und/oder CT sowie Laboruntersuchungen (komplettes Blutbild mit Differentialblutbild, Erythrozytensenkungsgeschwindigkeit, c-reaktives Protein, Chem-7, Antistreptolysin-O, antinukleäre Antikörper usw.) umfassen. Die MRT sollte die hintere Fossa bis zur Lendenwirbelsäule umfassen.

Stuart L. Weinstein

In diesem Fall waren die anfängliche Untersuchung und das Vorhandensein einer leichten röntgenologischen Skoliose ohne atypische Merkmale nicht bedrohlich und stimmten am ehesten mit AIS überein; eine Anamnese lang anhaltender und anhaltender Symptome und nächtlicher Schmerzen veranlasste jedoch eine genauere röntgenologische Untersuchung der Brustwirbelsäule, die mit den klinischen Schmerzen des Patienten korrelierte. Auf dem Röntgenbild (Abbildungen 1a und 1b) wurde eine subtile Lunziation festgestellt, die zu weiteren Untersuchungen veranlasste, um zugrundeliegende Ursachen zu ermitteln. Eine Knochenszintigraphie (Abbildung 2) und eine begrenzte CT (Abbildungen 3a und 3b) (um die Strahlenbelastung zu minimieren) zeigten eine große lytische Läsion im linken T8-Pedikel, die aufgrund ihrer Größe, Lage und ihres Aussehens am ehesten einem Osteoblastom entspricht.

Osteoidosteom und Osteoblastom sind beide gutartige osteogene Neoplasmen. Sie sind histologisch ähnlich und treten am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt auf. Osteoblastome sind typischerweise größer, in der Regel mehr als 2 cm. Das Osteoblastom macht etwa 1 % der primären Knochentumoren aus und ist am häufigsten in den hinteren Elementen der axialen Wirbelsäule zu finden. Das einfache Röntgenbild ist nur selten aussagekräftig genug, um eine Diagnose zu stellen. Bei der Knochenszintigraphie, die zwar empfindlich, aber nicht spezifisch für die Diagnose ist, wird eine markante Aufnahme beobachtet. Die CT kann die Diagnose sicherer stellen und Größe, Ausdehnung und Kortikaliszerstörung bestimmen sowie eine direkte Behandlung ermöglichen. Die MRT kann vor allem dann von Nutzen sein, wenn eine ausgedehnte Erosion oder Infiltration in den Wirbelkanal oder eine spezifische Beeinträchtigung der neuralen Elemente zu befürchten ist.

Aufgrund der Größe und der Tendenz, in der Wirbelsäule aufzutreten, kann das Osteoblastom mit neurologischen Symptomen, Taubheitsgefühl, Kribbeln oder radikulären Symptomen einhergehen. Eine Skoliose kann sekundär zu einem muskelassoziierten Muskelspasmus auftreten. Im Gegensatz zum Osteoidosteom sind die Schmerzen nachts in der Regel nicht schlimmer und NSAIDs bieten weniger wirksame Linderung. Das Osteoblastom ist häufig lokal aggressiv, und eine chirurgische Behandlung wird oft bevorzugt, um eine weitere Knochenzerstörung zu verhindern.

Abbildung 4. Die postoperativen PA- (a) und lateralen (b) Röntgenbilder nach 2 Jahren zeigen eine hintere T7-T9-Wirbelsäulenversteifung mit Intervallkorrektur der Skoliose.

Ein chirurgischer Eingriff sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Schmerzen nicht angemessen kontrolliert werden können, wenn die Läsion groß ist oder wenn die Läsion an Größe zunimmt. Während die perkutane Ablation bei Osteoidosteomen der Extremitäten beschrieben wurde und gut akzeptiert ist, ist sie bei größeren Osteoblastomen und Osteoidosteomen in der Nähe von neuralen Elementen, wie in diesem Fall, eine schlechte Wahl. Der chirurgische Eingriff kann eine intraläsionale Kürettage umfassen, die in den meisten Fällen ausreicht, plus oder minus zusätzlicher Modalitäten wie Kryotherapie oder Phenol, um die Ränder zu verbessern und die mikroskopische Tumorlast zu minimieren, die eine Quelle für Rezidive ist. Bei der Verwendung dieser Hilfsmittel in der Nähe von Nervenelementen ist Vorsicht geboten. Die En-bloc-Resektion ist eine hervorragende Option und wird häufig bei rezidivierenden Läsionen oder wenn die Lage und Größe der primären Läsion dies zulassen, eingesetzt. Je nach Größe und Lage der Läsion und der anschließenden knöchernen Resektion können Knochenzement, Läsionstransplantate oder eine instrumentelle Fusion erforderlich sein, um die Stabilität zu gewährleisten.

Abbildung 5. Die axialen (a) und sagittalen (b) CT-Schnitte 2 Jahre nach der Operation zeigen die resezierte Lamina, den Pedikel und den Rippenkopf an T8 mit Anzeichen einer knöchernen Fusion, einer lokalen Remodellierung und keinem Krankheitsrückfall.

Behandlung, Nachsorge

In diesem Fall wurden nach der standardmäßigen Freilegung der hinteren Wirbelsäule beidseitig an T7 und T9 Pedikelschrauben implantiert, und diese Segmente wurden dann rechts stabilisiert, bevor mit einer linksseitigen posterolateralen Costotransversalektomie fortgefahren wurde, um den lateralen Aspekt der Läsion einschließlich des T8-Pedikels und des Wirbelkörpers angemessen zu visualisieren. Es wurde eine En-bloc-Exzision der linken Lamina, des Rippenkopfes, des Querfortsatzes und des Pedikels von T8 durchgeführt. Anschließend wurde eine instrumentierte posteriore Wirbelsäulenfusion von T7-T9 zur Stabilisierung des Defekts durchgeführt.

Bei der Nachuntersuchung nach 6 Wochen waren die Rippen-/Brustwandschmerzen des Patienten vollständig verschwunden, mit leichten Beschwerden im Bereich der Rippenkopfresektion. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten war der Patient asymptomatisch und wurde zu mäßiger aerober Aktivität und zum Heben von Gewichten entlassen, wobei er allmählich zu uneingeschränkter Aktivität zurückkehrte. Zusätzlich zu einfachen Röntgenaufnahmen wurden nach 3, 6, 12 und 24 Monaten begrenzte CT-Scans zur Überwachung eines Rezidivs angefertigt, die einen negativen Befund ergaben und eine ausgezeichnete Knochenfusion zeigten (Abbildungen 4a und 4b sowie 5a und 5b).