Ein 67-jähriger Mann entwickelt eine Peritonealkarzinose aus einem Magenkarzinom

Issue: August 25, 2012

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Ein 67-jähriger Mann in relativ gutem Gesundheitszustand stellte sich mit Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen in der Notaufnahme vor.

In der Anamnese wurde Bluthochdruck festgestellt, und etwa 6 Monate vor der aktuellen Vorstellung wurde ihm wegen einer perforierten Divertikulitis eine Divertikelkolostomie gelegt. Eine Koloskopie und eine CT-Untersuchung des Abdomens, die zum Zeitpunkt der ersten Operation durchgeführt wurden, ergaben keinen Hinweis auf ein Malignom.

Er nahm das vorgeschriebene Darmpräparat für die geplante Umkehrung der Kolostomie ein, als er die oben genannten Symptome entwickelte. Außerdem klagte er über Bauchbeschwerden, Verdauungsstörungen und ein allgemeines Unwohlsein.

Die körperliche Untersuchung und die Blutuntersuchung waren unauffällig. Es bestand der Verdacht auf einen Darmverschluss, und es wurde eine CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens mit Kontrastmittel durchgeführt (siehe Abbildungen).

Das CT zeigte einen hochgradigen Dünndarmverschluss mit Kollaps des distalen Dünndarms und des Dickdarms. Außerdem wurde eine Verdickung des gastroösophagealen Übergangs festgestellt, was auf eine primäre Läsion im gastroösophagealen Übergang hindeutet, sowie eine konfluierende Lymphadenopathie im supra-zöliakalen Bereich und über der linken Nebenniere.

Abbildung 1. Aufrechtes abdominales Röntgenbild (links) und CT-Aufklärungsbild (rechts) zeigen eine hochgradige Dünndarmobstruktion.

Quelle: Ghesani M

Es fand sich ein Knoten im vorderen Omentum rechts oberhalb des Nabels und in der rechten supravesikalen Fossa und der unteren linken parakolischen Rinne, was die Frage nach metastatischen Implantaten aufwirft.

Abbildung 2. Die axiale CT-Aufnahme zeigt einen abrupten Dünndarmübergang im Becken an einer Stelle mit ausgedehnten knotigen Weichteilimplantaten (Pfeile). Im linken Unterbauch ist eine Endkolostomie zu erkennen.

Er unterzog sich einer Laparotomie mit Lyse von Verwachsungen und einer palliativen Ileokolostomie mit Dünndarmanastomose in der Hoffnung, den schweren Darmverschluss zu überwinden. Bei der Operation stellte sich heraus, dass er ausgedehnte Peritonealimplantate mit Dünndarmschlingen hatte, die im Becken mit Tumor verklebt waren. Die Biopsie des Gewebes ergab ein schlecht differenziertes Adenokarzinom, und die weitere Operation wurde abgebrochen, da er angesichts der ausgedehnten Peritonealerkrankung nicht als geeigneter Kandidat für eine Zytoreduktion angesehen wurde.

Nach der Operation wurde eine Chemotherapie mit Cisplatin und Irinotecan begonnen. Er erhielt zwei Zyklen Chemotherapie und wurde aus verschiedenen Gründen ins Krankenhaus eingeliefert, darunter Durchfall, Infektionen und sich verschlimmernde Symptome eines Darmverschlusses. Eine erneute CT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens ergab erneut Hinweise auf ein starkes Fortschreiten der Krankheit trotz Chemotherapie. Etwa 2 Monate nach der Erstdiagnose wurde er in ein Hospiz für Palliativmedizin aufgenommen.

Diskussion

Die Peritonealkarzinose ist der häufigste Sekundärtumor, der die Bauchhöhle befällt. Sie tritt am häufigsten bei Krebserkrankungen des Gastrointestinaltrakts und der Eierstöcke auf. Zu den häufigsten gastrointestinalen Tumoren gehören Magen, Dickdarm und Blinddarm, obwohl auch Krebserkrankungen anderer gastrointestinaler Organe – wie Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse – betroffen sind.

Abbildung 3. Axiales CT (links) und koronales reformattiertes CT (rechts) zeigen eine Lymphadenopathie sowie eine fokale Verdickung am gastroösophagealen Übergang (Pfeile), die verdächtig für die maligne Primärläsion ist.

Zu den extra-gastrointestinalen Krebsarten, die häufig in das Peritoneum metastasieren und eine Peritonealkarzinose verursachen, gehören Eierstock-, Brust-, Lungen- und Gebärmutterkrebs.

Abbildung 4. Knötchen im vorderen Omentum in der Nähe des Nabels (Pfeil). Mehrere ausgedehnte Dünndarmschlingen sind gut zu erkennen.

Die Infektion des Peritoneums erfolgt durch intraperitoneale Aussaat, direkte Invasion, hämatogene Ausbreitung oder lymphatische Dissemination. Zu den häufigen klinischen Symptomen gehören Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Darmverschluss, die auf eine fortgeschrittene Erkrankung hindeuten können.

Zu den charakteristischen pathologischen Merkmalen der Peritonealkarzinose gehören Tumorknötchen, die die Peritonealoberfläche besiedeln. Wenn der Tumor in das Peritonealgewebe eindringt, kann es zu einer fibrotischen Reaktion kommen, die zu einer schweren Fibrose und zur Bildung einer klassischen omentalen Anhäufung führt. Dies kann zu einer Umhüllung der Darmschlingen zusammen mit dem Omentum führen, was eine schwere Darmobstruktion zur Folge haben kann. Histologisch sind diese Adenokarzinome in der Regel durch reichlich Muzin oder durch eine Siegelringzellmorphologie gekennzeichnet.

Bildgebende Verfahren

Die am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren zur Beurteilung einer Peritonealkarzinose sind CT, MRT und PET/CT. Die CT-Untersuchung ist das übliche erste bildgebende Verfahren, da sie das Mittel der Wahl für die Untersuchung von Patienten mit generalisierten abdominalen Beschwerden ist und Patienten mit Peritonealkarzinose in der Regel vage abdominelle Symptome aufweisen.

Zu den CT-Befunden bei Peritonealkarzinose gehören diskrete Knötchen auf dem Peritoneum, infiltrierende Massen und eine Begradigung der Mesenterialgefäße, die aufgrund der Fibrose und der Tumorinfiltration ein gefaltetes Erscheinungsbild ergibt. Ein Dünndarmverschluss und Aszites sind häufig mit einer Peritonealkarzinose verbunden und in der Regel auf dem CT erkennbar.

Die MRT bietet einen hervorragenden Weichteilkontrast und hilft bei der besseren Abgrenzung, Erkennung und Vorhersage der Tumorlast bei Peritonealkarzinose. PET/CT liefert Stoffwechselinformationen, die es ermöglichen, bösartige Läsionen als hypermetabolische Knoten/Massen zu identifizieren, die auf einen erhöhten Glukoseverbrauch des Tumorgewebes zurückzuführen sind. Darüber hinaus ist die PET/CT auch hilfreich bei der Identifizierung anderer Stellen, an denen sich Metastasen gebildet haben.

Die Rolle der HIPEC

Traditionell wurde die Peritonealkarzinose als ein unheilbarer Zustand angesehen und palliativ behandelt. Mit dem Aufkommen der zytoreduktiven Chirurgie und der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) zeichnet sich jedoch ein Trend zu einer verbesserten Überlebensrate ab.

Der Peritonealkarzinomatose-Index nach Sugarbaker wird üblicherweise zur Beurteilung der Tumorlast verwendet. Der Index reicht von 0 bis 39, und Werte unter 20 sind mit einer günstigen Prognose verbunden. Die Zytoreduktion besteht aus der Resektion des Peritoneums (parietal und viszeral) aller vom Tumor befallenen Bereiche, der Omentektomie und gegebenenfalls der Resektion anderer betroffener Organe mit dem Ziel, einen minimalen Resttumor (in der Regel weniger als 1 bis 2 cm) zu hinterlassen.

HIPEC beinhaltet die Verabreichung der Chemotherapie in die Peritonealhöhle unmittelbar nach der Operation bei hohen Temperaturen (40°C-43°C). Die Kombination von Hyperthermie und Chemotherapie gilt als effektiver bei der Reduzierung der Tumorlast. Die am häufigsten für die HIPEC verwendeten Wirkstoffe sind Cisplatin und Mitomycin C.

Die Inzidenz der Peritonealkarzinose bei Magenkrebs liegt bei etwa 10 % bis 50 %, insbesondere wenn die Serosa betroffen ist.

Gill und Kollegen veröffentlichten eine umfassende Literaturübersicht über die Rolle der HIPEC bei Patienten mit Peritonealkarzinose bei Magenkrebs. Sie berichteten über ein medianes Überleben von 15 Monaten im Vergleich zu 3 Monaten bei Patienten, die die beste unterstützende Behandlung erhielten. Die Rolle der systemischen Chemotherapie bei Patienten mit Peritonealkarzinomatose bei Magenkrebs ist nicht klar definiert, aber es gibt einige Hinweise auf eine Verbesserung des OS auf etwa 7 bis 10 Monate.

HIPEC entwickelt sich zu einem neuen Behandlungsstandard für Patienten mit Peritonealkarzinose, und es hat sich eindeutig gezeigt, dass sie einen Überlebensvorteil gegenüber den herkömmlichen Methoden hat.