Eine neue Behandlung verspricht, kleine Menschen größer zu machen. Ist das eine Beleidigung für den „Zwergenstolz“?

Wissenschaftler haben ein Medikament entwickelt, das einmal täglich injiziert wird und die Knochen von Kindern wachsen zu lassen scheint. Für viele ist es eine wundersame Erfindung, die das Leben von Tausenden von Menschen mit Zwergenwuchs verbessern könnte. Für andere ist es eine profitorientierte Lösung auf der Suche nach einem Problem, das jahrzehntelang hart erkämpften Respekt für eine ganze Gemeinschaft zunichte machen könnte.

In der Mitte stehen Familien, Ärzte und ein Pharmaunternehmen, die sich alle mit einer philosophisch heiklen Frage auseinandersetzen: Ist es ethisch vertretbar, einen kleinen Menschen größer zu machen?

Die häufigste Ursache für Zwergwuchs ist die sogenannte Achondroplasie. Menschen mit dieser Krankheit, die durch eine seltene genetische Mutation verursacht wird, haben kürzere Gliedmaßen und eine geringere Statur als Menschen ohne diese Krankheit, und sie haben ein Leben lang mit Skelettproblemen zu kämpfen, die oft eine Reihe von korrigierenden Operationen erfordern.

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Seit Jahren entwickelt das US-Unternehmen BioMarin Pharmaceutical ein Medikament, das auf die genetischen Wurzeln der Achondroplasie abzielt, einer Mutation, die verhindert, dass sich Knorpel in Knochen umwandelt. Ziel ist es nach Angaben des Unternehmens, die mit der Achondroplasie verbundenen medizinischen Komplikationen wie Schlafapnoe, Hörverlust und Wirbelsäulenprobleme zu verhindern.

Der Nachweis der langfristigen Vorteile des Medikaments für das Skelett würde jedoch eine jahrzehntelange Studie erfordern, was für BioMarin ein teures und unpraktisches Unterfangen ist. Stattdessen misst das Unternehmen das unmittelbarste Nebenprodukt des Knochenwachstums: die Körpergröße.

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Und hier beginnt die philosophische Spaltung.

Für Tausende von kleinen Menschen ist die Kleinwüchsigkeit, die mit Achondroplasie einhergeht, keine behandlungsbedürftige Behinderung, sondern ein zu feiernder Unterschied. Organisationen wie Little People of America haben jahrelang damit verbracht, mit Stereotypen aufzuräumen, sich für Fairness einzusetzen und darauf hinzuweisen, dass eine Achondroplasie niemanden von einem erfüllten Leben ausschließt. Zwergenstolz bedeutet, wegen seines Körpers zu gedeihen, nicht trotz seines Körpers.

Durch diese Brille sieht das Medikament für manche wie eine Drohung der Auslöschung aus, eine so genannte Heilung für Menschen, die nicht krank sind. Außerdem werden etwa 80 % der Kinder mit Achondroplasie von Eltern mit durchschnittlicher Körpergröße geboren. Das bedeutet, dass, wenn das Medikament von der Food and Drug Administration zugelassen wird, die Entscheidung, ob es einem Kind verabreicht wird, oft von Menschen getroffen wird, die mit der Kultur der kleinen Leute nichts zu tun haben und nichts über den Stolz der Zwerge wissen.

„Die Leute haben das Gefühl, dass dies ein Versuch ist, die Gemeinschaft der Zwerge zu eliminieren“, sagte Becky Curran Kekula, eine Behindertenvertreterin und Motivationsrednerin, die mit Achondroplasie geboren wurde. „Einige sagen, dass es dadurch besser wird, aber woher soll man das wissen?“

Es gibt keinen Konsens. Während einige kleine Menschen das Medikament namens Vosoritid als einen Angriff auf ihre Identität betrachten, wünschen sich andere, dass es dieses Medikament schon als Kind gegeben hätte. Auch die Eltern sehen darin entweder eine Quelle der Hoffnung oder eine Gefahr für das Selbstwertgefühl ihres Kindes. Online-Diskussionen zu diesem Thema werden oft hitzig geführt. Einige Personen, die von STAT kontaktiert wurden, lehnten es ab, sich offiziell zu äußern, weil sie befürchteten, eine Gegenreaktion auszulösen.

Es gibt jedoch wenig Streit darüber, was die Zukunft bringt. Vosoritide ist auf dem besten Weg, die FDA-Zulassung zu erhalten, so dass sich alle Beteiligten auf eine Welt vorbereiten können, in der Körpergröße eine Frage der Wahl ist.

BioMarins Arbeit auf dem Gebiet des Zwergwuchses beginnt mit der Genetik.

Im Jahr 1994 verfolgten Wissenschaftler an der University of California in Irvine die Spur der Achondroplasie zu einem Gen namens FGFR3, das das Knochenwachstum reguliert. Sie entdeckten, dass dieses Gen bei den Betroffenen mutiert ist und den natürlichen Prozess der Umwandlung von Knorpel in Knochen beeinträchtigt.

Etwa sieben Jahre später wiesen Forscher der Universität Kyoto in Japan nach, dass ein körpereigenes Protein, das seit langem wegen seiner Bedeutung für die Herzfunktion untersucht wird, die Auswirkungen des defekten Gens umzukehren scheint. Die natürliche Version dieses Proteins, das so genannte natriuretische Peptid vom Typ C, wird vom Körper in etwa einer Minute wieder abgebaut und ist daher als Medikament unbrauchbar. Nach etwa einem Jahrzehnt wissenschaftlicher Versuche und Irrtümer fand BioMarin ein Analogon namens CNP39, eine länger wirkende Version, von der man glaubte, dass sie der Genmutation entgegenwirken und ein gesundes Knochenwachstum wiederherstellen könnte. Das Ergebnis war Vosoritid.

Bislang sieht es so aus, als würde das Medikament funktionieren. In einer klinischen Studie, an der 35 Kinder mit Achondroplasie teilnahmen, halfen die höchsten Dosierungen von Vosoritid den Kindern, die Wachstumsmeilensteine 50 % schneller zu erreichen als ohne Behandlung. Im Vergleich zum Ausgangswert wuchsen diese Kinder jedes Jahr etwa zwei Zentimeter länger, so dass sie fast mit ihren durchschnittlich großen Altersgenossen gleichzogen. Die Nebenwirkungen waren zumeist gering, darunter Reizungen an der Injektionsstelle, niedriger Blutdruck und Fieber. Die Ergebnisse wurden im vergangenen Sommer im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

BioMarin hat 2016 eine größere, placebokontrollierte Studie begonnen, an der mehr als 100 Kinder zwischen 5 und 14 Jahren teilnehmen und die im Laufe dieses Jahres abgeschlossen werden soll. Bei positivem Ergebnis wird das Unternehmen die Ergebnisse bei der FDA einreichen, in der Hoffnung, die Zulassung zu erhalten. Das Hauptziel ist nach wie vor die Steigerung des Wachstums.

„Was wir aber alle anstreben, ist nicht nur die Steigerung der Körpergröße, sondern auch die Verbesserung der Lebensqualität und der klinischen Morbiditäten, unter denen diese Patienten leiden“, sagte Dr. Jonathan Day, der leitende medizinische Direktor von BioMarin.

Achondroplasie beeinträchtigt das Wachstum aller Knochen im Körper, mit Ausnahme einiger weniger, und nicht nur derjenigen, die mit der Körpergröße zusammenhängen. Das bedeutet, dass die Vorteile von Vosoritid zwar am deutlichsten bei der Körpergröße zu beobachten sind, sich aber theoretisch auch auf die Wirbelsäule übertragen lassen, wo die gefährlichsten Nebenwirkungen der Achondroplasie auftreten.

Dies zu beweisen, wird Jahre dauern, räumte Day ein. Er hat die Bedenken über die Betonung der Körpergröße und über die existenziellen Auswirkungen für erwachsene kleine Menschen gehört. Aber Vosoritid biete die beste Chance auf eine bessere Zukunft für Kinder mit Achondroplasie.

„Wir können kein Medikament herstellen, das das Skelettwachstum fördert, aber den Menschen nicht größer macht“, sagte Day. „So funktioniert es einfach nicht.“

Little People of America, mit rund 8.000 Mitgliedern, hat BioMarin jahrelang auf Distanz gehalten. Die 1957 gegründete Gruppe hat es sich zur Aufgabe gemacht, eine sichere, einladende Gemeinschaft für alle kleinen Menschen zu schaffen, unabhängig von ihren Meinungen zu kontroversen Themen wie Zwergenwuchs und Gliedmaßenverlängerungsoperationen. Als die Gruppe 2012 von Vosoritid erfuhr, schien dies eine weitere Frage der persönlichen Entscheidung zu sein, etwas, bei dem die Mitglieder unterschiedlicher Meinung sein könnten, von dem die Gruppe aber offiziell Abstand nehmen würde.

Aber die Verpflichtung der LPA zur Neutralität wurde Anfang dieses Jahres dramatisch in Frage gestellt, als der Vorstand der Gruppe Vertreter von BioMarin zur Jahreskonferenz der Organisation einlud und, was einige Mitglieder am meisten beunruhigte, eine Spende des Unternehmens in Höhe von 130.000 Dollar annahm.

Viele Mitglieder erfuhren erst von der Vereinbarung, als sie das Logo des Arzneimittelherstellers auf einer Liste der LPA-Sponsoren auf Konferenzmaterial sahen. Dies führte zu einer Welle der Besorgnis und Verurteilung auf der Facebook-Seite der LPA. Auf der Konferenz, die im Juli in San Francisco stattfand, berief die Gruppe eine Dringlichkeitssitzung ein, bei der der Vorstand in einem Ballsaal des Hotels saß und sich die Empörung und Verwirrung seiner Mitglieder anhörte. Ein Mitschnitt dieser Sitzung wurde ebenfalls auf der Facebook-Seite veröffentlicht.

„Als ich diese Sponsorschaft in der Konferenzbroschüre sah, war das wie ein Schlag ins Gesicht“, sagte LPA-Mitglied Monique Conley dem Vorstand. „Wir brauchen ihr Geld nicht“, sagte sie unter Applaus. „Wir sind keine armen Wohltätigkeitsfälle. Wir haben ein Leben. Wir lieben unser Leben.“

Ungeachtet der Absichten der LPA hat die Annahme des Geldes von BioMarin einigen Mitgliedern die Botschaft vermittelt, dass die Gruppe die Entwicklung von Vosoritid mitunterzeichnet hat, ein Gedanke, den viele verabscheuen, sagte Olga Marohnic, Vorsitzende des Ausschusses für hispanische Angelegenheiten der Organisation.

„Es gibt Millionen anderer Unternehmen, von denen wir Geld bekommen können und die uns nicht an ein Pharmaunternehmen binden, das meiner Meinung nach versucht, meiner Familie, meinem Sohn und meinen Freunden zu sagen, dass sie so, wie sie sind, nicht in Ordnung sind“, sagte Marohnic in der Stadthalle. Ihr Sohn Matthew leidet im Teenageralter an Achondroplasie.

Mark Povinelli, der Präsident von LPA, ging während des einstündigen Forums auf die Bedenken der einzelnen Mitglieder ein. Er bedauerte die Art und Weise, wie der Vorstand seine Entscheidung mitgeteilt hat, nicht aber die Entscheidung selbst. Aller Wahrscheinlichkeit nach wird es bald eine Welt geben, in der Vosoritid für Kinder mit Achondroplasie verfügbar sein wird, sagte er. Würde man etwas anderes behaupten, stünde LPA außen vor. Die Einladung von BioMarin zu der Konferenz, so geschmacklos sie auch erscheinen mag, gibt den LPA-Mitgliedern die Möglichkeit, sich Gehör zu verschaffen, sagte er.

„Ich persönlich glaube, dass die Zukunft dieser Organisation aus Menschen unterschiedlicher Größe bestehen wird. Das ist einfach die Realität. Sie sind bereits bei den Versuchen dabei. Wir können sie nicht aufhalten“, sagte Povinelli. „Ich möchte sicherstellen, dass diese Kinder wissen, dass es da draußen eine Selbsthilfegruppe gibt, zu der sie gehen können. Und wenn wir sie jetzt so lautstark meiden, werden wir sie nie bekommen.“

Jahrzehntelang seien alle bei LPA willkommen gewesen, fügte er hinzu, und es gebe keinen Grund, warum Vosoritid daran etwas ändern sollte.

„Wenn uns das spaltet, können wir nicht der Pharmaindustrie die Schuld geben“, sagte Povinelli. „Es liegt an uns. Es liegt ganz an uns. Es liegt also an uns, diese Dialoge zu führen und darüber zu sprechen. Ich fühle so leidenschaftlich für diese Organisation“, sagte er und unterdrückte Tränen, „und es war nie unsere Absicht, sie zu spalten.“

Die LPA stellte Povinelli nicht für ein Interview zur Verfügung.

Die Stimme der LPA ist vielleicht die lauteste in der Gemeinschaft der kleinen Leute, aber sie spricht nicht für alle. Letztes Jahr berief die FDA eine öffentliche Anhörung zum Thema Vosoritid ein und lud Experten, Eltern und Menschen mit Achondroplasie ein, ihre Gedanken über das Medikament von BioMarin zu äußern. Einige äußerten die bekannten Vorbehalte. Viele andere sagten, sie würden es begrüßen.

Einer von ihnen war Chandler Crews. Im Jahr 2010 beschloss Crews, dass sie genug davon hatte, um Hilfe bitten zu müssen, sich Sorgen zu machen, ob öffentliche Toiletten zugänglich sein würden, und mit der routinemäßigen weiblichen Hygiene zu kämpfen.

Sie war 16 Jahre alt und 3 Fuß und 10 Zoll groß, und sie beschloss, ihre Beine zu verlängern. Das bedeutete einen Eingriff, bei dem Chirurgen ihren Oberschenkelknochen, ihr Schienbein und ihr Wadenbein durchschnitten. Sie brachten externe Fixateure an, um sie zusammenzuhalten, die mit 12 in den Knochen gebohrten Streben fixiert wurden. 12 Wochen lang verdrehte sie mehrmals täglich die Streben, um ihre Beine zu strecken. Sie verbrachte weitere drei Monate damit, Knochen in die Lücken wachsen zu lassen. Nach wochenlanger Physiotherapie war sie wieder auf den Beinen und 5 cm größer.

Zwei Jahre später wiederholte sie die Prozedur. Sie ließ sich auch die Arme verlängern, ein Verfahren, bei dem der Oberarmknochen aufgeschnitten, Verstrebungen eingesetzt und täglich gedreht werden müssen.

Es gab zwar Schmerzen, aber nichts, was eine reduzierte Dosis Oxycodon nicht in den Griff bekommen hätte. Crews ist jetzt 26 Jahre alt und knapp einen Meter groß. Sie hält die Verlängerung der Gliedmaßen für die beste Entscheidung, die sie je getroffen hat.

Sie muss sich nicht mehr darum kümmern, Shampoo aus ihren Haaren zu bekommen, mit besonders schweren Türen zurechtzukommen oder Pedalverlängerungen zum Autofahren zu benötigen. Und dann sind da noch die Vorteile, mit denen sie nicht gerechnet hat. Es macht einen großen Unterschied, von Angesicht zu Angesicht mit Menschen zu sprechen, anstatt sie anzustarren, sagt sie. Und im Nachhinein hat sie zum ersten Mal das Gefühl, dass die Leute sie ihrem tatsächlichen Alter entsprechend behandeln.

„Vorher habe ich es gehasst, Leute um Hilfe oder Unterstützung bei Dingen zu bitten, aber jetzt, wenn ich etwas nicht erreichen kann, frage ich einfach wen auch immer“, sagte Crews. „Ich glaube, ich fühle mich jetzt mehr als klein und weniger als behindert. Ich denke, das hat viel damit zu tun.“

Im Gegensatz zu Vosoritid bietet Crews‘ Eingriff keine Garantie dafür, dass sie in Zukunft keine weiteren Operationen benötigt oder dass keine der medizinischen Komplikationen auftreten werden, die häufig mit Achondroplasie einhergehen. Es ist nur eine Frage der Körpergröße. Doch für Crews sind die psychosozialen Vorteile einer größeren Körpergröße die Unannehmlichkeiten einer Gliedmaßenverlängerung durchaus wert. Sie hat keinen Zwergenstolz.

„Den werde ich nie haben“, sagte sie. „Ich habe meinen Zwergwuchs immer als medizinische Diagnose gesehen, und das ist es auch. Wenn die Leute mir sagten: ‚Du bist einfach nur klein‘ – nun, wenn das der Fall ist, warum muss ich dann ständig zum Arzt, um meine Ohren untersuchen zu lassen? Warum muss ich dann ständig zum Arzt, um meine Ohren und meine Wirbelsäule untersuchen zu lassen?“

Die Auswirkungen der Körpergröße gehen laut Dr. John Phillips, der seit den 1970er Jahren Achondroplasie diagnostiziert und behandelt, über die Ästhetik hinaus. Phillips, Kindergenetiker an der Vanderbilt University, erhielt vor einigen Jahren die Nachricht, dass eine langjährige Patientin und Freundin gestorben war. Die Achondroplasie hatte bei ihr zu einer Spinalkanalstenose geführt, einer Nervenschädigung, die durch eingewachsene Wirbel verursacht wurde und die nicht operiert werden konnte. Aber der Grund für ihren Tod war ein Sturz im Badezimmer, der dadurch verursacht wurde, dass sie sich abmühte, eine Toilette zu benutzen, die für ihre Statur zu hoch war.

Jetzt ist Phillips Prüfarzt in der Vosoritid-Studie, eine Rolle, für die er keine direkte Bezahlung von BioMarin erhält. Vielleicht hätte das Medikament die Spinalkanalstenose seiner Freundin verhindern können. Aber selbst wenn es das nicht getan hätte, selbst wenn es sie nur größer gemacht hätte, wäre sie vielleicht noch am Leben, sagte Phillips.

„Einige Leute sind besorgt, dass dies ein kosmetisches Medikament ist“, sagte Phillips. „Ich versuche zu sagen: Wenn ich sehe, wie Patienten sterben, dann sehe ich das nicht als kosmetisch an. Ich betrachte das als äußerst ernst.“

Amer Haider befand sich auf einem 12-stündigen Flug nach China, als ihm die Idee kam. Auf der Suche nach einem Film, mit dem er sich die Zeit vertreiben konnte, entschied er sich für „Extraordinary Measures“. Als Brendan Fraser, der Hauptdarsteller, von der seltenen Krankheit seiner Tochter erfährt, gerät sein Leben aus den Fugen, und Haider denkt an sein Kleinkind Ahmin, bei dem im Jahr zuvor Achondroplasie diagnostiziert wurde. Und als Frasers Figur die Bekanntschaft von Harrison Fords stacheligem Wissenschaftler macht, der eine Idee für eine Behandlung hat, sah Haider einen Weg nach vorn.

Im Jahr 2010 begaben sich Haider und seine Frau Munira Shamim auf eine eigene wissenschaftliche Reise. Dabei stießen sie auf Dr. William Horton vom Shriners Hospital in Oregon, der ihnen erklärte, dass es im Bereich der Achondroplasie nicht an guten Ideen mangelt, sondern nur an der Finanzierung. Also gründeten Haider und Shamim Growing Stronger, eine gemeinnützige Organisation, die die Forschung auf dem Gebiet der Achondroplasie unterstützen sollte.

Die Idee erschien dem Paar einfach genug. Ahmins Diagnose bedeutete, dass er ein Leben lang mit medizinischen Problemen zu kämpfen haben würde, und die Wissenschaft könnte vielleicht Abhilfe schaffen. Doch die Komplexität der Achondroplasie, der Medizin und des Zwergenstolzes wurde in den ersten Tagen der Spendensammlung deutlich, als Haider einem Mitglied der LPA sein Anliegen vortrug: „Ich sagte: ‚Was halten Sie davon?‘ Und er sagte: ‚Nun, ich denke, was Sie tun, ist Völkermord.'“

„Das war ein wirklich harter Kommentar“, sagte Haider. Aber er ist froh, dass er sie gehört hat. Im Laufe der Zeit änderte Growing Stronger seine Sprache, um möglichst viele Mitglieder der Achondroplasie-Gemeinschaft einzubeziehen. Früher betonte die Gruppe in ihrem Leitbild die Bemühungen um die Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit Achondroplasie – was den Eindruck erweckte, dass kleine Menschen ein schlechtes Leben führen. Jetzt geht es um die Verbesserung der medizinischen Versorgung. Unabhängig davon, wie man zu Zwergenstolz steht, sind sich alle einig, dass die Zeit außerhalb des Krankenhauses besser verbracht wird als innerhalb des Krankenhauses.

„Als wir tiefer gruben, stellten wir fest, dass es in der Achondroplasie-Gemeinschaft eine riesige Komponente der Selbstidentität gibt, was zu 100 % Sinn macht“, sagte Haider. „Und wenn man sagt: ‚Ich bin hier, um zu versuchen, euch eure Identität zu nehmen‘, dann ist die Reaktion das, was man erwartet.“

Growing Stronger hat seither mehr als 500.000 Dollar gesammelt, auch von Spendern bei LPA. Sie hat Forschungsarbeiten in Labors auf der ganzen Welt finanziert und veranstaltet Q&As mit medizinischen Experten, eine kostenlose Ressource für die Achondroplasie-Gemeinschaft.

Ahmin Haider ist jetzt 11 Jahre alt. Er macht sich gut in der Schule, ist bei den Pfadfindern und war im Sommer in einem Zeltlager. Er spricht davon, erwachsen zu werden und ein Heim für Kinder mit Achondroplasie zu gründen, die zur Adoption freigegeben wurden, „einen Ort, an dem sie Liebe finden können“, sagte Shamim.

Ahmin hatte das Glück, bisher nur wenige medizinische Komplikationen zu haben, sagten seine Eltern, aber ihn gesund, funktionstüchtig und selbstbewusst zu halten, erfordert tägliche Arbeit.

„Die Menge an Mobbing, mit der er auf dem Spielplatz zu kämpfen hatte, kann ich mir gar nicht vorstellen“, sagte Shamim. „Wie oft er gefragt wurde, warum er so klein ist, ist für die Psyche erschütternd. Er musste sich wirklich zusammenreißen und stolz darauf sein, wer er ist. Aber wir mussten ihm zusätzlich helfen, dieses Selbstvertrauen zu erlangen: ‚Du bist gut, so wie du bist. Du bist gut genug.“

Im Januar 2018, als Ahmin 9 Jahre alt war, nahm er an der Vosoritid-Studie von BioMarin teil, die die FDA-Zulassung unterstützen sollte. Es lässt sich nicht feststellen, ob er im ersten Jahr der Studie das Medikament oder ein Placebo erhalten hat, aber zumindest in den letzten sechs Monaten hat er jeden Tag Vosoritid eingenommen. Die Familie hat seine Körpergröße nicht zwanghaft verfolgt, aber seine Beweglichkeit scheint sich verbessert zu haben. Im Ferienlager ist er eine ganze Meile geschwommen.

Es gab keine Debatte darüber, ob Ahmin an der Studie teilnehmen sollte, sagten Haider und Shamim, und auch keine Frage, ob die Auswirkungen von Vosoritid auf die Körpergröße das hart erkämpfte Selbstvertrauen ihres Sohnes als kleiner Mensch zerstören könnten.

„Für mich sind das keine unvereinbaren Ideen“, sagte Shamim.