Die Vestibulektomie ist die Behandlung der Wahl
Mehrere Studien deuten auf eine 61%ige bis 94%ige Besserung oder Heilung nach Vestibulektomie hin.6 Ein wichtiger Prädiktor für ein Scheitern der Operation sind ständige vulväre Schmerzen zusätzlich zu den Schmerzen beim Koitus.7 Solche Patientinnen sollten wahrscheinlich von einem Experten behandelt werden.
Bevor Sie sich für eine Vestibulektomie entscheiden, sollten Sie sich vergewissern, dass die Patientin seit mehr als 6 Monaten anhaltende Symptome hat. Der Grund? Spontanremissionen treten manchmal innerhalb der ersten 6 Monate der Vestibulitis auf.
Im OP, nach Einleitung der Anästhesie, Druck nach unten und zur Seite auf die hintere Fourchette ausüben, um kleine Fissuren ans Licht zu bringen. Die Vestibulektomie umfasst die Entfernung des Hymens und der Vestibularhaut bis zur Hart’schen Linie. Dies bedeutet in der Regel die Entfernung des gesamten Vestibulums mit Ausnahme des Teils direkt seitlich des Meatus urethralis (ABBILDUNG 2).
Nach der Entfernung dieses Gewebes wird das Vaginalepithel wie bei der posterioren Kolporrhaphie mobilisiert und zur Abdeckung des chirurgischen Defekts vorgeschoben.
Abbildung 2 Exzision des Vestibulums
Bei der Vestibulektomie wird das gesamte Vestibulum entfernt, mit Ausnahme des Teils direkt seitlich des Meatus urethralis.
Postoperative Ruhigstellung ist erforderlich
Nach der Operation muss der Patient damit rechnen, 2 Wochen lang etwas ruhiggestellt zu sein und während dieser Zeit eine narkotische Analgesie zu benötigen. Die Heilung sollte bis zu 6 Wochen nach der Operation sichtbar sein, aber die Nahtlinie am Introitus kann noch leicht schmerzhaft sein. In der Regel empfehle ich dem Patienten, den Koitus bis zum 3-monatigen postoperativen Besuch zu vermeiden. Bei diesem Besuch sollte der Introitus nicht mehr schmerzhaft sein. Wenn dies der Fall ist, kann der Patientin grünes Licht für den Koitus gegeben werden.
Achten Sie bei älteren Frauen auf eine Genitalatrophie
Postmenopausale Frauen bleiben in immer größerer Zahl sexuell aktiv. Wenn in dieser Bevölkerungsgruppe Dyspareunie auftritt, ist die Ursache meist eine Genitalatrophie. Eine langfristige Behandlung mit systemischem oder topischem Östrogen lindert in der Regel die koitalen Schmerzen. Chirurgische Eingriffe sind keine Hauptstütze bei der Behandlung von Dyspareunie bei postmenopausalen Frauen. (Weitere Informationen zu dieser Bevölkerungsgruppe finden Sie unter „Postmenopausale Dyspareunie: Ein Problem für das 21. Jahrhundert“ von Alan Altman, MD, in der März-Ausgabe 2009 von OBG Management unter www.obgmanagement.com.)
Essentielle Vulvodynie tritt häufiger bei älteren Frauen auf
Frauen, die an essentieller (dysästhetischer) Vulvodynie leiden, sind in der Regel älter und postmenopausal, obwohl auch prämenopausale Frauen betroffen sind. Diese Frauen klagen über chronisches, unaufhörliches, diffuses vulväres Brennen, das in der Regel nicht auf das Vestibulum beschränkt ist. Sie können ähnliche Symptome im Bereich der Harnröhre und des Rektums haben. Im Allgemeinen ist Dyspareunie kein großes Problem.
Bei Frauen mit essentieller Vulvodynie ist die Beckenuntersuchung absolut normal, abgesehen vom Vorhandensein einer leichten Genitalatrophie bei den postmenopausalen Patientinnen. Es gibt keine Anzeichen von provozierter Empfindlichkeit und keine fokalen Erytheme oder Erosionen.
Die Behandlung ist medizinisch
Frauen mit essentieller Vulvodynie sind keine Kandidatinnen für eine Operation. Die optimale Behandlung dieser Neuralgie besteht in der Anwendung von niedrig dosiertem Amitriptylin (25 bis 50 mg pro Nacht) oder anderen Antidepressiva (z. B. Venlafaxin, Sertralin, Duloxetin).8 Ich bevorzuge niedrig dosiertes Sertralin (25 mg täglich), da es in dieser Dosierung kaum Nebenwirkungen hat.
Weniger ist mehr bei der pharmakotherapeutischen Behandlung der essentiellen Vulvodynie. Frauen, die auf eine niedrigere Dosierung nicht ansprechen, sprechen in der Regel auch nicht auf eine höhere Dosierung an.
Eine weitere Option ist Gabapentin. Es wird in der Regel oral verabreicht, wurde aber kürzlich auch in einer topischen Formulierung untersucht, die beide wirksam zu sein scheinen.9,10
Beraten Sie die Patientin, dass das therapeutische Ziel bei diesen Medikamenten eine Besserung, nicht eine Heilung ist und dass ihr Ansprechen allmählich erfolgen wird, wobei die Besserung in der Regel nach zwei Wochen der Therapie eintritt und bis zur Wiedervorstellung nach sechs Wochen anhält. Zu diesem Zeitpunkt kann die Dosierung beibehalten oder erhöht werden, je nachdem, wie die Patientin darauf anspricht. Wenn die Patientin mit dem Ansprechen zufrieden ist, sollte die Behandlung 4 Monate lang fortgesetzt werden, bevor sie von der Therapie abgesetzt werden kann. Ein Rückfall ist selten.
FALL: AUSGANGSLAGE
Bei der Untersuchung zeigt die Patientin ein fokales Erythem an der Grenze zwischen Hymen und Vestibulum. Die Palpation dieser Bereiche mit einem feuchten Wattestäbchen verursacht eine extreme Empfindlichkeit, die die Introitusschmerzen der Patientin wiedergibt. Die Mikroskopie des Vaginalsekrets ist normal, und eine vaginale Hefekultur ist negativ.
Da sie eine ausgezeichnete Kandidatin für eine Vestibulektomie ist, unterzieht sich die Patientin einer Resektion des vulvären Vestibulums vom Hymenalring bis zur Hart’schen Linie, von der 1-Uhr- bis zur 11-Uhr-Position, und erholt sich langsam.
Bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung ist die Operationsstelle verheilt, aber empfindlich. Bei der 3-monatigen Nachuntersuchung ist der Introitus nicht mehr empfindlich, das Erythem ist abgeklungen, und sie nimmt ihre koitale Aktivität wieder auf.