Abstract
Zweck. In der vorgestellten Studie wurden präoperative Untersuchungen und chirurgische Methoden zusammen mit der Literatur bei zwei Fällen diskutiert, die mit der Vordiagnose einer akuten Appendizitis operiert wurden und bei denen eine Caecumdivertikulitis festgestellt wurde. Fall 1: Ein 21-jähriger männlicher Patient, der sich mit Bauchschmerzen ins Krankenhaus begeben hatte, wurde mit der Vordiagnose einer akuten Appendizitis operiert. Es wurde eine Hemikolektomie rechts durchgeführt, wobei perioperativ eine Masse im Zäkum festgestellt wurde. Die histopathologische Untersuchung ergab eine Nekrose und Entzündung der Divertikelwand. Fall 2. Eine 36-jährige Patientin wandte sich mit Bauchschmerzen an die Notaufnahme und wurde mit der Vordiagnose einer akuten Appendizitis operiert. Es wurden eine Appendektomie und eine Divertikelektomie durchgeführt, bei der perioperativ entzündete Divertikel im Zäkum festgestellt wurden. Die histopathologische Untersuchung ergab eine akute Entzündung der Divertikelwand. Schlussfolgerung. Obwohl die solitäre Caecumdivertikulitis eine seltene Erkrankung ist, muss sie bei der Differentialdiagnose von Schmerzen im rechten Unterbauch berücksichtigt werden.
1. Einleitung
Die Divertikulitis des Zäkums, die vor allem von Potier 1912 beschrieben wurde, ist in asiatischen Gesellschaften häufiger anzutreffen als in westlichen Gesellschaften. Obwohl die Ätiologie der Zäkumdivertikulitis nicht vollständig geklärt ist, wird sie im Allgemeinen als angeboren betrachtet, und sie umfasst alle Schichten der Dickdarmwand. Da die Symptome und klinischen Befunde der Zäkumdivertikulitis Ähnlichkeiten mit der akuten Appendizitis aufweisen, ist ihre Diagnose vor der Operation schwierig, und daher ist ihre tatsächliche Prävalenz nicht bekannt. Bei den Fällen, die mit der Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung operiert wurden, wurde jedoch eine Blinddarmdivertikulitis in einem Verhältnis von 1/300 festgestellt. Die optimale Behandlung der Zäkumdivertikulitis ist umstritten. Während einige Autoren die chirurgische Behandlung aufgrund ihrer hohen Rückfall- und Komplikationsraten akzeptieren, erklären andere, dass die medikamentöse Behandlung aufgrund ihrer niedrigen Rückfallraten aktiv und sicher ist.
In dieser Studie werden Diagnoseverfahren und Behandlungsmethoden von zwei Fällen vorgestellt, die mit einer akuten Appendizitis operiert wurden und bei denen während der Operation eine Zäkumdivertikulitis festgestellt wurde.
2. Fall 1
Ein 21-jähriger männlicher Patient wandte sich an die Notaufnahme mit Beschwerden über Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, die vor 2 Tagen begannen. In der persönlichen und familiären Vorgeschichte des Patienten gab es keine Besonderheiten. Blutdruck, Puls und Axillartemperatur wurden mit 120/80 mm Hg, 96/Minute und 38,2°C bestimmt. Bei der abdominalen Untersuchung wurden Sensibilisierungs-, Abwehr- und Rebound-Befunde im rechten unteren Quadranten festgestellt. Bei der Laboruntersuchung des Patienten lagen die biochemische Analyse und die Analyse des kompletten Urins im Normbereich und die Leukozytenzahl betrug 12100 K/uL (Normalbereich: 4600-10200). Bei der radiologischen Untersuchung der Patientin zeigte die aufrechte Bauchaufnahme keine Besonderheiten. Bei der abdominalen Ultraschalluntersuchung (USG) wurden freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen im rechten unteren Quadranten und eine mesenchymale Lymphadenopathie festgestellt. Der Patient wurde mit der Vordiagnose einer akuten Appendizitis operiert und die Bauchhöhle wurde mit einem Mc Burney-Schnitt eröffnet. Bei der Exploration wurden 15-20 cm³ Flüssigkeit in seröser Qualität in der Blinddarmhöhle festgestellt. Das Erscheinungsbild des Wurmfortsatzes war normal. Im weiteren Verlauf der Exploration wurde eine 7 cm lange, entzündete Masse proximal der Ileozökalklappe festgestellt (Abbildung 1). Aufgrund dieses Befundes wurde bei dem Patienten ein subumbilikaler medianer Schnitt angelegt. Da eine Unterscheidung zwischen gutartiger und bösartiger Läsion nicht möglich war, wurden bei dem Patienten eine Hemikolektomie rechts und eine Ileotransversostomie durchgeführt. Der Patient konnte am 7. postoperativen Tag ohne Probleme aus dem Krankenhaus entlassen werden. Bei der makroskopischen Untersuchung des Stücks (Abbildung 2) wurde eine fäkalienbedingte Divertikulitis im Divertikel im Zäkum festgestellt, und bei der histopathologischen Untersuchung des Stücks (Abbildung 3) wurden intensive Entzündungen und Nekrosen in der Wand des Divertikels festgestellt.
Intraoperatives Bild einer entzündeten Zäkalmasse, die durch eine solitäre Zäkaldivertikulitis gebildet wurde.
Makroskopische Aufnahme eines Resektionsstücks mit Divertikel im Caecum, Verdickung der Divertikelwand und Fäkalom darin.
Histopathologische Aufnahmen des Resektionsstücks (fokaler Wandinfarktbefund, gestaute Gefäßstrukturen entlang der gesamten Darmwand, Muskularis propria, die eine Kontinuität entlang der Darmlinie aufweist, an der sich die Divertikulitis gebildet hat und die mit histochemischem Masson-Trichrom deutlich gemacht wird, auch in (b) gezeigt, Ödem- und Entzündungsbefunde fallen auf.). (a) fokaler Wandinfarkt (HE X 40), (b) Muskularis propria, dargestellt mit blauem Pfeil (Masson-Trichromex 100).
3. Fall 2
Blutdruck, Puls und axilläres Fieber einer 36-jährigen Patientin, die sich mit Schmerzen, die etwa am Vortag um den Bauch herum begannen und im rechten unteren Quadranten lokalisiert waren, in die Notaufnahme begeben hatte, betrugen jeweils 110/70 mmHg, 102/Minute, 38,0°C. Bei der abdominalen Untersuchung wurden Sensibilisierungs-, Abwehr- und Rebound-Befunde im rechten unteren Quadranten festgestellt. Bei der Laboruntersuchung waren die biochemische und die komplette Urinanalyse im Normbereich und die Leukozytenzahl lag bei 17000 K/uL (Normalbereich: 4600-10200).
Bei der radiologischen Untersuchung des Patienten zeigte die aufrechte Bauchaufnahme keine Besonderheit. Bei der durchgeführten USG wurde freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen im rechten unteren Quadranten festgestellt. Der Patient wurde mit der Vordiagnose einer akuten Appendizitis operiert und das Abdomen wurde mit einer Mc Burney-Inzision eröffnet. Der retrozökal lokalisierte Blinddarm wurde normal beobachtet, und bei der Exploration des Blinddarms wurde minimale freie Flüssigkeit in seröser Qualität festgestellt. Eine entzündete Blinddarmdivertikulitis mit einer Wurzel von 1 cm Durchmesser und 1,5 cm Länge wurde in der Fortsetzung der Exploration an der Vorderwand des Blinddarms, 1 cm proximal der Ileozökalklappe, unter dem entzündeten epiploischen Blinddarm festgestellt. Es wurde eine Appendektomie und Divertikelektomie durchgeführt. Der Patient, bei dem nach 12 Stunden mit der oralen Ernährung begonnen wurde, konnte am 2. Tag mit vollständiger chirurgischer Heilung aus dem Krankenhaus entlassen werden. Bei der histopathologischen Untersuchung des Resektionsstücks wurde an der Divertikelwand eine ausgeprägte akute Entzündung festgestellt.
4. Diskussion
Zirka 80 % der Blinddarmdivertikel liegen anatomisch gesehen 1-2 cm von der Ileozökalklappe entfernt und etwa 60 % von ihnen befinden sich auf der Vorderseite des Blinddarms. Bei Entzündungen von Divertikeln, die auf der Vorderseite des Zäkums lokalisiert sind, kommt es zu einer perforierten und generalisierten Peritonitis; in Fällen, die auf der Rückseite lokalisiert sind, kann das klinisch perforierte Kolonkarzinom eher als eine Masse imitiert werden. Die präoperative Diagnose einer Caecum-Divertikulitis ist schwierig, da die Symptome Ähnlichkeiten mit einer akuten Appendizitis aufweisen. Die meisten Autoren geben an, dass eine Unterscheidung zwischen akuter Appendizitis und Zäkumdivertikulitis präoperativ aufgrund der Ähnlichkeit der Symptome sehr schwierig ist, aber einige Autoren erwähnen, dass eine längere Krankheitsdauer als bei der Appendizitis, keine Übelkeit und kein Erbrechen und weniger toxische Merkmale die Unterscheidungsmerkmale der Divertikulitis sind. Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Entitäten ist jedoch sehr schwierig, und es gibt keinen klinischen Befund oder Diagnosetest, mit dem sich die Divertikulitis des Blinddarms genau diagnostizieren ließe. Trotz klinischer, labortechnischer und sämtlicher radiologischer Untersuchungen wurden mehr als 70 % dieser Fälle aufgrund einer akuten Appendizitis operiert. Nur 9 % der Fälle von Blinddarmdivertikulitis werden vor der Operation genau diagnostiziert, und in den meisten dieser Fälle wird eine Blinddarmoperation durchgeführt.
Die Divertikulitis des rechten Kolons kann präoperativ durch Koloskopie und kontrastverstärkte Kolonographie diagnostiziert werden. Im Falle einer Divertikulitis sind diese Untersuchungen jedoch aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer Perforation oder des Herausragens von Barium aus dem Lumen im Notfall kontraindiziert. Bei der präoperativen korrekten Diagnose einer Divertikulitis des Zäkums sind die USG und die kontrastverstärkte Computertomographie nützlich. Die USG kann direkte oder indirekte Informationen über eine akute Caecum-Divertikulitis liefern. Ein wichtiger sonographischer Befund ist ein kreisförmiger oder elliptischer hypoechoischer oder echoloser Bereich an der Wand des Dickdarms, der segmental verdickt ist. Chou et al. berichteten, dass sie mit der abdominalen USG bei 934 Patienten mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten mit 100%iger Genauigkeit zwischen einer akuten Appendizitis und einer Divertikulitis des rechten Kolons unterscheiden konnten. Diese Studie, die besagt, dass die USG mit einer Genauigkeit von 91,3 % und einer Selektivität von 99,8 % bei der Diagnose der Divertikulitis des Blinddarms eingesetzt werden kann, wird jedoch durch andere Studien nicht bestätigt. Dieser Unterschied kann auf die Erfahrung der Person zurückzuführen sein, die die Ultraschalluntersuchung durchführt. Obwohl in unserer Studie in beiden Fällen eine USG-Untersuchung durchgeführt wurde, konnte kein Befund im Zusammenhang mit einer Divertikulitis festgestellt werden.
Jang et al. stellten in ihrer Studie fest, dass die Differenzierung zwischen Divertikulitis und Karzinom mit einer Dünnschicht-CT mit einer Genauigkeit von 92,5 % erfolgen kann. In einer anderen Studie stellten sie fest, dass die CT bei Divertikulitis des rechten Kolons zu 85 % präzise, zu 68 % selektiv, zu 28 % positiv prädiktiv, zu 97 % negativ prädiktiv und zu 70 % diagnostisch genau ist. Eine Verdickung der Darmwand auf Höhe des rechten Kolons, perikolonale Fettinfiltration, perikolonaler Abszess und extraliminale Luft sind die Befunde der Divertikulitis des rechten Kolons in der CT. Diese sind jedoch unspezifisch und können auch bei Krebserkrankungen im Ileozökalbereich auftreten.
Da in den meisten Fällen einer Caecumdivertikulitis akute Bauchschmerzen auftreten, wird die Entscheidung zur Operation auf der Grundlage der klinischen Untersuchung und der Laborbefunde getroffen, ohne dass bildgebende Verfahren eingesetzt werden. Bei der Literaturrecherche zur Behandlung der Zäkumdivertikulitis zeigt sich, dass es ein breites Spektrum gibt, das von der konservativen medizinischen Behandlung bis zur rechten Hemikolektomie reicht. Obwohl es keinen Konsens für die Behandlung der Zäkumdivertikulitis gibt, wird in der Regel eine konservative Behandlung für die Fälle empfohlen, bei denen die Diagnose vor der Operation gestellt wurde und die nicht kompliziert sind, und eine chirurgische Behandlung für die Fälle, bei denen Komplikationen wie Perforation und Abszessbildung auftreten. Chirurgische Behandlungsalternativen wie Divertikelektomie, ileokolische Resektion oder rechte Hemikolektomie werden genannt, aber die durchgeführte chirurgische Methode muss auf der Grundlage der peroperativen Befunde bestimmt werden. Yang et al. gaben in ihrer Studie an, dass bei perioperativem Malignitätsverdacht eine Kolektomie indiziert sei, Fang et al. rieten zur rechten Hemikolektomie als endgültige Behandlung, Papaziogas et al. gaben an, dass eine Divertikelektomie ausreichend sei. In der vorgestellten Studie wurde in einem der Fälle eine rechte Hemikolektomie durchgeführt, weil während der Operation eine Masse entdeckt wurde und ein Karzinomverdacht nicht ausgeschlossen werden konnte; der andere Fall wurde mit der in der Literatur angebotenen Divertikulektomie behandelt, die eine eingeschränkte Operationsmethode zusammen mit der Appendektomie war, weil kein Karzinomverdacht bestand.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Zäkumdivertikulitis, die in asiatischen Gesellschaften häufiger vorkommt, in der Differentialdiagnose berücksichtigt werden muss, insbesondere bei Patienten mit Appendektomie, atypischen Symptomen und Schmerzen im rechten unteren Quadranten im Zusammenhang mit einer akuten Appendizitis. Da die Diagnose vor der Operation die Behandlungsmethode völlig verändert, muss in diesen Fällen die Differentialdiagnose mit radiologischen Methoden gestellt werden. Wenn die Diagnose während der Operation gestellt wird und kein Zweifel an einer Perforation, Massenbildung oder einem Karzinom besteht, muss eine begrenzte Resektion wie eine Divertikelektomie durchgeführt werden.