Einfache Schritte helfen, ein Delirium auf der Intensivstation zu verhindern

Patienten schlafen auf der Intensivstation oft schlecht, selbst wenn sie sediert sind und schlafend aussehen, so John Devlin, PharmD, Professor für Pharmazie am Bouve College of Health Sciences an der Northeastern University und Apotheker für Intensivmedizin am Tufts Medical Center, beide in Boston.

Er empfiehlt einen protokollierten Ansatz zur Schlafhygiene für alle Patienten auf der Intensivstation: Dimmen Sie das Licht, stellen Sie die Alarme am Bett leiser oder aus, schließen Sie die Türen und planen Sie Untersuchungen, diagnostische Tests und Laborentnahmen für die Zeit nach 6 Uhr morgens. „Wenn das Team der Intensivstation, insbesondere die Krankenschwester am Krankenbett, dieses Protokoll strikt befolgt, kann es sehr effektiv sein“, so Dr. Devlin.

Studien zu solchen Protokollen berichten im Allgemeinen über eine 50-prozentige Verbesserung des Delirs auf der Intensivstation, selbst wenn die Patienten keine oder nur eine geringe Verbesserung der Schlafqualität berichteten, so Dr. Goodson. In einer Studie konnte die Deliriumrate auf einer medizinisch-chirurgischen Intensivstation durch die Reduzierung von nächtlichem Lärm und Licht mehr als halbiert werden. Die Forscher berichteten über die Ergebnisse in der Zeitschrift Anaesthesia vom Juni 2014. In einer anderen Meta-Analyse von mehr als 800 Intensivpatienten wurde festgestellt, dass das nächtliche Anbringen von Ohrstöpseln das Deliriumrisiko um 39 % senkt. Diese Ergebnisse wurden im Mai 2016 in der Zeitschrift Critical Care Medicine veröffentlicht.

Es ist wichtig, Schlafprotokolle auf die Bedürfnisse der Patienten abzustimmen, so Dr. Devlin. „Wenn nachts Ohrstöpsel oder Kopfhörer mit Musik eingesetzt werden, müssen sie am Morgen entfernt werden. Bei instabilen Patienten auf der Intensivstation kann es sein, dass sie in der Nacht noch Untersuchungen und diagnostische Maßnahmen benötigen“, sagte er.

Was ist, wenn Patienten trotz all dieser Maßnahmen und einer angemessenen Schmerzbekämpfung nicht schlafen können? Dann empfiehlt Dr. Devlin ein niedrig dosiertes Schlafmittel, das keine Benzodiazepine enthält. Wenn Patienten ängstlich sind oder störende Halluzinationen haben, könnte eine niedrige Dosis von Haloperidol oder Quetiapin angebracht sein, sagte er. „Wenn der Patient ein Delirium und mäßige bis schwere Unruhe hat, die nicht mit Schmerzen zusammenhängt, sollte Dexmedetomidin in Betracht gezogen werden, da neuere Daten darauf hindeuten, dass sein Einsatz den Schlaf verbessern und das Delirium verringern kann.“

Tagestrategien

Die Förderung von Wachsamkeit und Orientierung während des Tages trägt nach jüngsten Forschungsergebnissen ebenfalls zur Vorbeugung von Delirium bei. In einer Metaanalyse von sechs Studien wurde festgestellt, dass die Versorgung der Patienten mit Musik, Uhren, Kalendern und häufigen orientierenden Mitteilungen (wer, was, wann, wo und warum) zu einer deutlich geringeren Rate und Dauer von Delirien führte als die übliche Versorgung auf der Intensivstation. Auch die Lichttherapie ist vielversprechend, obwohl die Studien zu dieser Intervention unzureichend konzipiert waren und gemischte Ergebnisse lieferten, schreiben die Gutachter in der Zeitschrift Nursing in Critical Care vom Mai 2017.

Ein weiterer vielversprechender Forschungsbereich ist die kognitive Stimulation – „im Wesentlichen der Einsatz von Spielen, um das Gehirn zu trainieren“, so Dr. Goodson. So können Intensivpatienten zum Beispiel Notizbücher angeboten und aufgefordert werden, Zahlenspiele zu spielen, Symbole zuzuordnen oder zu zeichnen. Wenn die Patienten diese Aktivitäten fünf Tage lang zweimal täglich zusammen mit Beschäftigungstherapie, Frühmobilisierung, Übungen für die oberen Extremitäten, Haarbürsten und anderen Aktivitäten des täglichen Lebens ausübten, traten bei ihnen nur 3 % Delirium auf, verglichen mit 20 % in einer Gruppe, die eine Standardbehandlung erhielt, berichteten die Forscher im Februar 2017 im Journal of Critical Care.

Familienmitglieder können ebenfalls dazu beitragen, ein Delirium zu verhindern, solange ihre Anwesenheit nicht die Angst erhöht oder den Schlaf beeinträchtigt, sagte Dr. Devlin. Zusätzlich zu den Vorteilen, die sich aus der Verlängerung der Besuchszeiten ergeben, zeigte eine andere randomisierte Studie mit beatmeten und nicht beatmeten Erwachsenen auf der Intensivstation, dass Patienten, die während der Wachzeit einmal pro Stunde aufgezeichnete, orientierende Nachrichten von Familienmitgliedern hörten, an zwei Dritteln weniger Tage mit Delirium zu verzeichnen hatten als Patienten, die die Standardpflege erhielten. Aufgezeichnete Nachrichten von Fremden verringerten das Delirium weniger deutlich (um etwa ein Drittel), schrieben die Forscher im Juli-August 2017 in der Zeitschrift Heart & Lung.

Die Erfahrungen von Fachleuten unterstützen diese Ergebnisse. „Wir hatten eine ältere Dame mit Delirium, die auf ihre Töchter ganz anders reagierte als auf das Pflegepersonal und gute Tage, deliriumfreie Tage, hatte, wenn ihre Töchter in der Nähe waren“, sagte Babar Khan, MBBS, medizinischer Leiter des Critical Care Recovery Center und außerordentlicher Professor an der Indiana University School of Medicine in Indianapolis. „Dies ist nur eine Anekdote, da wir gleichzeitig auch andere Strategien zur Bewältigung des Delirs angewandt haben. Aber der Unterschied im Verhalten dieses Patienten mit und ohne Familienangehörige war bemerkenswert. Bei älteren Menschen kann die Anwesenheit von Familienmitgliedern dazu beitragen, das Delirium zu verringern.“

Anleiten und motivieren

Viele Intensivstationen haben zumindest einige nichtpharmakologische Maßnahmen in ihre Delirium-Präventionsprotokolle aufgenommen. Der Erfolg hängt jedoch davon ab, ob sie auch eingehalten werden, und das ist sehr unterschiedlich. Wenn die ärztlichen Führungskräfte nicht mit gutem Beispiel vorangehen, kann es sein, dass das Personal der Intensivstation sich nicht engagiert und zu dem Schluss kommt, dass nichtpharmakologische Maßnahmen nicht funktionieren, so die Experten.

Die Veränderung des Umfelds und der Kultur auf der Intensivstation „ist wirklich eine multidisziplinäre Teamleistung, bei der jedes Mitglied des Intensivpflegepersonals eine wichtige Rolle spielt“, so Dr. Goodson. Ärzte tragen dazu bei, indem sie andere Ärzte, Patienten und Familien über die Bedeutung und Relevanz neuer Maßnahmen aufklären, sagte sie. „Es ist unwahrscheinlich, dass sich das Pflegepersonal motiviert fühlt, Patienten zu mobilisieren und auf Delirium zu überwachen, wenn die Ärzte nie nach diesen Informationen fragen oder auf dieser Grundlage Änderungen am Plan vornehmen.“

Dr. Devlin schloss sich ihren Ausführungen an und merkte an, dass, wenn die Ärzte der Intensivstation ein Protokoll zur Deliriumprävention nicht zu unterstützen scheinen, die anderen Teammitglieder bald weniger Anstrengungen unternehmen werden, um es zu befolgen. Stattdessen sollten die Krankenhausärzte „als Verfechter ihrer Patienten auftreten“, indem sie bei der Visite und den Teambesprechungen nach der Einhaltung des Protokolls fragen, so Dr. Khan. Krankenhausärzte können auch die Hindernisse für die Anwendung einschätzen und bei der Behebung von Problemen helfen, fügte Dr. Devlin hinzu.

Die Einbeziehung des gesamten Teams der Intensivstation in die Bemühungen zur Verhinderung und Eindämmung von Delirium trägt ebenfalls zur Motivation des Personals bei. Beispielsweise können Krankenschwestern und -pfleger Frühwarnzeichen für ein Delirium auf der Intensivstation erkennen, während Apotheker auf der Intensivstation riskante Wechselwirkungen zwischen Medikamenten während der Beratung am Krankenbett identifizieren können, so Dr. Cavallazzi. „Manchmal werden Patienten weniger unruhig und verwirrt, wenn eine Ernährungssonde entfernt wird“, fügt er hinzu. „Ich habe Fälle erlebt, in denen unsere Logopädin und unsere Ernährungsberaterin einen großen Unterschied gemacht haben, indem sie erkannten, dass ein Patient bereit war, mit dem Mund zu essen.“

Die Anerkennung von Erfolgen verbessert auch die Chancen, dass sie sich wiederholen, fügte Dr. Goodson hinzu. „Erfolge zu feiern, wie z. B. die erfolgreiche Bewältigung eines leicht unruhigen Patienten durch eine nicht-pharmakologische gegenüber einer pharmakologischen Behandlung oder das Umlagern eines mechanisch beatmeten Patienten, ist ein wichtiger Motivator, den sich Ärzte nicht entgehen lassen sollten.“