ELEKTROCHIRURGISCHE KOMPLIKATIONEN
Die Elektrochirurgie ist wohl die am häufigsten eingesetzte chirurgische Technik, doch ist sie vielleicht die am wenigsten verstandene und von Chirurgen am wenigsten geschätzte. Ein umfassender Überblick ist in diesem Kapitel aus Platzgründen nicht möglich, doch werden allgemeine Konzepte und häufige Verletzungsarten erörtert.
Elektrischer Strom für medizinische Zwecke arbeitet mit Frequenzen von 240 kHz bis 3,3 MHz, also oberhalb des Bereichs, in dem neuromuskuläre Stimulationen oder Stromschläge auftreten.49 Elektrischer Strom kann monopolar sein, wobei der Strom von einem Generator durch die aktive Elektrode (d. h. das Handgerät) in das Gewebe fließt und über die Gegenelektrode (d. h. das Erdungspolster) wieder austritt. Dies ist die am häufigsten angewandte Form der Elektrochirurgie und führt zu den häufigsten elektrochirurgischen Verletzungen. Es überrascht nicht, dass die Elektrochirurgie eine der häufigsten Ursachen für Rechtsstreitigkeiten ist.50,51 Ein bipolarer Stromkreis funktioniert so, dass der Strom zwischen zwei nahe beieinander liegenden Elektroden fließt und der Strom im Gewebe zwischen den Elektroden fließt. In diesem Fall ist ein Erdungspolster nicht erforderlich. Es handelt sich also um eine potenziell sicherere Form der Elektrochirurgie, da der Strom nicht durch den ganzen Körper fließt und die Gefahr von Verbrennungen aufgrund kapazitiver Kopplung oder von Verletzungen an der Stelle einer schlecht platzierten Erdungsunterlage entfällt.49,52
Elektrochirurgische Verletzungen sind in Kasten 28-2 aufgeführt und können durch schlechten Kontakt mit der Erdungsunterlage, durch direkten Organkontakt, durch Isolationsfehler oder kapazitive Kopplung entstehen.49,53 Eine direkte Verletzung tritt auf, wenn ein freiliegendes Metallteil der Elektrode unbeabsichtigt mit dem Gewebe in Kontakt kommt. Dies kann der Fall sein, wenn sich ein Metallteil der aktiven Elektrode außerhalb des Sichtfelds befindet, wenn der Strom aktiviert wird. Dies geschieht auch, wenn die Elektrodenspitze ein zweites Metallinstrument berührt und dieses Instrument mit Gewebe außerhalb des Sichtfeldes in Berührung kommt. Sowohl der Chirurg als auch der Kameramann müssen sicherstellen, dass alle aktiven Elektrodenflächen während des Eingriffs im Blickfeld sind und dass diese Flächen während der Aktivierung nicht mit einem anderen Metallinstrument in Berührung kommen.
Verletzungen durch Isolationsversagen treten auf, wenn die Isolierschicht des Instruments infolge von Alter oder gewaltsamer Handhabung oder bei Verwendung einer sehr hohen elektrischen Spannung durchbrochen wurde. Wenn der durchbrochene isolierte Teil mit einem Organ in Berührung kommt, wenn der Strom aktiviert wird (und häufig befindet sich dieser Teil außerhalb der laparoskopischen Sicht), kommt es zu einer unbeabsichtigten und unerkannten Verletzung. Der wahrscheinlich beste Beweis dafür, dass die Isolierung keine absolute Barriere darstellt, ist die kapazitive Kopplung. Kapazitive Kopplung tritt auf, wenn eine Isolierung zwischen zwei Leitern angebracht ist und sich bei ausreichender angelegter Spannung eine Ladung auf einem Leiter aufbaut, die dann über die Isolierung auf den anderen Leiter übergeht.54 Dies war ein größeres Risiko, wenn Metallkanülen mit Kunststoffmanschetten verwendet wurden. Anstatt dass der kapazitiv gekoppelte Strom durch den Metallkontakt mit großem Durchmesser durch die Körperwand gestreut wird, verkleinert der Kunststoffkragen die Oberfläche, erhöht die Stromdichte und führt zu einer Verbrennung.
Das Gewebe selbst kann zum zweiten Leiter werden, wenn es mit einem Kunststoffisolator in Berührung kommt, der die Elektrode bedeckt. Isolationsversagen und kapazitive Kopplung können zu unerkannten Verletzungen führen, die sich postoperativ manifestieren und, insbesondere bei Darmverletzungen, lebensbedrohlich sein können.53,55,56 Verbrennungen durch Erdungspolster können ein besonders ernstes Problem bei Hochfrequenzablationseingriffen sein, bei denen sehr hohe Strom- und Leistungseinstellungen verwendet werden.57
Ein wichtiges Phänomen, das manche Chirurgen und viele Auszubildende nicht ohne weiteres verstehen, ist die Stromdichte. Die Größe des Gewebes oder jedes anderen Leiters bestimmt die Menge der erzeugten Wärme. Je kleiner die Leitung ist, desto größer ist der Widerstand und desto größer ist die Wärmeentwicklung. Die Stromdichte ist der Grund dafür, dass das Gewebe an der Elektrodenspitze erwärmt wird, nicht aber an der Erdungsunterlage, oder dass es zu schweren Hautverbrennungen kommt, wenn die Erdungsunterlage nicht richtig platziert ist, was zu einem geringeren Oberflächenkontakt und einer höheren Stromdichte auf der Ebene der Erdungsunterlage führt (Abb. 28-4). Beobachten Sie das Phänomen der Stromdichte, wenn Sie das nächste Mal ein Gefäß mit einer Pinzette halten und einen monopolaren Strom anlegen. Die Koagulation findet möglicherweise nicht dort statt, wo das Gefäß von der Zange gehalten wird, sondern in einiger Entfernung, wo der Gefäßdurchmesser nur ein wenig kleiner ist.
Das gleiche Prinzip gilt für die Elektrochirurgie bei der Gewebedissektion. Je kleiner der Oberflächenkontakt der Elektrode mit dem Gewebe ist, desto schneller wird das Gewebe mit minimaler Wärmeausbreitung und Austrocknung seziert. Umgekehrt gilt: Je größer der Oberflächenkontakt zwischen der Elektrodenspitze und dem Gewebe, desto langsamer wird das Gewebe durchtrennt und desto stärker ist die Austrocknung. Der erfahrene Chirurg kann diese Faktoren während des Eingriffs dynamisch beeinflussen, um eine sichere und effektive Dissektion zu gewährleisten. Ein weiterer Faktor, der zu Verletzungen führen kann, ist die übereifrige Anwendung der Elektrochirurgie. Beispielsweise ist der retropubische Raum eine weitgehend avaskuläre Ebene, die wenig bis gar keine Elektrochirurgie erfordert, doch bei der robotergestützten Prostatektomie kann man häufig einen übermäßigen Einsatz von Elektrochirurgie während der Mobilisierung der Blase beobachten.
Es sind jetzt verschiedene Geräte erhältlich, die dazu beitragen, das Risiko elektrochirurgischer Komplikationen aufgrund von Isolationsfehlern zu minimieren, darunter Systeme, die Isolationsdefekte und kapazitive Kopplung erkennen.58 Neuere Formen der Gewebedissektion versprechen, solche unerwünschten Ereignisse zu reduzieren. Das Ultraschall- oder Oberflächenskalpell arbeitet nicht mit Strom, sondern mit hochfrequenter mechanischer Reibung, die zu Hitze und Gewebedissektion führt. Gewebeversiegelungen und hämostatische Mittel können ebenfalls zur Unterstützung der Blutstillung eingesetzt werden. Diese Produkte wurden von Klingler und Kollegen untersucht.56 In Kasten 28-3 sind Maßnahmen zur Minimierung elektrochirurgischer Komplikationen während der Laparoskopie aufgeführt.