Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von asbestbedingten Pleura- und Lungenerkrankungen | Archivos de Bronconeumología

Asbestarten, Eigenschaften und Verwendung

Asbest wird in zwei große Untergruppen unterteilt: Amphibole und Serpentine, die jeweils unterschiedliche physikalische und chemische Merkmale aufweisen. Serpentinfasern sind durch ihre gekrümmte Form in der Elektronenmikroskopie gekennzeichnet, und Chrysotil oder Weißasbest ist das einzige Mitglied dieser Untergruppe. Die anderen Formen sind Amphibole, die aus geraden, starren Fasern unterschiedlicher Länge bestehen, die im Allgemeinen weniger als 5 μm lang sind.1

Asbest zeichnet sich durch seine Widerstandsfähigkeit gegenüber hohen Temperaturen und Chemikalien sowie durch seine hohe Zugfestigkeit aus. Es wird in mehr als 3000 verschiedenen Anwendungen in zahlreichen Industriezweigen und sogar in anderen weit verbreiteten Produkten wie Spielzeug, Toastern, Trocknern, Rauchwaren usw. verwendet. Asbest kommt in verschiedenen Formen vor: a) als lose Schüttung, b) in Form von Platten oder Tafeln, c) als Garn oder gewebtes Gewebe, d) als Faserzement und e) als Bestandteil von Mörtel. Aufgrund dieser vielfältigen Formen ist es oft schwierig, Asbest als Material zu identifizieren, das von den Arbeitnehmern bei der Erfassung ihrer Beschäftigungsgeschichte verwendet wurde. Im Jahr 2002 trat die Gemeinschaftsrichtlinie 1999/77 in Kraft, mit der die Verwendung aller Arten von Asbest in der Europäischen Union verboten wurde.2 Heute stellt die berufliche Asbestexposition weiterhin ein Risiko für Arbeitnehmer dar, die mit dem Abriss, der Instandhaltung, der Reparatur und dem Transport von Bauwerken beschäftigt sind, in denen früher Asbest verwendet wurde. In Spanien legt das Königliche Dekret (RD) 396/20063 alle notwendigen Bestimmungen für die Gesundheitsfürsorge dieser Arbeitnehmer fest.

Maligne und nicht-maligne asbestbedingte Erkrankungen und ihre Pathogenese (in diesen Empfehlungen verwenden wir das Wort „benigne“ anstelle von „nicht-maligne“) sind im ergänzenden Material aufgeführt, das online verfügbar ist.

Diagnostische Tests zur Beurteilung asbestbedingter ErkrankungenBeschäftigungsanamnese

Eine vollständige Beschäftigungsanamnese muss erhoben werden (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz). Der Patient muss nach seiner Beschäftigung, seiner Berufsgruppe, dem Grad des Schutzes, dem Grad der Exposition und den betriebsärztlichen Untersuchungen während seines Arbeitslebens befragt werden.

Bei bekannter Asbestexposition werden außerdem folgende Daten erhoben:

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  Jahr der ersten Exposition, Dauer und Ende der Exposition

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  Art der Exposition: beruflich, durch direkte Arbeit mit Asbest; häuslich, durch Gebäudeisolierung oder andere Verunreinigungen oder durch das Waschen der Arbeitskleidung; umweltbedingt, durch die Verwendung von Asbest in öffentlichen Räumen, den Abriss von Gebäuden oder die Nähe zu umweltbelastenden Fabriken.

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  Intensität. Als intensive Exposition gilt ein direkter Kontakt über mehr als 6 Monate (8 Stunden pro Tag, 40 Stunden pro Woche) oder eine hohe Konzentration von Asbestfasern in der Atemluft (Ministerialerlass vom 31. Oktober 1984. Staatsanzeiger (BOE) 7. November 1984). Das Expositionsrisiko erstreckt sich auf ein Gebiet in einem Radius von 300-2200 m von der Quelle, je nach Windrichtung, und die berufsbedingte Exposition ist im Allgemeinen nach 6 Monaten Arbeit signifikant4 (übereinstimmende Empfehlung, sehr geringe Qualität der Nachweise).

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  Art des verwendeten Asbests. Je nach Beruf.

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  Index des gleichzeitigen Rauchens.

Bildgebende UntersuchungenStandard-Brustradiographie und Computertomographie

Die Brustradiographie (Rx) ist das grundlegende Instrument zur Erkennung asbestbedingter Erkrankungen (einheitliche Empfehlung, mäßige Qualität der Nachweise).

Die Rx-Klassifikation des Internationalen Arbeitsamtes (IAA) ist nützlich für die systematische Beschreibung und Erfassung von Röntgenanomalien im Brustkorb, die nicht nur bei Asbestose, sondern bei jeder Art von Pneumokoniose beobachtet werden. In der neuesten Ausgabe werden auch die Kriterien für die Klassifizierung der Pleuraverdickung überarbeitet.5 Diese Kriterien sind also nützlich, um radiologische Anomalien zu beschreiben, obwohl sie keine Voraussetzung für die Diagnose sind.

Die Computertomographie (CT) ist ein empfindlicheres diagnostisches Mittel (Tabelle 1).

Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und PET in Kombination mit CT (PET-CT)

Bénard6 hat die Nützlichkeit dieser Technik für die Unterscheidung zwischen gutartigen Pleuraläsionen und Pleuramesotheliomen nachgewiesen, dank ihrer hohen Sensitivität, Spezifität und diagnostischen Genauigkeit sowie ihres hohen positiven Vorhersagewerts und insbesondere ihres hohen negativen Vorhersagewerts (92%; 75%; 89%; 94.3% bzw. 92%). Spätere Studien bestätigten diese Ergebnisse.7 Die duale PET ist ebenfalls hilfreich bei der Diagnose (der SUV-Index steigt in der Spätphase im Vergleich zur Frühphase bei Mesotheliomen an und sinkt bei gutartigen Läsionen). Ähnliche Werte werden bei der PET-CT erzielt. Der SUV-Wert variiert zwischen den verschiedenen Studien. Besteht ein starker klinischer Verdacht auf ein Mesotheliom oder ist die PET- oder PET-CT-Untersuchung positiv, muss die Diagnose durch eine pathologische Untersuchung einer vorzugsweise chirurgisch gewonnenen Pleuragewebebiopsie bestätigt werden (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Nachweise).

Die PET-CT ist auch ein nützliches bildgebendes Verfahren für das Mesotheliom-Staging und die Untersuchung von Läsionen des Lungenparenchyms, da im Gegensatz zum Lungenkrebs bei einer abgerundeten Atelektase keine Aufnahme von Radiotracer erfolgt. Ein positives Ergebnis muss histologisch bestätigt werden.8

Magnetresonanz und andere bildgebende Verfahren

Die Rolle der Magnetresonanztomographie (MRT) bei asbestbedingten Erkrankungen ist sehr begrenzt.

Sie kann bei der Unterscheidung zwischen bösartigen Pleuratumoren und gutartigen Läsionen auf der Grundlage von morphologischen Veränderungen und Signalintensität hilfreich sein.9 Bei einer abgerundeten Atelektase zeigt die MRT, wie sich die viszerale Pleura in die Läsion hineinfaltet (übereinstimmende Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).

Sie definiert auch das extrapleurale Fett deutlicher und ist genauer bei der Feststellung einer Invasion der Brustwand und des Zwerchfells beim Mesotheliom-Staging, obwohl sie für die Erkennung einer subdiaphragmatischen Invasion nicht nützlich ist.10

Die Pleurasonographie ist nützlich bei der Untersuchung von Pleuraergüssen und peripheren Massen als bildgebendes Instrument zur Anleitung von Verfahren wie Thorakozentese, Pleurabiopsie usw. Es liegen keine Studien vor, die ihren Einsatz bei anderen asbestbedingten Erkrankungen unterstützen (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Nachweise).

Lungenfunktionstests

Lungenfunktionstests sind bei der Diagnose und Nachsorge von asbestbedingten Erkrankungen obligatorisch. Im Rahmen der Gesundheitsüberwachung trägt sie zur Frühdiagnose exponierter Personen bei und ist unverzichtbar für die Bewertung der Arbeitsfähigkeit eines Patienten (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Nachweise).

Die Spirometrie ist das erste Verfahren; das forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde (FEV1), die forcierte Vitalkapazität (FVC) und FEV1/FVC können zur Erkennung und Quantifizierung obstruktiver Beatmungsstörungen verwendet werden und weisen auf eine restriktive Störung hin. Die Messung des Lungenvolumens ist für die Diagnose einer restriktiven Atmungsstörung unerlässlich. Die Messung der Diffusionskapazität (DLCO) ist ein empfindlicher Test, dem es jedoch an Spezifität beim Nachweis einer interstitiellen Lungenerkrankung mangelt und der einen größeren Variationskoeffizienten als die Spirometrie aufweist.11 Bei Asbestose ist die charakteristische funktionelle Veränderung ein restriktives Beatmungsmuster (reduzierte Gesamtlungenkapazität), und die DLCO ist in der Regel reduziert, beides als Folge einer Fibrose des Lungenparenchyms. Eine verringerte Diffusionskapazität ist einer der empfindlichsten Tests für Asbestose im Frühstadium, wenngleich die Spezifität gering ist. Eine diffuse Verdickung der viszeralen Pleura ohne interstitielle Beteiligung kann ebenfalls zu einem restriktiven Ventilationsdefekt führen.12 Nach vielen Diskussionen wurden Pleuraplaques nicht als verantwortlich für Veränderungen der Lungenfunktion angesehen, die, wenn sie auftreten, auf andere begleitende Ursachen, wie das Auftreten einer interstitiellen Beteiligung oder Rauchen, zurückzuführen sind.13

Mineralogische Analyse

Asbest kann in Atemwegsproben durch optische Mikroskopie in Form von Asbestkörpern (AB) nachgewiesen werden, die auch als eisenhaltige Körper bezeichnet werden und sich bilden, nachdem die Fasern in den Makrophagen mit proteinhaltigem Material umhüllt wurden. Die Beobachtung von AB in pathologischen Standardproben mittels histologischer Routinefärbung (Hämatoxylin-Eosin) ist sehr spezifisch, aber die Empfindlichkeit ist sehr gering. Aus diesem Grund ist für die Bewertung des pulmonalen Asbestgehalts durch AB-Zählung im Lungengewebe oder in der bronchoalveolären Lavage eine spezifische Aufbereitung der Proben erforderlich14 (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Nachweise). Es werden Proben von Lungengewebe mit einem Gewicht von mindestens 0,5 g benötigt, die in Natriumhypochlorit aufgeschlossen, gefiltert und gewaschen werden. Die AB-Quantifizierung wird mit einem 400×-Lichtmikroskop durchgeführt. Aufgrund der Größe der benötigten Proben werden diese in der Regel aus Lobektomien, Pneumonektomien oder Autopsieproben gewonnen. Werte in einer Lungenbiopsie oder bronchoalveolären Lavage von mehr als 1000 AB/g trockenem Lungengewebe oder 1 AB pro Milliliter bronchoalveolärer Lavage sind ein Hinweis auf eine Exposition. Für den Nachweis von Asbestfasern ist ein Elektronenmikroskop erforderlich. Wenn es darum geht, die chemische Zusammensetzung der Fasern zu ermitteln, um ihre Art zu bestimmen, stehen verschiedene Methoden zur Probenanalyse zur Verfügung, darunter die energiedispersive Röntgenspektroskopie. Für diese Verfahren sind ein gut ausgestattetes Labor und geschultes Personal erforderlich, und jedes Labor muss Referenzwerte entsprechend der örtlichen Bevölkerung festlegen. Der erste Schritt, der für die Validierung des Labors in dieser Technik erforderlich ist, ist die Standardisierung, da erhebliche Unterschiede zwischen den Gruppen in den verschiedenen Ländern festgestellt wurden. In Spanien wurden vor kurzem die Referenzwerte für pulmonale AB in der nicht exponierten Bevölkerung veröffentlicht.15 Anhand der erhaltenen Werte wurde bestätigt, dass der internationale Schwellenwert von 1000 AB in unserem Umfeld für die Klassifizierung potenziell krankheitsverursachender Werte angemessen ist.

Biomarker

Es wurden mehrere Blut- und Pleuraflüssigkeitsmarker für maligne Pleuramesotheliome untersucht, wie Hyaluronsäure, carcinoembryonales Antigen oder CA 125, aber keiner hat sich als nützlich erwiesen. Osteopontin wird von malignen Pleuramesotheliomen produziert, und die Serumkonzentration steht in direktem Zusammenhang mit den Jahren der Exposition und der Intensität der Läsionen. Die mangelnde Spezifität schränkt den diagnostischen Nutzen dieses Markers ein.

Der Nachteil des löslichen Mesothelins ist, dass es beim sarkomatösen Subtyp nicht exprimiert wird. Die Konzentrationen im Serum und in der Pleuraflüssigkeit korrelieren sehr eng miteinander. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse, in der die Wirksamkeit von löslichem Mesothelin bei der Diagnose des malignen Pleuramesothelioms untersucht wurde, kam zu dem Schluss, dass bei einem Grenzwert von 2ng/ml im Plasma die Fläche unter der Kurve 0,77 (95% CI: 0,73-0,81) beträgt, mit einer Spezifität von 95%, aber einer sehr geringen Sensitivität von 32%.16 Angesichts der hohen Spezifität dieses Markers erfordern positive Werte in Risikopopulationen eine eingehendere Untersuchung des Patienten. Seine geringe Spezifität bedeutet jedoch, dass ein negatives Ergebnis die Diagnose nicht ausschließt. Daher wird die systematische Bestimmung von löslichem Mesothelin in der exponierten Bevölkerung nicht als Methode der Frühdiagnose empfohlen (konsistente Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz).

Fibulin-3, ein neuer Biomarker, der in Gliomzellen beschrieben wurde, ist an der Tumorinvasion und dem Wachstum beteiligt. Studien bei malignen Pleuramesotheliomen haben gezeigt, dass der Fibulin-3-Spiegel im Plasma eine Sensitivität von 96 % und eine Spezifität von 95 % aufweist, und wenn er in der Pleuraflüssigkeit gefunden wird, beträgt die Sensitivität 84 % und die Spezifität 93 %. Im Gegensatz zu löslichem Mesothelin gibt es keine Korrelation zwischen den Werten im Serum und in der Pleuraflüssigkeit. Die Fibulin-3-Konzentration im Plasma kann helfen, asbestexponierte Personen von Patienten mit malignem Pleuramesotheliom zu unterscheiden, und in der letzteren Gruppe ist die Konzentration mit der Prognose verbunden. Es hat sich jedoch gezeigt, dass lösliches Mesothelin dem Fibulin-3 als diagnostischer Marker überlegen ist.17 Trotz seiner geringen Sensitivität, die es als Methode für das Screening der exponierten Bevölkerung weniger nützlich macht, ist lösliches Mesothelin immer noch der wirksamste Biomarker für die Diagnose des Mesothelioms (übereinstimmende Empfehlung, geringe Qualität der Nachweise).

Gesetzgebung und spezifisches Asbest-Gesundheitsüberwachungsprotokoll

Der derzeitige Rechtsrahmen basiert auf der RD 1299/2006 (ergänzendes Material, online verfügbar, Anhang I). In diesem RD wurde die Klassifizierung von Berufskrankheiten aktualisiert und eine Liste von Tätigkeiten erstellt, die Berufskrankheiten verursachen können. Asbestbedingte Krankheiten sind in Anhang II (ergänzendes Material, online verfügbar) aufgeführt, der kürzlich um Kehlkopfkrebs erweitert wurde.18 Es werden sechs Gruppen von Berufskrankheiten aufgeführt. Die Asbestexposition ist in Gruppe 4 (Nicht-Tumor-Krankheiten) und in Gruppe 6 (Tumor-Krankheiten) aufgeführt.

Darüber hinaus schreibt das Gesetz vor, dass jeder Arzt des nationalen Gesundheitssystems jede Krankheit, die durch eine berufliche Exposition gegenüber einem dieser Stoffe verursacht wurde, als Verdacht auf eine Berufskrankheit melden muss. Zu diesem Zweck steht ein Standard-Meldeformular zur Verfügung, das von der zuständigen Stelle, in der Regel dem spanischen Nationalen Institut für soziale Sicherheit, geprüft und entweder akzeptiert oder abgelehnt wird. Diese Erklärung ist wichtig für spätere Rechtsstreitigkeiten und bestimmt die Verjährungsfrist, die im Allgemeinen 1 Jahr nach der Ablehnung beträgt.

Das Gesetz verlangt auch, dass die Unternehmen Informationen zur Verfügung stellen, was dazu geführt hat, dass jede autonome Gemeinschaft Listen von Unternehmen erstellt hat, in denen Asbest verwendet wurde.

Seit dem Erlass dieses RD ist nur eine Verordnung zu diesem Thema erschienen: RD 843/2011, die die Dienstleistungen zur Risikoprävention am Arbeitsplatz regelt.

In diesem Rahmen haben die autonomen Gemeinschaften Programme zur Risikoprävention am Arbeitsplatz und zur Unterstützung von exponierten Personen eingerichtet.

Anwendung des spezifischen Gesundheitsüberwachungsprotokolls: Erstbesuch und Besuchsintervalle. Empfehlungen der EROM-Gruppe

Artikel 16 des RD 396/2006 vom 31. März 2006, der die Mindestvorschriften für Sicherheit und Gesundheitsschutz an Arbeitsplätzen mit Asbestexpositionsrisiko festlegt, besagt, dass „unter Berücksichtigung der langen Latenzzeit der pathologischen Manifestationen der Asbestexposition jeder Arbeitnehmer mit einer Asbestexposition in der Vergangenheit, der sein Arbeitsverhältnis mit dem Unternehmen, in dem die Expositionssituation entstanden ist, beendet, aus dem Arbeitsverhältnis mit dem Unternehmen, in dem die Asbestexposition aufgetreten ist, ausscheidet, sei es durch Pensionierung, Wechsel des Unternehmens oder aus einem anderen Grund, unterzieht sich weiterhin einer ärztlichen Vorsorgeuntersuchung durch regelmäßige Untersuchungen, die vom nationalen Gesundheitssystem in den Abteilungen für Atemwegsmedizin, die mit den entsprechenden Mitteln für die Untersuchung der Atemwegsfunktion ausgestattet sind, oder in anderen Abteilungen, die sich mit asbestbedingten Krankheiten befassen, durchgeführt werden.“

In Spanien, wie auch in anderen Ländern, gibt es ein Screening- und Überwachungsprogramm für asbestexponierte Arbeitnehmer. Es handelt sich dabei um medizinisch-rechtliche Programme, die für die Identifizierung und Diagnose der verschiedenen Krankheiten sehr wichtig sind, aber es gibt wenig wissenschaftliche Beweise, dass dies eine wirksame Strategie zur Verbesserung des Verlaufs dieser Krankheiten ist.

In Anbetracht dessen empfiehlt die SEPAR EROM-Gruppe, dass die bei der ersten und den folgenden Untersuchungen durchgeführten Tests und die Untersuchungsintervalle wie folgt aussehen sollten:

1) Erste Untersuchung eines Patienten, der mit einer Anamnese einer möglichen Asbestexposition konsultiert wird:

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  Beschäftigungsanamnese: wie oben aufgeführt.

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  Raucheranamnese: falls aktiver Raucher, Beratung oder Behandlung zur Raucherentwöhnung (konsistente Empfehlung, hohe Qualität der Evidenz).

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  Medizinische Anamnese und Krankengeschichte: der Patient wird insbesondere nach respiratorischen Symptomen (Dyspnoe, Husten und Auswurf, Brustschmerzen, Hämoptysen) sowie Asthenie, Anorexie und Gewichtsverlust befragt.

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  Körperliche Untersuchung: Auf Vorhandensein von Knistern und Nagelklumpen achten.

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  Zusätzliche Tests:

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  Brustkorb Rx.

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  Vollständige Lungenfunktionsprüfung mit forcierter Spirometrie, Lungenvolumina und DLCO in einem Labor, das für Funktionstests ausgerüstet ist, entsprechend den SEPAR-Empfehlungen.

Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Exposition gleich Null ist oder sich aus der Beschäftigungsgeschichte des Patienten nicht ergibt (sein Beruf steht nicht auf der Liste der Tätigkeiten mit Asbestexpositionsrisiko http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/ProtoVigiAmianto1.pdf) und die Testergebnisse normal sind, wird die Nachbeobachtung zu diesem Zeitpunkt beendet.

Ein HRCT sollte durchgeführt werden, wenn bei der Thorax-Röntgenaufnahme Veränderungen festgestellt werden, Lungenfunktionstests abnormal sind oder wenn eine klinisch-funktionelle Diskrepanz beobachtet wird (konsistente Empfehlungen, geringe Qualität der Evidenz).

Es trifft zwar zu, dass die CT für die Diagnose von nicht verkalkten Pleuraplaques empfindlicher ist als die Thorax-Röntgenaufnahme, doch ist ihr Einsatz für die Diagnose bei Patienten mit normaler Thorax-Röntgenaufnahme, normalen Funktionstests und ohne Symptome fragwürdig und nicht wissenschaftlich belegt (das Nutzen-Risiko-Verhältnis aufgrund der Strahlung muss ebenfalls berücksichtigt werden).

Ein weiteres Problem ist die Verwendung der CT als Screening-Instrument für Lungenkrebs in frühen Krankheitsstadien. Diesbezüglich ergab eine kürzlich in Chest19 veröffentlichte Metaanalyse von insgesamt mehr als 5.000 Arbeitnehmern eine Prävalenz von Lungenkrebs bei asbestexponierten Personen von 1,1 %, ähnlich wie in der Studie zum Lungenkrebs-Screening bei starken Rauchern (1 %: 95 % CI: 0,09-1,1 %).20 Aus diesem Grund kommt die Studie zu dem Schluss, dass das CT-Screening bei asbestexponierten Arbeitnehmern zur Erkennung von asymptomatischem Lungenkrebs im Frühstadium wirksam sein kann und somit die Lungenkrebssterblichkeit in dieser Gruppe von Arbeitnehmern verringern könnte.

Das Lungenkrebsscreening bei asbestexponierten Arbeitnehmern ist eine dringende Angelegenheit, die eine große, randomisierte Studie erfordert, um einheitliche Empfehlungen auf der Grundlage hochwertiger wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erarbeiten.

2) Regelmäßige Untersuchungen finden in den festgelegten Intervallen statt, je nach Befund und unter der Voraussetzung, dass der Patient asymptomatisch ist und keine Veränderungen der Symptome zeigt (konsistente Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz):

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  Keine Erkrankung: Kontrolluntersuchung mit forcierter Spirometrie und Thorax-Rx alle 3 Jahre.

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  Pleurale Erkrankung mit Pleuraplaques: Kontrolluntersuchung alle 1-3 Jahre mit Thorax-Rx und forcierter Spirometrie.

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  Pleuraerkrankung mit diffuser Pleuraverdickung: jährliche Kontrolluntersuchung mit Thorax-Rx und vollständiger Funktionsuntersuchung mit Volumina und DLCO.

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  Asbestbedingte Pleuraerkrankung mit abgerundeter Atelektase: wenn typische radiologische Anzeichen beobachtet werden, Überwachung der Stabilität im Laufe der Zeit mit bildgebenden Verfahren, vorzugsweise CT alle 6 Monate für 2 Jahre. Anschließende Nachsorge ähnlich wie bei diffuser Pleuraverdickung (einheitliche Empfehlung, geringe Qualität der Nachweise). Bei Fehlen typischer radiologischer Anzeichen oder bei Auftreten von Symptomen sind andere Verfahren (PET, PET-CT, CT-gesteuerte FNAB) in Betracht zu ziehen, um eine bösartige Erkrankung auszuschließen (übereinstimmende Empfehlung, hohe Qualität der Nachweise).

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  Asbestose: jährliche Kontrolluntersuchung mit Thorax-Röntgen und vollständiger Funktionsuntersuchung. Bei Verschlechterung der Lungenfunktionstests oder radiologischen Veränderungen bei der Thorax-Röntgenuntersuchung ist eine Wiederholung der hochauflösenden CT in Erwägung zu ziehen.

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  Raucherentwöhnungsbehandlung, wenn der Patient weiterhin raucht.

Veränderungen der Symptome, der Lungenfunktionstests oder der radiologischen Untersuchungen können eine Wiederholung der CT erforderlich machen.

Weder die Bestimmung von Biomarkern noch regelmäßige CTs sind derzeit für die Früherkennung von Mesotheliomen indiziert (Abb. 1).

Kriterien für die Zuordnung von Krankheiten zu Asbest

Die Zuordnung einer Krankheit zu Asbest hat eine diagnostische Bedeutung, die sich auf die nachfolgende Überwachung auswirkt und auch rechtliche und wirtschaftliche Auswirkungen haben kann, da Mesotheliom, Asbestose, Lungenkrebs und Pleurafibrose in Verbindung mit einer Atemwegseinschränkung als Berufskrankheiten anerkannt sind. Die Tatsache, dass Asbest eine ganze Reihe von Atemwegserkrankungen verursachen kann, macht die Zuordnung im Einzelfall nicht einfacher. Denn die verfügbaren epidemiologischen und experimentellen Daten zeigen, dass die Exposition in Bezug auf Intensität und Dauer bestimmte Kriterien erfüllen muss, um als ursächlicher Faktor für eine bestimmte Krankheit angesehen zu werden.

Wie bei anderen durch Einatmen von Stoffen verursachten Krankheiten setzt die Diagnose von durch Asbest verursachten Prozessen eine Exposition, ein konsistentes klinisches und radiologisches Bild und den Ausschluss jeder anderen vernünftigen Ursache voraus. So beinhaltet die Diagnose eines Mesothelioms in der Regel die Zuordnung zu Asbest, da kein anderer Erreger, der die Krankheit eindeutig verursacht, identifiziert wurde, und gutartige Pleuraerkrankungen weisen radiologische Zeichen auf, die ihre Erkennung erleichtern können.

In der Regel müssen die Merkmale der Exposition bewertet werden. Es ist unwahrscheinlich, dass sich eine Asbestose bei einer akkumulierten Exposition von weniger als 25 Fasern/ml/Jahr entwickelt,21 und die Zunahme der Lungenkrebsinzidenz tritt auch nach intensiven Expositionen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren auf. Im Gegensatz dazu können gutartige Pleuraerkrankungen erst 10 Jahre nach der ersten Exposition auftreten, und die Exposition kann von geringer Intensität sein.

In der Praxis ist sich der Patient in der Regel nicht der Faserkonzentration in seinem Arbeitsumfeld bewusst, und es kann für den Arzt schwierig sein, die Intensität der Exposition anhand der Informationen aus der Arbeitsanamnese zu beurteilen. Selbst bei Verwendung eines umfassenden Fragebogens liegen die Sensitivität und die Spezifität für den Nachweis einer Exposition nur bei 50 % bzw. 75 % in Bezug auf die Anzahl der im Lungengewebe nachgewiesenen ABs (persönliche unveröffentlichte Daten). Bei häuslicher oder umweltbedingter Exposition ist es schwieriger, den Kausalzusammenhang herzustellen.

Bei Patienten mit bekannter Exposition in der Vorgeschichte können assoziierte Erkrankungen ohne weitere Überlegungen auf diese Exposition zurückgeführt werden (konsistente Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).

Wenn jedoch Diskrepanzen zwischen dem klinischen Bild oder bildgebenden Untersuchungen und der Vorstellung einer Exposition festgestellt werden, ist es sinnvoll, einen objektiven Nachweis der Exposition zu haben. Der Goldstandard ist der Nachweis von Asbest in der Lunge, der durch einen AB-Test ermittelt wird (Ablagerungen im Rippenfell sind im Allgemeinen gering). Werte, die auf krankheitsverursachende Ablagerungen in der Lunge hinweisen, sind 103AB/g in der trockenen Lunge oder mehr als 106 Fasern/g, so die Daten des einzigen Labors in Spanien, das über Referenzwerte verfügt.15 Diese Technik kann auch in der bronchoalveolären Lavage durchgeführt werden, wobei die Schwellenwerte bei 1AB/ml liegen.

Das Auftreten neuer Fasern, die Asbest ersetzt haben, und ihre möglichen Auswirkungen auf die Gesundheit werden im ergänzenden Material behandelt, das online verfügbar ist.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.