Endoleckage und die Rolle der Embolisation

Endoleckage ist definiert als ein anhaltender Blutfluss außerhalb des Lumens eines endoluminalen Transplantats, aber innerhalb des Aneurysmasacks oder des angrenzenden Gefäßsegments, das durch das für die endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) verwendete Gerät behandelt wird.

Endoleckagen werden durch unvollständige Abdichtung oder Ausschluss des Aneurysmasacks verursacht. Der Zufluss oder Rückfluss von Blut in den Sack führt zu einem anhaltenden Druckanstieg im Aneurysma und kann den Patienten dem Risiko einer Ruptur aussetzen. Das Hauptziel der Stentgraft-Behandlung besteht darin, eine Ruptur durch Ausschließen des Aneurysmasacks zu verhindern. Trotz der Verbesserungen in der Stentgraft-Technologie in den letzten zehn Jahren bleiben Endolecks ein potenzielles Problem nach der endovaskulären Reparatur von thorakalen und abdominalen Aortenaneurysmen (AAA). Verschiedene Arten von Endoleaks erfordern unterschiedliche Behandlungsstrategien, die in diesem Artikel erörtert werden.

Embolisationstechniken spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Endoleaks des Typs II durch Verschluss der Zufluss- und Abflussäste sowie des nicht thrombosierten Teils des Sackes. Bei Endolecks vom Typ I wird die Embolisation ebenfalls eingesetzt, wenn andere Techniken zum Verschluss des proximalen oder distalen Endes des Stentgrafts versagt haben.

KLASSIFIZIERUNG

Es gibt fünf Arten von Endolecks (Tabelle 1), die nach der Quelle des Blutflusses in das Endoleck klassifiziert werden. Die Art der Endoleckage bestimmt die Behandlung und das Nachsorgeprotokoll des Patienten.1-3 Eine Endoleckage vom Typ I tritt in der Regel im frühen Verlauf der Behandlung auf, kann aber auch später auftreten. Eine Endoleckage vom Typ I ist mit einer Druckbelastung des Aneurysmasacks durch den systemischen Druck, einem fortschreitenden Wachstumsrisiko und einem Rupturrisiko verbunden und sollte daher immer behandelt werden.

Die Endoleckage vom Typ II kann als Analogie zu einer arteriovenösen Malformation betrachtet werden, bei der zwei oder mehr offene Gefäße den Zu- und Abfluss von Blut innerhalb eines Kanals oder Raums ermöglichen, der im Aneurysmasack entsteht. Beispiele für Zuflussgefäße sind die Arteria mesenterica inferior (IMA) und die Arteria lumbalis (LA). Endoleckagen des Typs II können als vorübergehend (spontane Rückbildung innerhalb von 6 Monaten) oder persistent (verbleibende Endoleckage nach 6 Monaten Beobachtung) klassifiziert werden, und 60 % von ihnen bilden sich innerhalb eines Monats nach Einsetzen des Stentgrafts zurück. Laut der EUROSTAR-Studie, an der 2.463 Patienten teilnahmen, führen nur 5 % bis 6 % der Endolecks vom Typ II zu einer Vergrößerung des Gefäßes, und die Rupturrate liegt bei nur 0,52 % (1/191 Endolecks vom Typ II). Die klinischen Langzeitergebnisse von Patienten mit Endolecks vom Typ II unterscheiden sich nicht signifikant von denen von Patienten ohne Endoleck.4

Marchiori et al. untersuchten die potenziellen prädiktiven Faktoren für die Entwicklung von Endolecks vom Typ II. In einer Gruppe von 195 Patienten mit Endoleckagen vom Typ II hatten alle Patienten vier offene LAs (mittlerer Durchmesser 2,3 mm). Mindestens ein LA mit einem Durchmesser von > 2 mm war ein positiver prädiktiver Faktor für die Entwicklung einer persistierenden Endoleckage vom Typ II (P < .001). LAs mit größerem Durchmesser werden in der Regel mit persistierenden Endolecks des Typs II in Verbindung gebracht, während LAs < 2 mm eher mit einer vorübergehenden Endoleckage des Typs II in Verbindung gebracht werden.5

Eine Endoleckage des Typs III tritt in der Regel früh nach der Behandlung aufgrund technischer Probleme oder später aufgrund einer Diskonnektion der Gerätekomponenten oder Materialermüdung auf. Endoleckagen vom Typ IV traten bei der ersten Generation von Stentgrafts relativ häufig auf. Dank der Verbesserung der Stentgraft-Gewebe (Dacron, Polytetrafluorethylen oder Polyester) und der Nahtlinien ist diese Art von Endoleckage heute praktisch nicht mehr vorhanden. Die Endoleckage vom Typ V, auch als Endotonie bezeichnet, ist eine Herausforderung und eine Ausschlussdiagnose. Er ist definiert als fortgesetzte Vergrößerung des Aneurysmasacks ohne Nachweis einer Leckstelle. Sie ist das Ergebnis eines Transudats aufgrund von Ultrafiltration von Blut durch die Transplantatmembran oder eines nicht identifizierten Lecks.

DIAGNOSE DES ENDOLEAK

Im Unterschied zu Patienten, die sich einem offenen chirurgischen aortobifemoralen Bypass unterziehen, müssen alle Patienten mit AAAs, die mit einem Stentgraft behandelt werden, mit irgendeiner Methode der Bildgebung überwacht werden. Die CT-Angiographie (CTA) ist wahrscheinlich die weltweit am häufigsten verwendete Methode. Das gängigste Nachsorgeprotokoll nach EVAR umfasst eine CTA in den ersten 30 Tagen, 6 Monaten und 12 Monaten nach dem Eingriff. Anschließend kann der Patient jährlich mit einer CTA, einer Nicht-Kontrast-CT oder einer Kombination aus Ultraschall (US) und abdominaler Röntgenaufnahme nachuntersucht werden. Bei Kontrastmittel-CT-Untersuchungen wird das Endoleck als Vorhandensein von Kontrastmittel im Aneurysmasack definiert. Es ist wichtig, dass zumindest kontrastfreie und kontrastverzögerte Bilder angefertigt werden. Die vergleichende Analyse der beiden Phasen hilft bei der Unterscheidung zwischen Verkalkungen der Aneurysmenwand und des Aneurysmasacks und dem Vorhandensein von Kontrastmittel im Zusammenhang mit einer Endoleckage. Bei einer Endoleckage vom Typ I ist Kontrastmittel um die proximalen (Typ IA) oder distalen (Typ IB) Enden des Stentgrafts vorhanden, mit oder ohne tiefe Ausdehnung in den Aneurysmasack. In der Mehrzahl der Fälle von Endoleckagen des Typs II ist die abdominale CTA hilfreich, um das Vorhandensein und den Ursprung der Endoleckage zu diagnostizieren. Das Vorhandensein eines Kontrastmittelpools im linken vorderen Teil des AAA-Sacks ist eher auf eine retrograde Füllung durch die IMA zurückzuführen. Befindet sich das Kontrastmittel im posterolateralen Aspekt des AAA-Sacks, ist eine retrograde Füllung über die Arteria iliolumbaris wahrscheinlicher. Die kathetergestützte Angiographie kann in schwierigen Fällen helfen, die Diagnose zu stellen und den Ursprung der Endoleckage zu bestimmen. Aufgrund ihres invasiven Charakters ist sie jedoch eher für Behandlungszwecke reserviert. Die Angiographie sollte ein Aortogramm und selektive Arteriogramme der Arteria mesenterica superior und der bilateralen Arteria iliaca interna umfassen, um den Ursprung der Endoleckage zu bestimmen.

Bei Endoleckagen des Typs III befindet sich der Kontrast typischerweise in der Nähe der Verbindung zwischen dem Stentgraftkörper und den Gliedmaßen. Endoleckagen des Typs IV sind heute selten und wurden am häufigsten unmittelbar nach dem Einsetzen des Stentgrafts beobachtet und zeigen sich als Rötung auf dem Abschlussangiogramm. Bei Endolecks des Typs V vergrößert sich der AAA-Sack, ohne dass sich darin ein Kontrastmittelpool bildet. Hierbei handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose.

Die kontrastmittelverstärkte US-Untersuchung kann eine Alternative zur CTA für die Nachsorge nach EVAR sein. Da die US die mit lebenslangen jährlichen CTAs verbundenen biologischen Risiken, einschließlich der kumulativen Strahlendosis und der nephrotoxischen Kontrastmittelbelastung, reduziert, könnte die kontrastmittelverstärkte US als Ersatz für die CTA bei der Überwachung geeigneter Patienten nach EVAR in Betracht gezogen werden.6,7 Sie wird jedoch häufig als eine Bildgebungsmethode angesehen, die auf Patienten mit einem niedrigen Body-Mass-Index beschränkt werden sollte, und ist bedienerabhängig. Abdominales Röntgen kann hilfreich sein, um Knicke/Migrationen des Stentgrafts und die Abtrennung modularer Komponenten zu erkennen.8 Die MRT ist eine brauchbare Alternative; sie ist jedoch teurer, hat eine längere Erfassungszeit und die Stentgraft-Legierung, z. B. Nitinol, muss MRT-kompatibel sein.9

ENDOLEAK MANAGEMENT

Vorbeugung durch richtige Patientenauswahl

Der beste Weg, Endolecks zu behandeln, ist, sie zu verhindern. Die richtige Auswahl der Patienten ist entscheidend, um das Risiko von Endolecks zu verringern. Da die endovaskulären Techniken im Vergleich zur offenen Chirurgie weniger invasiv sind und die Stentgraft-Technologie verbessert wurde, überschreiten die meisten Zentren die Grenzen der Gebrauchsanweisung für die Geräte und behandeln Patienten außerhalb der zugelassenen Indikationen, was zu einem erhöhten Risiko von Endolecks führt. Mit der Entwicklung ausgefeilterer Techniken zur Behandlung von Patienten mit kurzen Hälsen (z. B. Schnorchel, Kamin und Periskop) ist die Behandlung komplexer AAA-Anatomien Realität geworden. Diese Techniken sind jedoch mit einer höheren Inzidenz von Endolecks verbunden. Die Vergrößerung des AAA-Sacks bei Vorliegen einer Endoleckage rechtfertigt eine Behandlung. Die meisten Endolecks können mit endovaskulären Techniken behandelt werden. Eine offene Reparatur ist in der Regel den seltenen Fällen eines endovaskulären Versagens vorbehalten. Endoleckagen vom Typ I und III sind am bedenklichsten und sollten vorzugsweise zum Zeitpunkt der Diagnose behandelt werden. Es wird angenommen, dass der direkte arterielle Druck, der auf den AAA-Sack übertragen wird, das Rupturrisiko erheblich erhöht.

Einrichtungen

Unterschiedliche Arten von Instrumenten sollten zeitnah zur Verfügung stehen. Endolecks vom Typ I können auf eine einfache Ballonangioplastie ansprechen, z. B. mit einem Coda-Ballon (Cook Medical), der vorsichtig innerhalb der proximalen oder distalen Ränder des Stentgrafts aufgeblasen werden kann. Eine Insufflation außerhalb des Stentgrafts sollte nach Möglichkeit vermieden werden. Bei persistierenden Endolecks vom Typ IA umfassen die Behandlungsmethoden das Anlegen einer Aortenmanschette, die Verwendung eines ballonmontierten Palmaz-Stents (Cordis Corporation), die Mikrokatheterembolisation der Endoleckspur und EndoStaples (Aptus Endosystems, Inc.). Aortenmanschetten können so über den Stentgraftkörper gestülpt werden, dass sie das Ostium der Nierenarterie nicht bedecken. Ein Palmaz-Stent kann eine gute Wahl sein, wenn der Stentgraft schlecht an der AAA-Halswand anliegt und wenn ein hohes Risiko besteht, den/die Nierenarterienursprung(e) mit einer Aortenmanschette abzudecken. Diese Technik erfordert eine sorgfältige Manipulation, um den Stent angemessen um den Coda-Ballon zu wickeln. Das Risiko einer Dislokation des Stents während der Einbringung sollte nicht außer Acht gelassen werden. Alternativ kann eine fenestrierte Cuff- oder Schnorcheltechnik in Betracht gezogen werden, die in der Regel einen brachialen Zugang erfordert, um einen abgedeckten Stent in der/den Nierenarterie(n) parallel zum Körper des Stentgrafts zu platzieren.

Patienten mit persistierenden Endolecks vom Typ I und III nach Coda-Ballonangioplastie und Platzierung einer Aortenmanschette/eines Palmaz-Stents können von einer superselektiven transarteriellen Embolisation profitieren. Wenn eine schmale Spur von Endoleckagen des Typs I um eine Seite des Stentgrafts herum vorhanden ist, kann eine superselektive Mikrokatheterembolisationstechnik in ausgewählten Fällen hilfreich sein (Abbildung 1). N-Butylcyanoacrylat oder Klebstoff (Trufill, Cordis Corporation), Dimethylsulfoxid-Ethylen-Vinylalkohol (DMSO-EVOH)-Lösung (Onyx, Medtronic) und Coils (oder eine Kombination aus Coils und einem flüssigen Emboliemittel) sind die gängigsten Emboliemittel.

EndoStaples können auch für die Behandlung schwieriger kurzer und abgewinkelter Aneurysmahälse in Betracht gezogen werden, bei denen kein ausreichender Kontakt zwischen dem Stentgraft und der Aneurysmahalswand besteht. Dies könnte die hohen Reinterventionsraten nach EVAR in dieser Untergruppe von Patienten verringern.10,11

Endoleckagen vom Typ II gelten als gutartig, wenn der Patient asymptomatisch ist und sich der AAA-Sack nicht ausdehnt; kleine Endoleckagen können jedoch spontan thrombosieren. Wenn die Endoleckage nach 6 Monaten Beobachtung immer noch vorhanden ist, besteht eine geringe Chance, dass sie sich zurückbildet. In diesem Fall oder zu jedem anderen Zeitpunkt, wenn es Anzeichen für eine Vergrößerung des Sackes gibt, ist eine Behandlung angezeigt. Ähnlich wie bei einer Gefäßfehlbildung tritt bei einer Endoleckage vom Typ II das Blut während der Systole in den Hohlraum der Endoleckage ein, verwirbelt und verlässt den Hohlraum der Endoleckage während der Diastole.12 Die Endoleckage vom Typ II kann als einfach (kleiner Hohlraum mit Ein- und Austritt aus einem einzigen Gefäß) oder komplex (mehrere Ein- und Austrittsgefäße) klassifiziert werden.

Endoleckagen vom Typ II können mit einem endovaskulären oder perkutanen Ansatz behandelt werden. Der endovaskuläre Zugang kann recht anspruchsvoll sein, da er die Platzierung der Mikrokatheterspitze im Inneren des AAA-Sacks erfordert. In der Regel erfolgt der Zugang über die Arteria mesenterica superior (mit retrograder Mikrokatheterisierung der IMA durch die Arteria marginalis/arc of Riolan) (Abbildung 2) oder über einen iliolumbalen Zugang (über retrograde Mikrokatheterisierung eines lumbalen Astes). Der Zugang kann auch über einen Katheter erfolgen, der zwischen dem distalen Ende des Transplantats und der Gefäßwand platziert wird. Nach der Mikrokatheter-Sakographie wird der AAA-Sack in der Regel embolisiert, und die Thrombose wird mit Klebstoff, Thrombin, DMSOEVOH-Lösung oder Coils erzeugt. Ähnlich wie bei der endovaskulären Behandlung einer vaskulären Malformation sollte bei Identifizierung des Austrittsgefäßes ein proximaler Verschluss dieses Gefäßes sowie ein Verschluss der distalen Eintrittsarterie(n) möglichst nahe an der Öffnung des AAA-Sacks versucht werden.

Die transarterielle Embolisation der Arterie, die den Endoleck-Hohlraum versorgt, hat sich als unwirksam erwiesen, da sie nur eine kurzfristige Wirkung hat, wenn der Sack vom Emboliemittel nicht erreicht werden kann. Letztendlich wird das Endoleck durch die Rekrutierung weiterer Aortenastgefäße wieder auftreten. In dieser Situation ist der direkte perkutane Zugang zum Aneurysmasack eine gute Alternative in Verbindung mit oder anstelle von endovaskulären Techniken, wenn der Sack nicht über einen endovaskulären Zugang erreicht werden kann. Dies erfordert in der Regel eine Kombination aus CT und Fluoroskopie.

Die anfängliche abdominale CT mit Kontrastmittel ist entscheidend für die Identifizierung des Ortes der Endoleckage. Ein direkter perkutaner translumbarer Zugang zum Aneurysmasack wird mit einer 18-Gauge-Nadel unter CT-Führung geschaffen. Über einen steifen 0,035-Zoll-Draht wird die Nadel gegen einen kurzen halbgekrümmten 5-F-Katheter (Kumpe, Cook Medical) ausgetauscht. Nachdem die CT bestätigt hat, dass die Katheterspitze an der richtigen Stelle sitzt, wird der Aneurysmasack unter fluoroskopischer Kontrolle embolisiert. In der Regel wird eine Sakographie durchgeführt, um die Anatomie des Endolecks zu definieren, die Größe des nicht thrombosierten Sackes zu bestimmen und potenzielle Austrittsgefäße zu identifizieren. Nach der Sakographie wird der Aneurysmasack embolisiert oder eine Thrombose mit Klebstoff, Thrombin, DMSO-EVOH-Lösung oder Coils erzeugt (Abbildung 3). Je nach Konfiguration des Aneurysmasacks und der Korrelation zu benachbarten Organen können alternative Zugänge (z. B. transkaval oder über den Stentgraft) in Betracht gezogen werden.

Eine Endoleckage vom Typ III wird in der Regel durch Überlappung eines Stentgraftglieds an der Leckagestelle (Körper-Gliedmaßen-Kreuzung oder Gliedmaßen-Verlängerungs-Kreuzung) behandelt. Endoleckagen des Typs IV müssen in der Regel nicht behandelt werden, da es in den meisten Fällen zu einer Selbstabdichtung der Stentgraft-Porosität kommt (was bei der ersten Stentgraft-Generation relevanter ist), nachdem die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin während des Eingriffs aufgehört hat.

ZUSAMMENFASSUNG

Aortenaneurysmen, die mit Stentgrafts behandelt wurden, erfordern eine langfristige bildgebende Überwachung. Die Art der Endoleckage ist ausschlaggebend für die beste Behandlung, aber eine sorgfältige Auswahl der Patienten ist immer noch der beste Weg, um sie zu verhindern. Die Behandlung von Endolecks mit endovaskulären und perkutanen Techniken, einschließlich der Embolisation mit verschiedenen Techniken für den Zugang zum Aneurysmasack, hat dazu beigetragen, die Ruptur von Aneurysmasäcken nach endovaskulärer Reparatur zu verringern.

Marcelo Guimaraes, MD, FSIR, ist Associate Professor, Division of Vascular & Interventional Radiology, Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Er hat offengelegt, dass er als Berater für Terumo Interventional Systems, Cook Medical und Baylis Medical tätig ist. Dr. Guimaraes ist zu erreichen unter (843) 876- 5556; [email protected].

Ricardo Yamada, MD, ist klinischer Ausbilder in der Abteilung für vaskuläre & interventionelle Radiologie an der Medical University of South Carolina in Charleston, South Carolina. Er gibt an, dass er keine finanziellen Interessen an den hier genannten Produkten oder Unternehmen hat.

Claudio Schönholz, MD, ist Professor in der Abteilung für vaskuläre & interventionelle Radiologie an der Medizinischen Universität von South Carolina in Charleston, South Carolina. Er hat offengelegt, dass er im wissenschaftlichen Beirat von Gore & Associates sitzt.

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