Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit schwerer Aortenstenose: Warum wird so vielen eine Operation verweigert?

Abstract

Ziele Analyse der Entscheidungsfindung bei älteren Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose (AS).

Schlussfolgerung Bei 33 % der älteren Patienten mit schwerer, symptomatischer AS wurde eine Operation verweigert. Älteres Alter und LV-Dysfunktion waren die auffälligsten Merkmale der Patienten, denen eine Operation verweigert wurde, während Komorbiditäten eine weniger wichtige Rolle spielten.

Einleitung

Die Aortenstenose (AS) ist die häufigste Herzklappenerkrankung in den westlichen Ländern, wo ihre Prävalenz mit dem Alter stetig zunimmt.1,2 Die Indikationen für einen Aortenklappenersatz (AVR) sind in Leitlinien gut definiert, und es besteht Konsens darüber, dass bei Patienten mit schwerer, symptomatischer AS zu einem Eingriff geraten werden sollte.3 Die Entscheidung für eine Operation wirft bei älteren Menschen besondere Probleme auf, insbesondere wegen der erhöhten operativen Sterblichkeit und Morbidität.4-17 Über den Anteil älterer Patienten mit AS, denen ein Eingriff verweigert wird, und insbesondere über die Gründe, die gegen einen solchen Eingriff sprechen, ist jedoch wenig bekannt.17-19

Um diese Frage zu klären, haben wir die Daten der Euro Heart Survey on valvular heart disease verwendet, deren Ziel es war, die gegenwärtige Praxis in Europa zu bewerten. Ein wichtiges Merkmal dieser prospektiven Erhebung war die Einbeziehung konsekutiver Patienten unabhängig von der therapeutischen Entscheidung. Dadurch war es möglich, den Anteil der Patienten mit schwerer, symptomatischer AS zu bewerten, denen eine Operation verweigert wurde, und deren Merkmale und 1-Jahres-Ergebnisse mit denen zu vergleichen, bei denen eine Entscheidung für eine Operation getroffen wurde.

Methoden

Studienpopulation

Die Euro Heart Survey on valvular heart disease wurde zwischen April und Juli 2001 in 92 Zentren aus 25 europäischen Ländern durchgeführt und umfasste 5001 Patienten. Einzelheiten zum Einschluss und zur Datenerhebung wurden bereits beschrieben.2 Eine isolierte AS wurde durch eine maximale Aortengeschwindigkeit von ≥2,5 m/s definiert, die mittels Doppler-Echokardiographie ermittelt wurde, ohne dass eine signifikante Klappenerkrankung vorlag, d. h. eine Aorten- oder Mitralinsuffizienz von mehr als Grad 2/4 oder eine Mitralstenose mit einer Klappenfläche ≤2 cm2.

Eine isolierte AS wurde bei 1197 Patienten festgestellt, von denen 408 ≥75 Jahre alt waren. Von ihnen hatten 284 ein schweres AS, definiert durch eine Klappenfläche ≤0,6 cm2/m2 der Körperoberfläche und/oder einen mittleren Aortengradienten ≥50 mmHg. Achtundsiebzig Patienten hatten einen mittleren Aortengradienten <50 mmHg und eine Klappenfläche >0,6 cm2/m2 der Körperoberfläche. Bei 46 Patienten lagen weder der mittlere Gradient noch die Aortenklappenfläche vor.

Bei einem Patienten fehlte der Funktionsstatus, 26 waren asymptomatisch, 41 gehörten der NYHA-Klasse II an und hatten keine Angina pectoris, und 216 hatten schwere Symptome, d. h. entweder einzeln oder in Kombination: Dyspnoe NYHA-Klasse III bei 105 Patienten (49 %), Klasse IV bei 35 (16 %) und Angina pectoris bei 147 (68 %) (Abbildung 1).

Diese 216 älteren Patienten mit schwerer isolierter AS und schweren Symptomen bilden die Grundlage für die vorliegende Studie. Neunundzwanzig (13 %) wurden aus den Ambulanzen rekrutiert, 127 (59 %) aus den kardiologischen und 60 (28 %) aus den herzchirurgischen Abteilungen. Die Nachbeobachtung begann mit dem Datum der Aufnahme in die Erhebung. Bei 190 der 216 Patienten (88 %) war eine einjährige Nachbeobachtung möglich.

Statistische Analyse

Quantitative Variablen wurden als Mittelwert±Standardabweichung angegeben. Die Patientenmerkmale wurden danach verglichen, ob der behandelnde Arzt eine Entscheidung zur Operation getroffen hatte oder nicht. Prädiktive Faktoren für die Entscheidung, nicht zu operieren, wurden durch den Vergleich von Patientenmerkmalen in Bezug auf Demografie, Risikofaktoren, Komorbidität, Symptome und Untersuchungen, wie in Tabelle 1 aufgeführt, analysiert. Die Definitionen der Risikofaktoren und Komorbiditäten sind im Anhang aufgeführt. Komorbiditäten wurden einzeln und kombiniert mit dem Charlson-Komorbiditätsindex analysiert.20 Da das Ziel des Euroscore darin besteht, das Operationsrisiko zu bewerten, haben wir den Euroscore so berechnet, als hätten sich alle Patienten einer Klappenoperation unterzogen, so dass das globale Operationsrisiko unabhängig von der tatsächlichen Entscheidung bewertet werden kann.21 Für univariable Vergleiche wurde der ungepaarte Student’s t-Test für quantitative Variablen und der χ2-Test für qualitative Variablen verwendet.

Zwei multivariable Modelle wurden ausgearbeitet, um das jeweilige Gewicht kardialer und nichtkardialer Merkmale bei der Entscheidung für eine Operation zu schätzen. Im ersten Modell wurden die Komorbiditäten anhand des Charlson-Komorbiditätsindex kombiniert, das zweite Modell umfasste die einzelnen Komorbiditäten, die in Tabelle 1 aufgeführt sind.

Variablen mit P<0,25 wurden in jedes multivariable logistische Modell aufgenommen. Quantitative Variablen, die in die multivariablen Modelle aufgenommen wurden, wurden in qualitative Variablen umgewandelt, deren Cutpoints entsprechend der Risikoprogression in der univariablen Analyse gewählt wurden. Die Variablen wurden mit Hilfe eines Rückwärtsverfahrens mit einem Schwellenwert von P=0,05 ausgewählt, mit Ausnahme des Charlson-Komorbiditätsindex, der in das Modell gezwungen wurde.

Das Ein-Jahres-Überleben wurde anhand der Kaplan-Meier-Methode analysiert. Bei der univariablen Analyse der prädiktiven Faktoren für die 1-Jahres-Mortalität wurde ein Cox-Modell verwendet. Variablen mit einem P<0,25 wurden in ein multivariables Cox-Modell eingegeben und durch ein Rückwärtsverfahren mit einem Schwellenwert von P=0,05 ausgewählt, mit Ausnahme der Variable „Entscheidung zur Operation“, die in das Modell gezwungen wurde. Die Annahme der proportionalen Hazard-Hypothese wurde grafisch überprüft. Alle Tests waren zweiseitig. Ein P-Wert <0,05 wurde als signifikant angesehen. Die Analyse wurde mit der statistischen Software SAS (SAS Institute Inc. Release 8.2) durchgeführt.

Ergebnisse

Patientenmerkmale

Analyse der therapeutischen Entscheidung

Bei 72 Patienten (33 %) wurde vom behandelnden Arzt eine Operation abgelehnt. Bei 144 Patienten (67 %) wurde eine Entscheidung für eine Operation getroffen: 100 wurden während des Studienzeitraums in einem Zentrum, das an der Euro Heart Survey teilnahm, einer AVR unterzogen, und 44 waren für einen Eingriff vorgesehen, von denen 36 auf einer Warteliste mit einer mittleren Dauer von 6,1±2,7 Wochen (Bereich 3-12) standen.

In der univariablen Analyse waren die Patienten, bei denen sich der behandelnde Arzt gegen einen Eingriff entschied, älter und hatten häufiger neurologische Funktionsstörungen, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und linksventrikuläre (LV) Dysfunktion als die Patienten, bei denen eine Entscheidung für eine Operation getroffen wurde (Tabelle 1). Der Charlson-Komorbiditätsindex war bei den Patienten, bei denen man sich gegen eine Operation entschied, höher (Tabelle 1). Die Entscheidung für eine Operation in Abhängigkeit von Alter, LV-Ejektionsfraktion und Charlson-Komorbiditätsindex ist in den Abbildungen 2-4 dargestellt. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den vier europäischen Regionen hinsichtlich des Anteils der Entscheidung für eine Operation, der in Nordeuropa bei 65 %, in Osteuropa bei 57 %, in Westeuropa bei 73 % und im Mittelmeerraum bei 63 % lag (P=0,35). Bei sieben Patienten (10 %) wurde aufgrund der Weigerung des Patienten keine Operation beschlossen.

In der multivariablen Analyse waren die beiden signifikanten Faktoren, die mit der Entscheidung, nicht zu operieren, verbunden waren, das höhere Alter und die niedrigere LV-Ejektionsfraktion, während der Charlson-Komorbiditätsindex keine statistische Signifikanz erreichte (Tabelle 2). Bei Einbeziehung einzelner Komorbiditäten anstelle des Charlson-Komorbiditätsindex in die multivariable Analyse waren die drei Faktoren, die signifikant mit der Entscheidung, nicht zu operieren, verbunden waren, älteres Alter, niedrigere LV-Ejektionsfraktion <50% und neurologische Funktionsstörungen (Tabelle 3).

Von den 100 Patienten, die sich während des Studienzeitraums in einem Zentrum, das an der Euro Heart Survey teilnahm, einer AVR unterzogen, starben fünf (5%) während der postoperativen Periode (30 Tage). Der mittlere Euroscore betrug 8,0±1,7 bei den Patienten, die überlebten, gegenüber 9,4±2,6 bei den Patienten, die postoperativ starben (P=0,076). Bei 93 Patienten wurde eine Bioprothese und bei sieben Patienten eine mechanische Prothese eingesetzt. Bei 41 Patienten wurde ein begleitender Eingriff durchgeführt, bei 37 ein koronarer Bypass und bei fünf ein Teilersatz der aufsteigenden Aorta (bei einem Patienten beide Eingriffe). Es gab keine Fälle von Ballon-Aortenvalvuloplastie.

Ein-Jahres-Ergebnis

Von den 72 Patienten, bei denen die anfängliche Entscheidung lautete, nicht zu operieren, wurden vier nach 1-9 Monaten einer AVR unterzogen.

Die Ein-Jahres-Überlebensrate war bei den 144 Patienten, bei denen eine Entscheidung zur Operation getroffen wurde, höher als bei den anderen 72 (90,4±2,6 vs. 84,8±4,8%, P=0,057). In der multivariablen Analyse war die Entscheidung für eine Operation nicht mit dem 1-Jahres-Überleben assoziiert (P=0,94), und die drei signifikanten Prädiktoren für die 1-Jahres-Mortalität waren ein höherer Charlson-Komorbiditätsindex, das männliche Geschlecht und die NYHA-Funktionsklasse IV (Tabelle 4).

Diskussion

Diese aktuelle europaweite Erhebung ist die erste prospektive Studie, die speziell zur Bewertung der Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen in einer Vielzahl von Zentren konzipiert wurde. Ein Drittel der älteren Patienten mit schwerer, symptomatischer AS wurde von den behandelnden Ärzten nicht operiert. Die Patienten, bei denen ein Eingriff abgelehnt wurde, waren älter und hatten häufiger eine LV-Ejektionsfraktion <50% und Begleiterkrankungen. Die Ergebnisse der multivariablen Analyse deuten jedoch darauf hin, dass Alter und LV-Funktion bei der Entscheidung für eine Operation ein größeres Gewicht haben als die Kombination von Begleiterkrankungen. Bei individueller Betrachtung der Komorbiditäten war die neurologische Dysfunktion die einzige, die mit der Entscheidung, nicht zu operieren, in Verbindung gebracht wurde.

Population

Das Vorhandensein von Primärversorgungszentren und die Einbeziehung von Patienten aus Ambulanzen sowie medizinischen und chirurgischen Abteilungen ermöglichten die Berücksichtigung eines breiten Spektrums älterer Patienten mit AS und verringerten die Selektionsverzerrung. Wir haben uns bewusst dafür entschieden, nur Patienten mit schwerem AS in Verbindung mit schweren Symptomen zu berücksichtigen, d. h. Patienten, bei denen gemäß den Leitlinien eine eindeutige Indikation für einen chirurgischen Eingriff besteht.3 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten waren häufig vorhanden. Die Patienten wurden in einem relativ fortgeschrittenen Krankheitsstadium behandelt, wie die 24 % mit kongestiver Herzinsuffizienz und der häufige Einsatz von Medikamenten belegen.

Entscheidung gegen eine Operation: Häufigkeit und damit verbundene Patientenmerkmale

Die Entscheidungsfindung ist bei älteren Menschen, die eine heterogene Population darstellen, besonders komplex, was zu einer großen Bandbreite des Operationsrisikos sowie der Lebenserwartung je nach individuellen kardialen und nicht-kardialen Patientenmerkmalen führt.

In der Euro Heart Survey wurde trotz schwerer AS und schwerer Symptome bei bis zu 33 % der Patienten ein Eingriff abgelehnt. In der einzigen anderen Serie, die sich mit dieser Frage befasst, lag die entsprechende Zahl bei 41 % der Patienten im Alter von >70 Jahren mit AS und schweren Symptomen.17 Neben den Patientenmerkmalen wird der Anteil der Patienten, bei denen eine Entscheidung gegen eine Operation getroffen wird, auch von den Überweisungsmustern beeinflusst, und es ist zu erwarten, dass er in der Allgemeinpraxis höher ist.

Um die Entscheidungsfindung zu analysieren, haben wir uns dafür entschieden, objektive Patientenmerkmale und nicht die vom behandelnden Arzt angegebenen Gründe zu vergleichen, um die subjektive Komponente in der Patientenbewertung zu begrenzen. Die beiden auffälligsten Merkmale der Patienten, denen eine Operation verweigert wurde, waren ein höheres Alter und eine LV-Dysfunktion. Alter und LV-Dysfunktion werden mit einem erhöhten Operationsrisiko und einem schlechten Spätergebnis nach der Operation in Verbindung gebracht, was die Abneigung gegen eine Operation bei diesen Patienten erklären könnte. Die Entscheidungsfindung sollte sich jedoch nicht nur auf die Abschätzung des Operationsrisikos stützen, sondern auch auf die Abschätzung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses, wobei das Ergebnis nach der Operation mit der Spontanentwicklung verglichen werden muss.

Das Alter ist ein starker Prädiktor für das Operationsrisiko und ein schlechtes spätes Überleben in der kardiovaskulären Chirurgie, insbesondere bei AS.15,21-25 Dennoch ist das Alter kein Prädiktor für ein schlechtes spätes Überleben, wenn man das relative Überleben betrachtet, d. h. im Vergleich zum erwarteten Überleben in einer altersgleichen Bevölkerung.4,12,26 Diese Erkenntnisse haben dazu geführt, dass in den Leitlinien festgestellt wird, dass das Alter an sich keine Kontraindikation für einen Klappenersatz darstellt und dass die Entscheidung von vielen Faktoren abhängt.3

Die Abnahme der LV-Ejektionsfraktion ist ein Prädiktor für die operative Sterblichkeit in der kardiovaskulären Chirurgie und in bestimmten Serien, in denen ältere Menschen mit AS untersucht wurden.6,9,15,21 Der Anstieg des operativen Risikos ist jedoch bei Patienten mit schwerer ventrikulärer Dysfunktion am stärksten ausgeprägt, z. B. LV-Ejektionsfraktion <30 %, was in der vorliegenden Studie nur selten der Fall war. Umgekehrt haben Studien zum natürlichen Verlauf darauf hingewiesen, dass Herzinsuffizienz und LV-Dysfunktion starke Prädiktoren für ein schlechtes Ergebnis bei nicht operierten Patienten mit AS sind,17,27,29 und Patienten mit LV-Dysfunktion scheinen einen besonderen Nutzen aus der Operation zu ziehen.17,19 Daher wird in der vorliegenden Studie der Rückgang des Anteils der Entscheidungen, Patienten mit einer LV-Ejektionsfraktion zwischen 30 und 50 % zu operieren, weder durch die Analyse des Nutzen-Risiko-Verhältnisses untermauert noch durch die Leitlinien gestützt.3

Natürlich ist es nach klinischem Ermessen wahrscheinlicher, dass eine Operation bei sehr alten Patienten oder solchen mit schwerer LV-Dysfunktion abgelehnt wird. In der vorliegenden Serie gab es jedoch nur sehr wenige Patienten im Alter von >90 Jahren oder mit einer LV-Ejektionsfraktion von <30 %.

Komorbiditäten sind bei älteren Menschen häufig und dürften die Risiko-Nutzen-Analyse beeinflussen, da sie die Lebenserwartung unabhängig von der Herzklappenerkrankung sowie das Operationsrisiko und das späte Ergebnis nach AVR beeinflussen. Die Kombination von Komorbiditäten ist ebenfalls ein starker Bestimmungsfaktor für das Operationsrisiko.21,23,24

Wie erwartet, nahm der Anteil der Patienten, bei denen eine Entscheidung zur Operation getroffen wurde, bei höheren Werten des Charlson-Komorbiditätsindex ab. In der multivariablen Analyse war der Charlson-Index jedoch nicht mehr signifikant mit der therapeutischen Entscheidung verbunden, was darauf hindeutet, dass Alter und LV-Funktion stärkere Determinanten für die Entscheidung waren als Komorbiditäten. Bei individueller Betrachtung war die einzige Komorbidität, die mit der Entscheidung, nicht zu operieren, verbunden war, eine neurologische Funktionsstörung. Niereninsuffizienz oder chronisch obstruktive Lungenerkrankungen sind ein Prädiktor für die Lebenserwartung und die operative Sterblichkeit, insbesondere bei AS bei älteren Menschen, aber sie waren in der vorliegenden Serie nicht mit der Entscheidung, nicht zu operieren, verbunden.9,10,14

Koronare Erkrankungen sind eine besondere Komorbidität. Sie erhöht das Operationsrisiko, aber ihr Gewicht bei der Entscheidung zur Operation kann nicht objektiv bewertet werden, da die Durchführung einer Koronarangiographie eng mit der Entscheidung zur Operation verknüpft ist.4,5,8,13 Dies führt zu einer offensichtlichen Verzerrung bei der Bewertung der Prävalenz der Koronarerkrankung bei nicht operierten Patienten.

Unsere Ergebnisse aus der beobachteten Praxis stimmen mit einer Analyse überein, bei der ein anderer Ansatz verwendet wurde, der auf Fallvignetten basierte, die unterschiedliche Patientenprofile beschrieben.18 Alter und LV-Funktion waren für die Mehrheit der befragten Kardiologen die wichtigsten Faktoren für die Entscheidung, ältere Patienten mit AS zu operieren oder nicht, während Komorbiditäten eine weniger wichtige Rolle spielten.

Multivariable Scores zur Schätzung der operativen Mortalität können bei der Entscheidungsfindung in dieser besonders heterogenen Population hilfreich sein. Solche Scores haben jedoch ihre Grenzen, wenn es darum geht, therapeutische Entscheidungen zu analysieren. Der Euroscore enthält Variablen, die sich auf den Zeitpunkt und die Modalitäten der Operation beziehen, und beim Vergleich des Euroscores zwischen operierten und nicht operierten Patienten, d. h. beim Vergleich des geschätzten Operationsrisikos, muss berücksichtigt werden, dass sich alle Patienten einer Klappenoperation unterzogen hätten. Die Stärke des Charlson-Komorbiditätsindex besteht darin, dass es sich um eine globale und validierte Bewertung der Auswirkungen von Komorbiditäten handelt, die bei älteren Menschen häufig vorkommen. Kein Scoring-System ermöglicht es, Spontanergebnisse mit dem Ergebnis der Operation zu gewichten. Schließlich kann der prädiktive Wert der Scores in bestimmten Fällen geringer sein, z. B. bei Patienten, die wegen AS operiert wurden, oder bei älteren Menschen.25 Dies erklärt, warum in den Leitlinien festgestellt wird, dass es keine zuverlässige Methode gibt, um ältere Patienten zu identifizieren, die den größten Nutzen aus einer AVR ziehen, und dass die klinische Beurteilung weiterhin die wichtigste Determinante für die therapeutische Entscheidung beim einzelnen Patienten ist.3 Die Weigerung des Patienten wurde nur selten als Grund für die Entscheidung gegen eine AVR genannt. Obwohl die Patientenpräferenz zur therapeutischen Entscheidung beiträgt, wird diese wahrscheinlich vom verantwortlichen Arzt beeinflusst.

Patientenresultat

In dieser Umfrage, die eine große Anzahl von Zentren einschloss, war die operative Sterblichkeit angesichts des Risikoprofils der Patienten relativ niedrig (5 %), wie in einigen Serien berichtet.10,11,17 Die Einjahresüberlebensrate lag im oberen Bereich der berichteten Ergebnisse bei nicht operierten älteren Patienten mit AS.17,19,28,29 Dies könnte zum Teil mit dem Einschluss von Patienten aus Ambulanzen zusammenhängen, da bei Serien, die nur stationäre Patienten umfassen, eher Patienten mit fortgeschritteneren Erkrankungen ausgewählt werden.

In der multivariablen Analyse war die Entscheidung zur Operation nicht mehr mit dem Ergebnis verknüpft, und die prädiktiven Faktoren stimmten mit den chirurgischen Serien überein.9,10,14,22 Dies ist ein Beispiel für Störfaktoren zwischen der Entscheidung zur Operation und den Patientenmerkmalen, da nicht operierte Patienten ein schlechteres klinisches Profil aufweisen. Dies trägt zu einem schlechteren Ergebnis bei, was durch den hohen Vorhersagewert des Charlson-Komorbiditätsindex belegt wird. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit von einem Jahr wahrscheinlich zu kurz, um den Nutzen der AVR zu erkennen, da die 1-Jahres-Überlebensrate zum Teil durch die operative Mortalität bestimmt wird und der größte Teil des Unterschieds zwischen chirurgischen und medikamentösen Therapien bei AS nach dem ersten Jahr auftritt.17,19

Studieneinschränkungen

Eine derartige Beobachtungserhebung ermöglicht es nicht, die Angemessenheit der therapeutischen Entscheidung für einen einzelnen Patienten vollständig zu beurteilen. Nichtsdestotrotz ermöglicht diese Erhebung zum ersten Mal, die Entscheidung für eine Operation prospektiv zu analysieren und mit kardialen sowie nicht-kardialen Patientenmerkmalen in einer Population älterer Patienten mit schwerer und symptomatischer AS in Beziehung zu setzen.

Aufgrund der Anzahl der Patienten in jedem teilnehmenden Zentrum war es nicht möglich, die Analyse der therapeutischen Entscheidung oder des Ergebnisses auf jedes Zentrum abzustimmen. Beim Vergleich der europäischen Regionen ergab sich jedoch kein signifikanter Unterschied.

Das Fehlen einer externen Validierung schränkt die Genauigkeit der mit der Entscheidung, nicht zu operieren, verbundenen Faktoren ein. Ziel der vorliegenden Studie ist jedoch nicht die Ausarbeitung eines Modells für die klinische Praxis, sondern die Analyse der Entscheidungsfindung.

Schlussfolgerung

In dieser prospektiven Studie, die ein breites Spektrum von Patienten einschließt, wurde bei einem Drittel der älteren Menschen mit schwerer symptomatischer AS auf einen Eingriff verzichtet. Die Analyse von Patientenmerkmalen, die mit der therapeutischen Entscheidung zusammenhängen, legt nahe, dass das Gewicht kardialer Variablen im Vergleich zu Komorbiditäten bei der Ablehnung einer Operation überbetont wird.

Diese Ergebnisse unterstreichen die besonderen Schwierigkeiten bei der Entscheidungsfindung bei älteren Menschen, für die die derzeitigen Leitlinien aufgrund der geringen Evidenz in der Literatur nur begrenzte Empfehlungen geben. Es ist unwahrscheinlich, dass in diesem Bereich randomisierte Studien durchgeführt werden, so dass weitere prospektive Studien einschließlich der Quantifizierung von Komorbiditäten erforderlich sind, um das Nutzen-Risiko-Verhältnis besser bewerten zu können und somit die Leitlinien zu verfeinern.

Danksagungen

Die Euro Heart Survey zu Herzklappenerkrankungen wurde finanziert von: der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, der Dutch Heart Foundation, der Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, der Hellenic Cardiological Society, der Swedish Heart and Lung Foundation, der European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Company.

Interessenkonflikt: keiner angegeben.

Anhang: Definitionen

Rauchen: Zigarette, Zigarre, Pfeife.

Bluthochdruck: vorherige ärztliche Diagnose, Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten oder bekannte Blutdruckwerte von ≥140 mmHg systolisch oder ≥90 mmHg diastolisch bei mehr als zwei Gelegenheiten.

Diabetes: Nüchternblutzuckerspiegel ≥7 mM/L bei mehr als zwei Proben oder vorherige Diagnose von Diabetes, unabhängig von der Behandlung.

Familienanamnese einer vorzeitigen koronaren Herzkrankheit: Vorgeschichte von Angina pectoris, Herzinfarkt oder plötzlichem Tod bei Verwandten ersten Grades vor dem Alter von 55 Jahren.

chronisch obstruktive Lungenerkrankung: vorherige ärztliche Diagnose oder Patient, der Bronchodilatatoren erhält, oder Werte des forcierten Exspirationsvolumens <75 % des erwarteten Wertes, arterieller pO2 <60 mmHg oder arterieller pCO2 >50 mmHg in früheren Studien.

Atherosklerose der Karotis: Stenose >50%, vorherige oder geplante Operation.

Atherosklerose der unteren Extremitäten: Claudicatio, vorherige oder geplante Operation.

Neurologische Funktionsstörung: neurologische Erkrankung, die das Gehen oder das Funktionieren im Alltag stark beeinträchtigt.

Koronararterienerkrankung: mehr als eine Stenose >50% des Gefäßdurchmessers in der Koronarangiographie.

Kongestive Herzinsuffizienz: klinische Anzeichen einer kongestiven Herzinsuffizienz bei der Aufnahme.