Ziele und Zwecke: Untersuchung der Beteiligung von Krankenhauskrankenschwestern an der Erkennung und Meldung von Medikationsfehlern in der Türkei.
Hintergrund: Medikationssicherheit ist eine internationale Priorität, und die Identifizierung und Meldung von Medikationsfehlern ist für die Patientensicherheit von wesentlicher Bedeutung.
Design: Es wurde ein deskriptives Erhebungsdesign in Übereinstimmung mit den STROBE-Leitlinien verwendet.
Methoden: Die Teilnehmer waren 135 Krankenschwestern, die in einem Universitätskrankenhaus in der Türkei beschäftigt waren. Das Erhebungsinstrument umfasste 18 Fallbeispiele, und die Befragten gaben an, ob Fehler gemacht worden waren und wie sie gemeldet werden sollten. Die deskriptiven Statistiken wurden mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests und des exakten Tests von Fisher ausgewertet.
Ergebnisse: Der Beispielsfall „Patient erhält 10 mg Morphinsulfat statt 1,0 mg Morphinsulfat“ wurde von 97 % der Befragten als Medikationsfehler definiert, während der Beispielsfall „Weglassen von oralen/IV-Antibiotika wegen der Notwendigkeit, den Patienten für 3 Stunden zum Röntgen zu bringen“ nur von 32,1 % als Medikationsfehler definiert wurde. Es wurde festgestellt, dass acht Beispielfälle (Weglassen von Antibiotika, Verdünnen von Norodol-Tropfen mit Kochsalzlösung, Verabreichung von Aspirin präprandial, Injektion von Clexan vor der Koloskopie, Verabreichung eines Analgetikums nach Ermessen der Krankenschwester, Verabreichung von unverdünntem Morphin, Zubereitung von Dobutamin anstelle von Dopamin und intravenöse Verabreichung von enteraler Ernährung) als Fehler bewertet und gemeldet wurden, obwohl es signifikante statistische Unterschiede zwischen der Identifizierung und Meldung dieser Fehler gab.
Schlussfolgerung: Pflegekräfte sind in der Lage, Medikationsfehler zu erkennen, zögern aber, sie zu melden. Die Angst vor den Konsequenzen war der Hauptgrund für die Nichtmeldung von Medikationsfehlern. Wenn Fehler gemeldet werden, dann eher an Ärzte.
Relevanz für die klinische Praxis: Die Entwicklung einer allgemein anerkannten Definition von Medikationsfehlern sowie klare und robuste Meldeverfahren wären ein positiver Schritt zur Erhöhung der Patientensicherheit. Mitarbeiter, die Medikationsfehler melden, sollten unterstützt und nicht bestraft werden, und die bereitgestellten Informationen sollten zur Verbesserung des Systems genutzt werden.