Wenn Sie einen Patienten dringend in die Augenheilkunde überweisen, werden Sie wahrscheinlich nach den Pupillenreaktionen gefragt, die sehr wertvolle Informationen für die Entscheidung über die wahrscheinliche Diagnose und damit die Dringlichkeit der Untersuchung liefern.
Die korrekte Untersuchung der Pupillen besteht aus drei Teilen
- Prüfen Sie die Pupillengröße im Hellen und im Dunkeln (suchen Sie nach Größenunterschieden: Anisokorie)
- Prüfen Sie auf eine Reaktion auf Licht in jedem Auge
- Prüfen Sie auf einen relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD)
Normale Pupillen sind also PERL und keine RAPD. Pupillen sind also PERL und kein Relative Afferent Pupil Defect.
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Schauen Sie sich meine folgenden kurzen Videos an:
- das erste zeigt eine normale Schüleruntersuchung,
- das zweite zeigt mehr Details zu RAPD
- das dritte befasst sich mit der Beurteilung von Anisokorie, jedes enthält die vollständige Abschrift unter dem Video.
Hallo
Eine normale Schüleruntersuchung kann als PERL und KEIN RAPD dokumentiert werden. Diese Abkürzung besagt, dass die Pupillen gleich groß sind und auf Licht reagieren, und dass kein Relative Afferent Pupil Defect vorliegt.
Wie prüfe ich das eigentlich richtig?
Ich bitte den Patienten, in die Ferne zu fixieren, dann prüfe ich, ob die Pupillen gleich groß sind, und wieder bei ausgeschaltetem Licht. Dann prüfe ich bei ausgeschaltetem Licht, ob jedes Auge direkt auf das Licht reagiert. Zum Schluss führe ich einen Test mit schwankendem Licht durch, um zu prüfen, dass kein RAPD vorliegt.
Zur Vermeidung des Nahreflexes, bei dem die Augen zusammenlaufen, sich anpassen und die Pupillen sich verengen, bitte ich den Patienten, ein Objekt in der Ferne zu fixieren.
Sie sollten prüfen, ob die Pupillen sowohl bei Licht als auch bei Dunkelheit gleich groß sind, da Sie sonst eine abnorm kleine Pupille übersehen könnten, wie sie beim Horner-Syndrom auftritt. Mehr über ungleiche Pupillen erfahren Sie in dem Video Anisokorie.
Bei der Untersuchung der Pupillenreaktionen sollten Sie den Patienten im Dunkeln mit Fernfixierung halten, damit die Pupillen so groß wie möglich sind und die Pupillenreaktionen leichter zu erkennen sind.
Wenn Sie mit dem Licht auf die Pupille leuchten, beobachten Sie dieselbe Pupille auf eine schnelle Verengung, gefolgt von einer leichten Entspannung.
Es ist nicht notwendig, hier nach einer übereinstimmenden Reaktion zu suchen, da beide Augen eine direkte Reaktion gezeigt haben, was auf eine intakte afferente Bahn vom Auge zum Gehirn und eine efferente Bahn vom Gehirn zur Pupille hinweist. Es ist auch nicht notwendig, auf eine Reaktion auf die Akkommodation zu prüfen, es sei denn, die Pupillen reagieren nicht auf Licht.
Schließlich wird mit dem Pendellichttest geprüft, ob ein relativer afferenter Pupillendefekt oder RAPD vorliegt. Dabei handelt es sich um einen Vergleichstest der beiden Sehnerven, mit dem Erkrankungen wie Sehnervenentzündung oder Sehnervenkompression festgestellt werden können, bei denen der Nerv zwar funktioniert, aber im Vergleich zur anderen Seite schlecht funktioniert.
Auch dieser Test sollte im Dunkeln mit Fernfixation durchgeführt werden. Richten Sie das Licht zunächst auf das erste Auge, die Pupille verengt sich und entspannt sich dann ein wenig, schwenken Sie nun die Lichtquelle schnell und direkt auf das andere Auge. Die Pupille hat gerade begonnen, sich zu erweitern, wenn das Licht auf sie trifft, was zu einer kleinen Verengung führt, gefolgt von einer Entspannung. Achten Sie darauf, dass Sie das Licht für 2 bis 3 Sekunden auf jedes Auge halten, damit sich die Pupille erst verengen und dann entspannen kann, bevor Sie die Lichtquelle zum anderen Auge schwenken.
Ihre Lichtquelle muss hell sein, um eine RAPD zuverlässig zu erkennen; ein direktes Standard-Ophthalmoskop oder eine Taschenlampe sind möglicherweise nicht hell genug.
OK, Sie haben nun diese normalen Pupillen untersucht.
RAPD
Hallo,
Heute betrachten wir die Relative Afferent Pupil Defects, oder RAPD. Sie wird manchmal auch als Marcus-Gunn-Pupille bezeichnet.
Zunächst werden wir ihr klinisches Erscheinungsbild mit dem normaler Pupillen und dem eines vollständigen afferenten Pupillendefekts vergleichen.
Um eine Pupillenverengung während der Akkommodation zu vermeiden, bitten Sie den Patienten, während der gesamten Untersuchung ein entferntes Objekt zu fixieren.
Achten Sie auf gleiche Pupillengrößen und überprüfen Sie sie erneut bei ausgeschaltetem Licht. Anisokorie ist kein Merkmal eines afferenten Defekts.
Prüfen Sie nun auf eine Lichtreaktion in jedem Auge, wiederum bei ausgeschaltetem Licht. Hier verengen sich die normalen Pupillen zügig und entspannen sich dann ein wenig. Sie weiten sich wieder, nachdem das Licht entfernt wurde.
Schwenken Sie nun das Licht schnell von Auge zu Auge, halten Sie aber an jedem Auge etwa 2 Sekunden lang inne. Bei einem normalen Patienten verengen sich die Pupillen und entspannen sich dann jedes Mal ein wenig, wenn das Licht zu ihnen geschwenkt wird.
Nun ein Patient mit einem relativen afferenten Defekt. Die Pupillen sind bei Licht und Dunkelheit gleich groß. Beide Pupillen reagieren auf Licht, obwohl manchmal eine langsamere Reaktion zu beobachten ist, wenn das Licht auf die betroffene Seite gerichtet wird.
Mit dem Pendellichttest wird der RAPD nun offensichtlich. Auf der betroffenen Seite weiten sich beide Pupillen, wenn das Licht hinübergeschwenkt wird. Hier ist die linke Seite betroffen.
Sie werden eine RAPD übersehen, wenn Sie den schwingenden Lichttest nicht durchführen, da nur durch den Vergleich der relativen Stärke der Signale, die das Gehirn von den Augen erreichen, die Abnormalität erkannt wird.
Bei einem vollständigen afferenten Pupillendefekt reagiert die Pupille nicht auf Licht, das auf die betroffene Seite fällt.
Da sich die Nervenfasern am Chiasma opticum kreuzen, lokalisiert eine RAPD die Pathologie auf die Sehbahn vor dem Chiasma, also den Sehnerv oder die Netzhaut.
Beispiele für Pathologien, die eine RAPD verursachen, sind eine große Netzhautablösung, ein Verschluss der zentralen Netzhautarterie oder der ischämischen zentralen Netzhautvene, eine Ischämie des Sehnervs, eine Sehnervenentzündung, ein asymmetrisches Glaukom
Es ist zu beachten, dass eine RAPD weder durch Katarakt noch durch Glaskörperblutung verursacht wird und dass sie, wenn sie mit Amblyopie einhergeht, höchstens eine leichte RAPD darstellt. Eine definitive RAPD sollte in diesen Fällen Anlass sein, nach einer anderen Ursache für den Sehverlust zu suchen.
Anisokorie
Hallo,
Die Abweichung der Pupillengröße wird als Anisokorie bezeichnet.
Basierend auf dem klinischen Befund kann sie in drei Gruppen eingeteilt werden.
Die erste ist eine abnorm große Pupille. Sie ist bei normaler Beleuchtung sichtbar, aber weniger bei ausgeschaltetem Licht, da sich die andere normale Pupille erweitert.
Die nächste Gruppe ist eine abnorm kleine Pupille. Diese ist bei normaler Beleuchtung vielleicht nicht sichtbar, wird aber bei ausgeschaltetem Licht durch die Erweiterung der normalen Pupille deutlich.
Schließlich gibt es eine Pupillenasymmetrie von bis zu 2 mm, die sich bei Licht und Dunkelheit nicht verändert. Beide Pupillen verändern ihre Größe, aber der relative Unterschied bleibt gleich. Dies ist bei bis zu 20 % der normalen Menschen der Fall und wird als physiologische Anisokorie bezeichnet. Beide Augen reagieren normal auf Licht.
Zurück zur abnorm großen Pupille, die als Mydriasis bezeichnet wird. Das autonome Nervensystem steuert die Pupillenbewegung, wobei die Verengung durch die parasympathischen Fasern erfolgt, die mit dem 3. Hirnnerv verlaufen. Der Verlust des parasympathischen Signals führt dazu, dass sich die Pupille erweitert.
Achten Sie daher auf Diplopie oder Ptose, die auf eine Lähmung des dritten Hirnnervs hindeuten. Dies kann durch ein Beerenaneurysma verursacht werden, das den 3. Nerv komprimiert, was mit einer Subarachnoidalblutung einhergehen und ihr gelegentlich vorausgehen kann. Hier ist das betroffene rechte Auge geweitet, nach unten und außen gerichtet, mit einer Ptosis.
Eine geweitete Pupille ohne Ptosis oder Diplopie ist unwahrscheinlich, dass sie durch eine Lähmung des 3. Siehe das Video zur Lähmung des 3. Nervs.
Eine andere Ursache kann die tonische Pupille von Adies sein. Diese ist durch eine erweiterte Pupille gekennzeichnet, die kaum auf Licht reagiert, sich aber bei akkommodativer Anstrengung langsam verengen und auch langsam wieder entspannen kann. Es wird vermutet, dass die Adies-Pupille auf eine postvirale Denervierung des Pupillenschließmuskels zurückzuführen ist und häufig bei jungen Frauen auftritt. Bei der Spaltlampenuntersuchung kann eine segmentale Lähmung und eine Abflachung des Pupillenrandes festgestellt werden, was zu einer Pupille mit unregelmäßiger Form führt. Es kann auch eine wurmartige Bewegung der nicht gelähmten Abschnitte der Iris auftreten, die buchstäblich eine wurmartige Verengung hervorruft.
Die Pupille von Adie wird durch einen Test mit verdünnten Pilocarpin-Augentropfen (0,125 %) bestätigt, der innerhalb von 20 Minuten eine Verengung zeigt, aber diese Überempfindlichkeit gegenüber Denervierung entwickelt sich normalerweise erst einige Wochen nach dem Auftreten der Adies-Pupille.
Auch wenn eine tonische Pupille typischerweise idiopathisch ist, kann sie bei Diabetes, Riesenzellarteriitis und Syphilis auftreten, wo sie in der Regel beidseitig und klein ist und als Argyll-Robertson-Pupille bezeichnet wird.
Ein stumpfes Trauma des Auges kann den Pupillenschließmuskel zerreißen und eine dauerhaft erweiterte Pupille verursachen, die klinisch ähnlich wie eine Adies-Pupille aussieht. Eine Diplopie nach einem Trauma deutet auf eine Blowout-Fraktur hin. Achten Sie akut auf ein assoziiertes Hyphäem und später auf eine Winkelrezession oder Netzhautdialyse. Eine frühere Augenoperation kann die Pupille ebenfalls beschädigt haben.
Ein akutes Glaukom zeichnet sich durch eine starre, mittig geweitete Pupille mit Augenbrauenschmerzen, verschwommenem Sehen und Übelkeit oder Erbrechen aus. Die Hornhaut ist bei der Spaltlampenuntersuchung trübe und der Augeninnendruck sehr hoch.
Die häufigste Ursache für eine erweiterte Pupille ist schließlich die Einnahme von Medikamenten zur Pupillenerweiterung. Beispiele sind die Eydrops Atropin, Cyclopentolat und Tropicamid. Atropin kann die Pupille bis zu 2 Wochen lang erweitern. Gärtner können sich versehentlich Atropin aussetzen, wenn sie die Tollkirsche oder Bella donna zurückschneiden. Sie stellen sich mit einer erweiterten Pupille, verschwommenem Sehen und leichter Lichtscheu vor. Die Pupille ist stark erweitert und spricht nicht auf Pilocarpin 1 % an, bildet sich aber im Laufe einiger Tage zurück.
Nun zur abnorm kleinen Pupille. Die autonome Kontrolle der Pupillenerweiterung erfolgt über die okulosympathische Bahn. Dieser entspringt im Hypothalamus, steigt im Hirnstamm und im zervikalen Rückenmark ab, steigt in der zervikalen Sympathikuskette und im Plexus carotis auf und verläuft durch den Sinus cavernosus venosus mit dem ophthalmischen Ast des N. trigeminus. Eine Schädigung entlang dieser Bahn wird als Horner-Syndrom bezeichnet und zeichnet sich durch eine kleine Pupille oder Meiose, eine leichte Ptose und einen Verlust des Schwitzens oder eine Anhidrose auf einer Gesichtshälfte aus. Ein Bestätigungstest mit Apraclonidin-Tropfen kehrt die Anisokorie und häufig auch die Ptose um. Weitere Einzelheiten finden Sie im Video über das Horner-Syndrom. Zu den Ursachen des Horner-Syndroms gehört die Dissektion der Halsschlagader, die sowohl lebensbedrohlich als auch mit einer Antikoagulation behandelbar ist.
Weitere Ursachen für eine kleine Pupille sind eine aktuelle oder frühere Iritis und die aktuelle oder frühere Verwendung von Pilocarpin-Augentropfen.
Noch einmal einige wichtige Punkte.
Anisokorie kann durch eine Läsion entstehen, die den efferenten sympathischen oder parasympathischen Pfad zum Auge beeinträchtigt, oder durch Faktoren im Auge selbst.
Die Pupillen sollten sowohl im Hellen als auch im Dunkeln mit Fernfixation untersucht werden.
Fragen Sie nach Augentraumata oder Operationen, der Verwendung von Augentropfen und Gartenarbeit.
Bei einer erweiterten Pupille prüfen Sie auf Ptosis, Diplopie und Reaktion auf verdünntes und 1%iges Pilocarpin.
Bei einer kleinen Pupille bestätigen Sie das Hornersyndrom mit Apraclonidin und führen Sie dringend weitere Untersuchungen durch