Osteoarthritis (OA) des Knies ist sehr häufig, wobei etwa 33%-85% der Menschen über 55 Jahre radiologische Anzeichen der Krankheit aufweisen. Bei 20 % bis 30 % der über 65-Jährigen treten Knieschmerzen in allen Fällen auf. Weltweit sind 250 Millionen Menschen von Knieschmerzen betroffen, und man geht davon aus, dass diese Zahl mit der Alterung der Bevölkerung und der zunehmenden Verbreitung von Knieschmerzen aufgrund von OA noch steigen wird. Zu den Risikofaktoren für OA-bedingte Knieschmerzen gehören ein hoher Body-Mass-Index (BMI), frühere Gelenkverletzungen, berufliche Risiken, die das Kniegelenk übermäßig mechanisch belasten, und strukturelle Fehlstellungen. Chronische Knieschmerzen führen zu Behinderungen, psychischer Belastung und eingeschränkter Lebensqualität.
Zu den Anzeichen und Symptomen der Knie-OA gehören Schmerzen, die bei Aktivität zunehmen und sich in Ruhe bessern, Schwellungen, Wärmegefühl, Steifheit, vor allem am Morgen oder nach einer Phase der Inaktivität, Krepitus und verminderter Bewegungsumfang.
Da es an optimalen Behandlungsmöglichkeiten mangelt, sind alternative Methoden zur Behandlung von Patienten mit Knieschmerzen aufgrund von OA erforderlich. Eine relativ neue Option ist die Radiofrequenz (RF)-Ablation der Genicularnerven
Die Behandlung umfasst konservative Optionen wie Physiotherapie, entzündungshemmende Medikamente und Injektionen mit Steroiden oder Hyaluronsäure. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde nach zwei Jahren ein größerer Knorpelverlust und kein signifikanter Unterschied bei den Knieschmerzen unter 40 mg intraartikulärem Triamcinolon im Vergleich zu Placebo (Kochsalzlösung) festgestellt. Andere Studien über die Wirksamkeit von Hyaluronsäure-Injektionen zeigen verwirrende Ergebnisse.
Bei starken Schmerzen oder wenn die konservative Behandlung nicht anspricht, ist die Knie-Totalendoprothese (TKA) eine Option. Das Verfahren birgt perioperative und postoperative Risiken, darunter die Entwicklung chronischer Schmerzen (etwa 20 %) und eine begrenzte Lebensdauer des Implantats. Außerdem kommen nicht alle Patienten für eine TKA in Frage, weil sie zu jung sind, einen hohen BMI haben oder medizinische Begleiterkrankungen aufweisen.
Nichtsteroidale Entzündungshemmer können die Schmerzen lindern, sind jedoch mit erheblichen Risiken verbunden, darunter Magenblutungen und vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse. Duloxetin, das von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für die Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparats zugelassen ist, kann ebenfalls eingesetzt werden. Die Verwendung von Opioiden kann zu zahlreichen Nebenwirkungen führen, darunter Abhängigkeit, Toleranz, Hyperalgesie, endokrine Störungen und Sucht.
Da es an optimalen Behandlungsmöglichkeiten mangelt, sind alternative Methoden zur Behandlung von Patienten mit Knieschmerzen infolge von OA erforderlich. Eine relativ neue Option ist die Radiofrequenz (RF)-Ablation der Genikularnerven. Die Genikularnerven entspringen aus Ästen des Tibial- und des Peroneusnervs. Aus dem Nervus tibialis entspringen der Nervus genicularis superior und der Nervus genicularis medialis inferior. Aus dem Nervus peroneus communis entspringen der Nervus genicularis lateralis superior und der Nervus genicularis lateralis inferior; letzterer wird jedoch wegen seiner Nähe zum Nervus peroneus communis und des Risikos eines Fußsenkens bei der RF nicht gezielt behandelt. Ein Ast des N. vastus intermedius kann ein vierter Zielnerv sein, insbesondere bei subpatellaren Schmerzen. (Siehe Abbildung 1.)
Die thermische oder intern gekühlte HF-Ablation kann zur Denervierung der Genikularnerven verwendet werden. Das Ziel für den medialen superioren, den lateralen superioren und den medialen inferioren Genikularnerven ist die Verbindung zwischen dem Femur- oder Tibiaschaft und dem Epikondylus. Das Ziel für den Ast des Vastus intermedius liegt etwa 2 cm oberhalb der Patella in der Mittellinie. Bei der herkömmlichen HF-Ablation sollten mehrere Läsionen an jedem Ziel durchgeführt werden. (Siehe Abbildung 2.) Die Kondylen sollten richtig ausgerichtet werden, um die Tiefe der Nadeleinführung genau zu bestimmen (siehe Abbildung 3), und die Nadeln sollten für den Nervus geniculare superior medialis und superior lateralis etwa zwei Drittel der Strecke über den Femurschaft und für den Nervus geniculare inferior medialis etwa auf halber Strecke über den Tibiaschaft eingeführt werden. Die HF-Läsion sollte nach entsprechenden sensorischen und motorischen Tests durchgeführt werden.
Randomisierte kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit der HF-Ablation zur Denervierung des Nervus genicularis gezeigt. Choi et al.4 führten eine doppelblinde und randomisierte kontrollierte Studie durch, in der die Wirksamkeit der genikulären HF-Ablation mit einem Scheinverfahren verglichen wurde. Sie fanden eine statistisch signifikante Abnahme der visuellen Analogwerte (VAS) in der HF-Gruppe im Vergleich zur Scheinbehandlung. Darüber hinaus berichteten die Patienten nach drei Monaten über eine signifikante funktionelle Verbesserung und Zufriedenheit mit der Behandlung.
Davis et al. verglichen die Wirksamkeit und Sicherheit der gekühlten RF-Ablation mit Kortikosteroid-Injektionen bei Patienten mit Knie-OA. Alle Patienten unterzogen sich einer diagnostischen Blockade des Nervus medialis superior, des Nervus lateralis superior und des Nervus medialis inferior genicularis. Wenn die Patienten eine 50-prozentige Verringerung ihres numerischen Rating-Scores (NRS) meldeten, wurden sie nach dem Zufallsprinzip einer einzigen intraartikulären Injektion eines Kortikosteroids oder einer gekühlten HF-Ablation zugeteilt. In der Gruppe der gekühlten HF-Ablation wurde eine signifikante Verringerung der NRS-Scores, der Oxford-Knie-Scores und der globalen wahrgenommenen Wirkung bis zu sechs Monaten festgestellt, und es wurden keine Nebenwirkungen des Verfahrens berichtet. In einer weiteren Studie wird die Wirksamkeit der gekühlten HF-Ablation mit einer einzigen intraartikulären Injektion von Hyaluronsäure verglichen.
Die HF-Denervierung der Genikularnerven gilt im Allgemeinen als sicher; zu den möglichen Komplikationen gehören jedoch Blutungen, Infektionen, Schmerzen an der Behandlungsstelle und Hautverbrennungen. Bei der Durchführung des Verfahrens ist darauf zu achten, dass die Elektrodenspitze tief genug im Weichteilgewebe sitzt, um Hautverbrennungen zu vermeiden.
Obwohl weitere Forschungsarbeiten erforderlich sind, sollte die HF-Ablation zur Linderung von OA-bedingten Knieschmerzen als Mechanismus zur Reduzierung der Opioidverabreichung, zur Schmerzlinderung und zur Verbesserung der Lebensqualität in Betracht gezogen werden.
Abbildung 1: Anteroposteriores Bild des Knies
Auf den Röntgenbildern in anteroposteriorer (A) und lateraler (B) Ansicht sind die Edelstahldrähte zu sehen, die entlang von vier der Nervenäste platziert wurden, die die vordere Kapsel des Knies versorgen. C ist eine anteroposteriore Ansicht, in der die weißen Pfeile den Ast vom Vastus intermedius markieren, der ungefähr entlang der Mittellinie des vorderen Oberschenkels verläuft.
Abgedruckt mit Genehmigung von Franco C, Buvanendran A, Petersohn J, et al. Innervation of the anterior capsule of the human knee: implications for radiofrequency ablation. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:363-368.
Abbildung 2: Ziele für die traditionelle Radiofrequenzablation
Endgültige Nadelposition in anterioposteriorer und lateraler Ansicht des Nervus geniculare superior medialis und lateralis und des Nervus geniculare inferior medialis.
Abdruck mit Genehmigung von Halyard Health, Inc.
Abbildung 3: Falsche Ausrichtung des Epikondylus
Laterale Ansicht, die die falsche Ausrichtung der Epikondylen zeigt.
Abdruck mit Genehmigung von Halyard Health, Inc.