Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Vor fünfundzwanzighundert Jahren verließ der junge Gautama Buddha sein fürstliches Haus in den Ausläufern des Himalaya in einem Zustand der Aufregung und Agonie. Worüber war er so verzweifelt? Aus seiner Biografie erfahren wir, dass ihn vor allem der Anblick der Strafen von Krankheit bewegte – der Anblick von Sterblichkeit (ein toter Körper, der zur Einäscherung gebracht wird), von Morbidität (eine Person, die von Krankheit schwer gezeichnet ist) und von Behinderung (eine Person, die durch das Alter ohne Hilfe geschwächt und verwüstet ist). Die Gesundheit ist seit jeher ein Hauptanliegen der Menschen. Es sollte daher nicht überraschen, dass die Gesundheitsversorgung für alle – die „universelle Gesundheitsversorgung“ (UHC) – in den meisten Ländern der Welt ein sehr attraktives soziales Ziel ist, selbst in den Ländern, die bei der Bereitstellung dieser Versorgung noch nicht sehr weit gekommen sind.
Der übliche Grund für den Verzicht auf eine universelle Gesundheitsversorgung in einem Land ist Armut. Die Vereinigten Staaten, die es sich durchaus leisten können, allen Amerikanern eine Gesundheitsfürsorge auf hohem Niveau zu bieten, sind eine Ausnahme, was die Popularität der Ansicht angeht, dass jede Art von öffentlicher Einrichtung einer universellen Gesundheitsfürsorge irgendwie unannehmbare Eingriffe in das Privatleben bedeuten muss. Der Widerstand gegen die allgemeine Gesundheitsversorgung in den USA, der oft von der medizinischen Industrie angeführt und von Ideologen genährt wird, die wollen, dass sich „die Regierung aus unserem Leben heraushält“, ist politisch sehr komplex, ebenso wie die systematische Kultivierung eines tiefen Misstrauens gegenüber jeder Art von nationalem Gesundheitsdienst, wie es in Europa üblich ist („sozialisierte Medizin“ ist in den USA inzwischen ein Schreckensbegriff)
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Eine der Merkwürdigkeiten in der heutigen Welt ist unser erstaunliches Versagen, die politischen Lehren, die aus der Vielfalt der Erfahrungen, die die heterogene Welt bereits bietet, gezogen werden können, angemessen zu nutzen. Es gibt viele Belege für den großen Beitrag, den UHC zur Verbesserung des Lebens der Menschen und auch (und das ist sehr wichtig) zur Verbesserung der wirtschaftlichen und sozialen Chancen leisten kann – einschließlich der Erleichterung der Möglichkeit eines nachhaltigen Wirtschaftswachstums (wie die Erfahrungen der südostasiatischen Länder wie Japan, Südkorea, Taiwan, Singapur und in jüngster Zeit auch China deutlich gezeigt haben).
Außerdem haben einige arme Länder durch ihre bahnbrechende öffentliche Politik gezeigt, dass eine medizinische Grundversorgung für alle auf einem bemerkenswert guten Niveau zu sehr niedrigen Kosten bereitgestellt werden kann, wenn die Gesellschaft, einschließlich der politischen und intellektuellen Führung, die Kurve kriegt. Es gibt viele Beispiele für solche Erfolge in der ganzen Welt. Keines dieser Beispiele ist makellos, und jedes Land kann aus den Erfahrungen anderer lernen. Dennoch bieten die Lehren, die aus diesen Pionierleistungen gezogen werden können, eine solide Grundlage für die Annahme, dass die Bereitstellung einer universellen Gesundheitsversorgung im Allgemeinen ein erreichbares Ziel ist, selbst in den ärmeren Ländern. An Uncertain Glory: India and its Contradictions, mein gemeinsam mit Jean Drèze verfasstes Buch, erörtert, wie das überwiegend chaotische Gesundheitssystem des Landes erheblich verbessert werden kann, indem man von leistungsstarken Nationen im Ausland und auch von den gegensätzlichen Leistungen verschiedener Bundesstaaten innerhalb Indiens, die unterschiedliche gesundheitspolitische Strategien verfolgt haben, lernt.
In den letzten drei Jahrzehnten haben verschiedene Studien die Erfahrungen von Ländern untersucht, in denen eine wirksame Gesundheitsversorgung zu geringen Kosten für den Großteil der Bevölkerung bereitgestellt wird. Zu den ersten Ländern, die eingehend untersucht wurden, gehörten China, Sri Lanka, Costa Rica, Kuba und der indische Bundesstaat Kerala. Seitdem haben sich die Beispiele für eine erfolgreiche UHC – oder etwas, das dem nahe kommt – ausgeweitet und wurden von Gesundheitsexperten und empirischen Ökonomen kritisch unter die Lupe genommen. Gute Ergebnisse einer universellen Gesundheitsversorgung, die die Wirtschaft nicht in den Ruin treibt – ganz im Gegenteil -, lassen sich aus den Erfahrungen vieler anderer Länder ablesen. Dazu gehören auch die bemerkenswerten Erfolge Thailands, das sich seit anderthalb Jahrzehnten mit Nachdruck für eine kostengünstige und zuverlässige Gesundheitsversorgung für alle einsetzt.
Die Erfahrungen Thailands mit der universellen Gesundheitsversorgung sind vorbildlich, sowohl was die Verbesserung der Gesundheitsergebnisse auf breiter Front als auch die Verringerung der Ungleichheiten zwischen Klassen und Regionen betrifft. Vor der Einführung von UHC im Jahr 2001 gab es für etwa ein Viertel der Bevölkerung einen einigermaßen guten Versicherungsschutz. Zu dieser privilegierten Gruppe gehörten gut gestellte Staatsbedienstete, die sich für ein medizinisches Versorgungssystem des öffentlichen Dienstes qualifizierten, sowie Beschäftigte im privatwirtschaftlich organisierten Sektor, für den seit 1990 ein obligatorisches Sozialversicherungssystem bestand und der einen gewissen staatlichen Zuschuss erhielt. In den 1990er Jahren wurden einige weitere staatliche Zuschüsse gewährt, die sich jedoch als völlig unzureichend erwiesen. Der Großteil der Bevölkerung musste die medizinische Versorgung weiterhin weitgehend aus eigener Tasche bezahlen. Im Jahr 2001 führte die Regierung jedoch ein „30-Baht-Universalprogramm“ ein, das zum ersten Mal die gesamte Bevölkerung abdeckte und garantierte, dass ein Patient nicht mehr als 30 Baht (ca. 60 Pence) pro Besuch für die medizinische Versorgung zahlen musste (für die ärmeren Bevölkerungsschichten – etwa ein Viertel der Bevölkerung – gibt es eine Befreiung von allen Gebühren).
Das Ergebnis der flächendeckenden Gesundheitsversorgung in Thailand war ein deutlicher Rückgang der Sterblichkeit (insbesondere der Säuglings- und Kindersterblichkeit, die auf 11 pro 1.000 Einwohner gesunken ist) und ein bemerkenswerter Anstieg der Lebenserwartung, die jetzt bei der Geburt mehr als 74 Jahre beträgt – eine große Leistung für ein armes Land. Erstaunlich ist auch, dass die historischen Unterschiede in der Kindersterblichkeit zwischen den ärmeren und den reicheren Regionen Thailands beseitigt wurden, so dass die niedrige Kindersterblichkeitsrate Thailands nun von den ärmeren und den reicheren Teilen des Landes gemeinsam getragen wird.
Eine wichtige Lehre lässt sich auch aus den Errungenschaften in Ruanda ziehen, wo die Gesundheitsversorgung erstaunlich schnell verbessert wurde. Das durch den Völkermord im Jahr 1994 zerstörte Land hat sich wieder aufgebaut und ein integratives Gesundheitssystem für alle geschaffen, wobei die nationale Politik auf Gleichberechtigung ausgerichtet ist und den Schwerpunkt auf sozialen Zusammenhalt und eine auf den Menschen ausgerichtete Entwicklung legt. Die Frühsterblichkeit ist stark zurückgegangen, und die Lebenserwartung hat sich seit Mitte der 1990er Jahre sogar verdoppelt. Nach Pilotversuchen in drei Distrikten mit gemeindebasierten Krankenversicherungen und leistungsbasierten Finanzierungssystemen wurde die Gesundheitsversorgung in den Jahren 2004 und 2005 auf das gesamte Land ausgeweitet. Wie die ruandische Gesundheitsministerin Agnes Binagwaho, der US-amerikanische Medizinanthropologe Paul Farmer und ihre Mitautoren in Rwanda 20 Years on: Investing in Life“, einer im Juli 2014 im Lancet veröffentlichten Studie: „Investitionen in die Gesundheit haben ein gemeinsames Wirtschaftswachstum gefördert, da die Bürger länger leben und besser in der Lage sind, das Leben zu führen, das ihnen wichtig ist.“
Die Erfahrungen vieler anderer Länder bieten ebenfalls gute Anhaltspunkte, von Brasilien und Mexiko (die vor kurzem UHC mit angemessenem Erfolg eingeführt haben) bis hin zu Bangladesch und den indischen Bundesstaaten Himachal Pradesh und Tamil Nadu (mit Fortschritten in Richtung einer flächendeckenden Versorgung, wie sie in Kerala bereits erreicht wurde). Die raschen Fortschritte in Bangladesch machen deutlich, wie wirksam es ist, den Frauen eine bedeutende Rolle bei der Bereitstellung von Gesundheits- und Bildungsleistungen einzuräumen, und wie wichtig die Rolle der weiblichen Angestellten bei der Verbreitung von Kenntnissen über wirksame Familienplanung ist (die Fruchtbarkeitsrate in Bangladesch ist von deutlich über fünf Kindern pro Paar auf 2,2 gesunken, was dem Ersatzniveau von 2,1 recht nahe kommt). Um einen weiteren empirisch beobachteten Einfluss herauszugreifen: Tamil Nadu zeigt, dass sich effizient betriebene öffentliche Dienste für alle lohnen, selbst wenn die angebotenen Leistungen relativ dürftig sind. Die Bevölkerung von Tamil Nadu hat z.B. von der hervorragend organisierten Mittagsverpflegung in den Schulen und von dem umfassenden System der Ernährung und Gesundheitsfürsorge für Vorschulkinder sehr profitiert.
Die Botschaft, dass ernsthafte Versuche, eine universelle Gesundheitsfürsorge einzuführen oder auch nur anzustreben, erstaunliche Früchte tragen können, ist kaum zu übersehen. Zu den entscheidenden Erfolgsfaktoren, die sich aus diesen Studien ergeben haben, gehören offenbar ein entschlossenes politisches Engagement für die Bereitstellung einer universellen Gesundheitsversorgung, eine funktionierende medizinische Grundversorgung und Präventivdienste, die einen möglichst großen Teil der Bevölkerung abdecken, eine gute Verwaltung im Gesundheitswesen und in den damit verbundenen öffentlichen Diensten sowie eine effektive Schulbildung für alle. Am wichtigsten ist vielleicht, dass die Frauen in weitaus größerem Umfang als in den Entwicklungsländern üblich in die Erbringung von Gesundheits- und Bildungsleistungen einbezogen werden.
Es stellt sich jedoch die Frage, wie eine universelle Gesundheitsversorgung in armen Ländern bezahlbar wird. Und wie wurde UHC in jenen Ländern oder Staaten möglich, die gegen die weit verbreitete und tief verwurzelte Überzeugung ankämpfen, dass ein armes Land erst reich werden muss, bevor es in der Lage ist, die Kosten der Gesundheitsversorgung für alle zu tragen? Das angebliche Argument des gesunden Menschenverstandes, dass ein armes Land kein UHC anbieten kann, beruht jedoch auf groben und fehlerhaften wirtschaftlichen Überlegungen.
Der erste – und vielleicht wichtigste – Faktor, der von den Neinsagern übersehen wird, ist die Tatsache, dass die Gesundheitsfürsorge eine sehr arbeitsintensive Tätigkeit ist, und in einem armen Land sind die Löhne niedrig. Ein armes Land hat vielleicht weniger Geld für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung, aber es muss auch weniger ausgeben, um die gleichen arbeitsintensiven Dienstleistungen zu erbringen (weit weniger als ein reicheres Land mit höheren Löhnen zahlen müsste). Die Nichtberücksichtigung der Auswirkungen großer Lohnunterschiede ist ein grobes Versäumnis, das die Diskussion über die Erschwinglichkeit arbeitsintensiver Tätigkeiten wie Gesundheitsfürsorge und Bildung in Niedriglohnländern verzerrt.
Zweitens: Wie viel Gesundheitsfürsorge allen zur Verfügung gestellt werden kann, hängt zwar von den wirtschaftlichen Möglichkeiten eines Landes ab, doch kann das, was im Rahmen der Möglichkeiten eines Landes erschwinglich ist, durch eine flächendeckende Versorgung immer noch wirksamer und gerechter bereitgestellt werden. Angesichts der sehr ungleichen Einkommensverteilung in vielen Volkswirtschaften kann es sehr ineffizient und ungerecht sein, die Verteilung der Gesundheitsversorgung ausschließlich von der jeweiligen Fähigkeit der Menschen abhängig zu machen, medizinische Leistungen zu kaufen. UHC kann nicht nur zu mehr Gerechtigkeit führen, sondern auch zu einem viel größeren gesundheitlichen Gesamterfolg für die Nation, da die Heilung vieler der am leichtesten heilbaren Krankheiten und die Vorbeugung leicht vermeidbarer Leiden im Rahmen des Out-of-Pocket-Systems vernachlässigt werden, weil die Armen nicht einmal in der Lage sind, sich eine elementare Gesundheitsversorgung und medizinische Betreuung zu leisten.
Wie die europäischen Beispiele zeigen, ist es möglich, den besonders Wohlhabenden (oder denjenigen, die über eine Zusatzversicherung verfügen) zusätzliche Leistungen zu gewähren, und die Anforderungen der Gesundheitsfürsorge müssen von der Ethik der vollständigen Gleichheit unterschieden werden. Damit soll nicht geleugnet werden, dass die Beseitigung von Ungleichheit so weit wie möglich ein wichtiger Wert ist – ein Thema, über das ich seit vielen Jahrzehnten schreibe. Die Verringerung wirtschaftlicher und sozialer Ungleichheit hat auch eine instrumentelle Bedeutung für eine gute Gesundheit. Die Arbeiten von Michael Marmot, Richard Wilkinson und anderen zu den „sozialen Determinanten der Gesundheit“ sind ein eindeutiger Beweis dafür, dass grobe Ungleichheiten der Gesundheit der Schwächsten der Gesellschaft schaden, indem sie deren Lebensstil untergraben und sie für schädliche Verhaltensmuster wie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum anfällig machen. Dennoch muss die Ethik der allgemeinen Gesundheitsversorgung von dem Wert der Beseitigung von Ungleichheiten im Allgemeinen unterschieden werden, die weitaus radikalere wirtschaftliche und soziale Veränderungen erfordern würde, als die allgemeine Gesundheitsversorgung verlangt. Die Gesundheitsfürsorge für alle lässt sich vergleichsweise leicht verwirklichen, und es wäre schade, ihre Verwirklichung so lange hinauszuzögern, bis sie mit dem komplexeren und schwierigeren Ziel der Beseitigung aller Ungleichheiten kombiniert werden kann.
Drittens werden viele medizinische und gesundheitliche Leistungen gemeinsam genutzt und nicht ausschließlich von jedem Einzelnen in Anspruch genommen. Eine epidemiologische Intervention beispielsweise erreicht viele Menschen, die in der gleichen Nachbarschaft leben, und nicht nur eine einzelne Person zur gleichen Zeit. Die Gesundheitsfürsorge hat also starke Komponenten dessen, was in der Wirtschaftswissenschaft als „kollektives Gut“ bezeichnet wird, das im reinen Marktsystem in der Regel sehr ineffizient verteilt wird, wie von Ökonomen wie Paul Samuelson ausführlich erörtert wurde. Mehr Menschen gemeinsam zu versorgen, kann manchmal weniger kosten als eine kleinere Zahl von Einzelpersonen zu versorgen.
Viertens: Viele Krankheiten sind ansteckend. Eine flächendeckende Versorgung verhindert ihre Ausbreitung und senkt die Kosten durch eine bessere epidemiologische Betreuung. Dieser Punkt ist, bezogen auf einzelne Regionen, seit langem bekannt. Die Überwindung von Epidemien wurde in der Tat dadurch erreicht, dass in Regionen, in denen die Ausbreitung von Infektionen bekämpft wird, niemand unbehandelt blieb. Die Übertragung von Krankheiten von Region zu Region – und natürlich von Land zu Land – hat dieses Argument in den letzten Jahren noch verstärkt.
Die Ebola-Pandemie sorgt derzeit selbst in Teilen der Welt, die weit von ihrem Ursprungsort in Westafrika entfernt sind, für Alarm. So haben beispielsweise die USA viele teure Maßnahmen ergriffen, um die Ausbreitung von Ebola innerhalb ihrer eigenen Grenzen zu verhindern. Hätte es in den Herkunftsländern der Krankheit eine wirksame UHC gegeben, hätte dieses Problem gemildert oder sogar beseitigt werden können. Zusätzlich zu den lokalen Vorteilen, die UHC in einem Land mit sich bringt, gibt es also auch globale Vorteile. Die Berechnung der letztendlichen wirtschaftlichen Kosten und Vorteile der Gesundheitsfürsorge kann ein weitaus komplexerer Prozess sein, als die Universalitätsverweigerer uns glauben machen wollen.
In Ermangelung eines einigermaßen gut organisierten Systems der öffentlichen Gesundheitsfürsorge für alle sind viele Menschen von überteuerten und ineffizienten privaten Gesundheitsdiensten betroffen. Wie von vielen Wirtschaftswissenschaftlern, insbesondere von Kenneth Arrow, analysiert wurde, kann es im Bereich der medizinischen Versorgung aufgrund dessen, was Ökonomen als „asymmetrische Information“ bezeichnen, kein wettbewerbsorientiertes Marktgleichgewicht geben. Die Patienten wissen in der Regel nicht, welche Behandlung sie für ihre Beschwerden benötigen, oder welches Medikament wirken würde, oder sogar, was genau der Arzt ihnen als Heilmittel gibt. Anders als auf dem Markt für viele Waren, wie z. B. Hemden oder Regenschirme, weiß der Käufer einer medizinischen Behandlung weitaus weniger als der Verkäufer – der Arzt -, und dies beeinträchtigt die Effizienz des Marktwettbewerbs. Dies gilt auch für den Markt für Krankenversicherungen, da die Versicherungsunternehmen den Gesundheitszustand der Patienten nicht vollständig kennen können. Dies macht die Märkte für private Krankenversicherungen unausweichlich ineffizient, selbst wenn man die enge Logik der Marktallokation zugrunde legt. Hinzu kommt das viel größere Problem, dass private Versicherungsunternehmen, wenn sie nicht durch Vorschriften eingeschränkt werden, ein starkes finanzielles Interesse daran haben, Patienten auszuschließen, die als „Hochrisikopatienten“ gelten. Auf die eine oder andere Weise muss die Regierung also aktiv dazu beitragen, dass UHC funktioniert.
Das Problem der asymmetrischen Information betrifft die Erbringung medizinischer Dienstleistungen selbst. Es macht die Möglichkeit der Ausbeutung der relativ Unwissenden zu einem wahrscheinlichen Ergebnis, selbst wenn es reichlich Wettbewerb auf dem Markt gibt. Und wenn medizinisches Personal knapp ist, so dass es auch nicht viel Wettbewerb gibt, kann dies die Lage des Käufers einer medizinischen Behandlung noch verschlimmern. Wenn der Anbieter der medizinischen Versorgung nicht selbst ausgebildet ist (wie es in vielen Ländern mit mangelhaften Gesundheitssystemen häufig der Fall ist), wird die Situation noch schlimmer. In Ermangelung eines gut organisierten, flächendeckenden öffentlichen Gesundheitssystems sind viele Patienten, die keine Alternative haben, der Ausbeutung durch skrupellose Personen ausgesetzt, die Gaunerei und Quacksalberei geschickt miteinander kombinieren
Während solche beklagenswerten Zustände in einer Reihe von Ländern anzutreffen sind, gibt es andere Länder (oder Staaten innerhalb von Ländern), die, wie bereits erörtert, die Vorteile eines funktionierenden allgemeinen öffentlichen Gesundheitssystems demonstrieren – mit besseren gesundheitlichen Leistungen und auch einer größeren Entwicklung der menschlichen Fähigkeiten. In einigen Ländern – zum Beispiel in Indien – sehen wir, dass beide Systeme in verschiedenen Bundesstaaten des Landes nebeneinander funktionieren. Ein Bundesstaat wie Kerala bietet eine recht zuverlässige Basisgesundheitsversorgung für alle durch öffentliche Dienste – Kerala war vor mehreren Jahrzehnten mit umfangreichen öffentlichen Gesundheitsdiensten der Vorreiter für UHC in Indien. Da die Bevölkerung von Kerala reicher geworden ist – zum Teil als Ergebnis der allgemeinen Gesundheitsversorgung und der nahezu universellen Alphabetisierung -, entscheiden sich viele Menschen nun dafür, mehr zu zahlen und zusätzliche private Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Da diese privaten Dienste jedoch mit dem staatlichen Angebot konkurrieren und ihre Gebühren in einer Region mit weit verbreiteten medizinischen Kenntnissen und medizinischen Möglichkeiten noch besser rechtfertigen müssen, ist die Qualität der privaten medizinischen Dienste dort tendenziell auch besser als dort, wo es keine Konkurrenz durch öffentliche Dienste und ein niedriges Niveau der öffentlichen Bildung gibt. Im Gegensatz dazu gibt es in Bundesstaaten wie Madhya Pradesh oder Uttar Pradesh zahlreiche Beispiele für eine ausbeuterische und ineffiziente Gesundheitsversorgung für die breite Masse der Bevölkerung. Es überrascht nicht, dass die Menschen in Kerala viel länger leben und viel seltener an vermeidbaren Krankheiten erkranken als die Menschen in Staaten wie Madhya Pradesh oder Uttar Pradesh.
Ein System der universellen Gesundheitsversorgung hat auch den Vorteil, dass es sich auf die lebensnotwendige, aber oft vernachlässigte medizinische Grundversorgung und auf die relativ kostengünstige ambulante Versorgung konzentrieren kann, wenn eine Krankheit frühzeitig erkannt wird. Gibt es keine systematische Versorgung für alle, werden Krankheiten oft erst gar nicht entdeckt, was ihre Behandlung sehr viel teurer macht und oft stationäre Behandlungen wie Operationen erfordert. Die Erfahrungen in Thailand zeigen deutlich, dass der Bedarf an teureren Eingriffen stark zurückgehen kann, wenn Präventivmaßnahmen und frühzeitiges Eingreifen besser abgedeckt sind. Eine gute Gesundheitsversorgung erfordert eine systematische und umfassende Betreuung, und wenn es keine erschwingliche Gesundheitsversorgung für alle gibt, wird die Behandlung von Krankheiten viel schwieriger und teurer. Wenn die Förderung der Gerechtigkeit eine der Belohnungen einer gut organisierten universellen Gesundheitsversorgung ist, dann ist die Steigerung der Effizienz der medizinischen Versorgung sicherlich eine weitere.
Die Argumente für die allgemeine Gesundheitsversorgung werden oft unterschätzt, weil nicht ausreichend gewürdigt wird, was eine gut organisierte und erschwingliche Gesundheitsversorgung für alle zur Bereicherung und Verbesserung des menschlichen Lebens beitragen kann. Es ist eine Sache, zu akzeptieren, dass die Welt im Moment vielleicht nicht über die Mittel und das Geschick verfügt, um allen Menschen die beste medizinische Versorgung zu bieten, aber das ist kein Grund, unsere Suche nach Wegen in diese Richtung aufzugeben, und auch kein Grund, sich zu weigern, das zu tun, was im Moment für alle leicht möglich ist. In diesem Zusammenhang ist auch ein wichtiger Hinweis aus Paul Farmers Buch Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor zu beachten: „Die Behauptung, dass wir in einer Zeit begrenzter Ressourcen leben, lässt außer Acht, dass diese Ressourcen heute weniger begrenzt sind als jemals zuvor in der Geschichte der Menschheit.“
Darüber hinaus müssen wir die doppelte Rolle des Gesundheitswesens bei der unmittelbaren Verbesserung unseres Lebens zur Kenntnis nehmen – die Verringerung unserer Verarmung in einer Weise, die für alle Menschen von Bedeutung ist – sowie den Beitrag zur Beseitigung der Armut, auch in rein wirtschaftlicher Hinsicht. Die Verringerung der wirtschaftlichen Armut ergibt sich zum Teil aus der höheren Produktivität einer gesunden und gebildeten Bevölkerung, die zu höheren Löhnen und größeren Erträgen aus effektiverer Arbeit führt, aber auch, weil UHC die Wahrscheinlichkeit verringert, dass gefährdete, nicht versicherte Menschen durch medizinische Ausgaben, die ihre Mittel bei weitem übersteigen, in die Armut getrieben werden. Auch hier zeigt die thailändische Erfahrung, wie die durch medizinische Kosten verursachte Armut rasch zurückgehen kann, sobald UHC eingeführt ist.
Die gegenseitige Unterstützung von Gesundheitsfürsorge und wirtschaftlicher Entwicklung wurde durch die Ergebnisse der auf UHC ausgerichteten Politik in Südostasien, von Japan bis Singapur, sehr deutlich gemacht. Die Komplementarität von Gesundheitsförderung und wirtschaftlichem Fortschritt wird auch durch die vergleichenden Erfahrungen verschiedener indischer Bundesstaaten veranschaulicht. Ich erinnere mich, wie ich vor 40 Jahren ermahnt wurde, als ich mich für die Bemühungen Keralas um eine staatlich unterstützte Gesundheitsversorgung für alle aussprach. Man sagte mir mit Nachdruck, dass diese Strategie unmöglich funktionieren könne, da Kerala damals einer der ärmsten Bundesstaaten Indiens war. Die These der Unerschwinglichkeit war jedoch aus den bereits erörterten Gründen falsch. Trotz seiner Armut ist es Kerala gelungen, ein wirksames UHC-Programm durchzuführen, das wesentlich dazu beigetragen hat, dass Kerala neben anderen gesundheitlichen Errungenschaften die mit Abstand höchste Lebenserwartung in Indien und die niedrigste Säuglings- und Kindersterblichkeitsrate aufweist. Zusätzlich zu diesen so genannten „sozialen Errungenschaften“ konnte man schon damals – trotz des Spottes der UHC-Gegner – argumentieren, dass Kerala mit Hilfe einer besser ausgebildeten und gesünderen Erwerbsbevölkerung auch in der Lage sein würde, in rein wirtschaftlicher Hinsicht schneller zu wachsen. Schließlich gibt es keinen stärkeren Einfluss auf die Steigerung der Arbeitsproduktivität als Gesundheit, Bildung und Ausbildung – ein grundlegender Zusammenhang, dem Adam Smith große Aufmerksamkeit schenkte.
Das ist tatsächlich geschehen. Tatsächlich hat der ehemals arme Bundesstaat Kerala mit seiner flächendeckenden Gesundheitsversorgung und allgemeinen Schulbildung heute das höchste Pro-Kopf-Einkommen aller indischen Bundesstaaten. Tamil Nadu und Himachal Pradesh, die beide erhebliche Fortschritte bei der Bereitstellung von Bildung und medizinischer Grundversorgung für alle gemacht haben, haben beide bewundernswerte Fortschritte gemacht und gehören nun fest zu den reicheren indischen Bundesstaaten.
Es gibt also viele Belege dafür, dass die allgemeine Gesundheitsversorgung nicht nur die Gesundheit der Menschen stark verbessert, sondern dass ihre Vorteile weit über die Gesundheit hinausgehen. Es besteht in der Tat ein enger Zusammenhang zwischen Gesundheit und Wirtschaftsleistung, und wir haben allen Grund, die öffentliche Politik auf ein angemessenes Verständnis der Art und Reichweite dieser eindeutig positiven Wechselbeziehung zu gründen. Angesichts der zentralen Bedeutung der Gesundheit für ein besseres Leben und für die Verbesserung der menschlichen Fähigkeiten ist dies kein Geheimnis.