Trichotillomanie (TTM) ist für pädiatrische Patienten, die an ihren Haaren ziehen, und für ihre Eltern, die sich hilflos fühlen, wenn es darum geht, das destruktive Verhalten zu beenden, sehr belastend. Haarzupfen mit psychiatrischer Komorbidität erfordert eine umfassende Beurteilung und Behandlung, aber wir haben festgestellt, dass eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) allein Kindern und Jugendlichen mit unkomplizierter TTM helfen kann.
Dieser Artikel beschreibt eine typische Patientin mit leichtem bis mittelschwerem TTM im Jugendalter und den dreistufigen CBT-Ansatz – Bewusstseinsschulung, Stimuluskontrolle und Umkehrung der Gewohnheit -, den wir bei der Verringerung des pädiatrischen Haareziehens für wirksam halten.
Jane, 12 Jahre, wurde von ihrem Hausarzt an unsere Klinik überwiesen, nachdem ein achtwöchiger Versuch mit Fluoxetin, 80 mg/d, ihr Haareziehen nicht stoppen konnte. Jane, die Rechtshänderin ist, zieht sich seit 2 Jahren an den Haaren, hauptsächlich an der rechten vorderen Kopfhaut. Aus Scham über den Haarausfall nimmt sie nur ungern an sozialen Aktivitäten teil. Ein Dermatologe fand keine medizinische Ursache für ihr Verhalten, wie z. B. Alopezie oder Follikulitis.
Janes Eltern sagen, sie habe keine Vorgeschichte einer schweren Gemütsstörung oder Angstzustände. Ihr Ziehen an den Haaren verursacht bei allen Familienmitgliedern erhebliche „Spannungen und Stress“.
WARUM ZIEHEN PATIENTEN HAARE?
Die kognitiv-behaviorale Theorie legt nahe, dass chronisches TTM als normale Reaktion auf Stress entsteht, die oft dem persönlichen und sozialen Bewusstsein entgeht, aber allmählich an Häufigkeit und Schwere zunimmt (Kasten).1-8 So wird das Haareziehen durch Konditionierung mit internen und externen Hinweisen assoziiert und hauptsächlich durch positive Verstärkung aufrechterhalten. Der Drang, an den Haaren zu ziehen, der durch das Ziehen verstärkt wird, verstärkt das Bedürfnis, an den Haaren zu ziehen, wodurch der Verhaltenskreislauf fortgesetzt wird.
Ein genetischer Zusammenhang? Die Familienforschung hat TTM mit einer erhöhten Rate von Zwangsstörungen oder anderen exzessiven Angewohnheiten – wie Nägelkauen oder Hautzupfen – bei Verwandten ersten Grades in Verbindung gebracht.6,9,10 Neuroimaging-Untersuchungen bei Personen mit TTM haben eine Hyperaktivität im linken Kleinhirn und im rechten oberen Scheitellappen11 sowie mögliche strukturelle Anomalien im linken Putamen,12 im linken inferioren frontalen Gyrus und im rechten clunealen Kortex gezeigt.13
Diese Befunde deuten jedoch nicht unbedingt auf eine vorbestehende Gehirnpathologie hin. Vielleicht führt TTM zu Veränderungen in der Hirnstruktur oder -funktion, oder sowohl TTM als auch die Hirnanomalien können durch eine andere, noch unbekannte Variable verursacht werden.
Verminderte Schmerzempfindlichkeit. Patienten mit TTM geben oft an, dass das Ziehen an den Haaren nicht schmerzhaft ist,2 obwohl wir vermuten, dass Personen ohne TTM dem widersprechen würden und keine Freude dabei empfinden. Veränderungen der Schmerzempfindlichkeit können die verstärkende Qualität des Ziehverhaltens beeinflussen. Ein möglicher Mechanismus für solche Veränderungen ist die Hochregulierung des körpereigenen Opioidsystems; einige interessante Hinweise deuten darauf hin, dass Opioidrezeptorantagonisten wie Naltrexon das Ziehen reduzieren können.14
Box
Trichotillomanie (TTM) ist eine Impulskontrollstörung, die durch wiederholtes Haareziehen gekennzeichnet ist1 und typischerweise im Jugendalter auftritt. In einer großen klinischen Stichprobe von erwachsenen Haarziehern lag das Durchschnittsalter bei 13 Jahren.2 Bei einem sehr frühen Beginn (vor dem 5. Lebensjahr) handelt es sich möglicherweise um eine harmlosere Form der TTM, die in der Regel spontan abklingt und nur wenig oder gar keine therapeutische Intervention erfordert.3
Trotz des Fehlens von Körperhaaren bei präpubertären Kindern stimmen ihre Ziehmuster mit denen von Erwachsenen überein. Die Kopfhaut ist die häufigste Ziehstelle, gefolgt von Wimpern und Augenbrauen.4
Psychiatrische Komorbidität. In zwei Studien, die die psychiatrische Komorbidität in pädiatrischen klinischen Stichproben untersuchten, wiesen 60 % bis 70 % der Kinder und Jugendlichen mit TTM mindestens eine komorbide Störung der Achse I auf.5,6 In einer Studie waren störende Verhaltensstörungen am häufigsten, während in der anderen Studie eine überängstliche Störung am häufigsten auftrat.5 In einer großen klinischen Stichprobe von Erwachsenen mit TTM erfüllten 51 % die Kriterien für eine komorbide Depression.2
Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung von TTM wird aufgrund der erschütternden Natur der Störung und der sozialen Stigmatisierung empfohlen. Frühzeitige Interventionen können auch dazu beitragen, spätere psychiatrische Komorbiditäten und funktionelle Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter zu verhindern, obwohl es keine Studien gibt, die diesen Nutzen belegen.7,8
Die Schmerztoleranz an der bevorzugten Ziehstelle ist jedoch nicht untersucht worden. Bei Patienten, die beim Ziehen an den Haaren Schmerzen empfinden, kann der Schmerz selbst das Verhalten verstärken, indem er die Person von negativen emotionalen oder physiologischen Zuständen ablenkt.15
FALL WEITERGEHEN: ZÄHLEN DER WEGE
Jane und ihre Eltern sind sich einig, dass sie sich 5 bis 8 Mal täglich an den Haaren zieht, jeweils ein Haar mit dem rechten Zeigefinger und Daumen, während sie Hausaufgaben macht oder fernsieht. Der Auslöser, sagt sie, ist „ein Juckreiz“ auf ihrer Kopfhaut; „manchmal lindert das Ziehen den Juckreiz“. In 9 von 10 Fällen gelingt es ihr nicht, dem Ziehen an den Haaren zu widerstehen.
Tabelle 1
Definieren des Haarziehens: Was man den pädiatrischen Patienten fragen sollte
| Antwortbeschreibung | Wie oft ziehen Sie sich täglich an den Haaren? |
| Wie viele Haare ziehen Sie jedes Mal? | |
| An welchen Körperstellen ziehen Sie an den Haaren? | |
| Welche Schritte sind beim Ziehen erforderlich (Berühren des Kopfes vor dem Ziehen? Ein Haar nach dem anderen mit Daumen und Zeigefinger ziehen)? | |
| Reaktionserkennung | Unter welchen Umständen verspüren Sie den Drang zu ziehen? |
| Wie stark ist der Drang auf einer Skala von 1 bis 10, wobei 10 die größte Intensität ist, die Sie je verspürt haben? | |
| Wie versuchen Sie, dem Drang zu widerstehen und ihn zu überwinden? | |
| Vorläufer | Äußere Anzeichen (Ziehen Sie, wenn Sie sich im Spiegel betrachten?) |
| Innere Anzeichen (Ziehen Sie, wenn Sie nervös sind?) | |
| Risikoreiche Situationen | Was tun Sie normalerweise, wenn Sie den Drang zu ziehen verspüren? (lesen, telefonieren, fernsehen, Computer benutzen usw.) |
| Konsequenzen, die das Verhalten verstärken | Ziehen Sie, um körperliche Empfindungen (z. B. Juckreiz) an der Stelle des Ziehens zu verringern? |
| Lindert das Ziehen Traurigkeit oder Sorgen über Probleme zu Hause oder in der Schule? | |
| Zieht man, um einen gleichmäßigeren Haaransatz zu erreichen? |