Nach Angaben der American Heart Association leiden derzeit 6,5 Millionen Amerikaner an Herzinsuffizienz, und jedes Jahr werden über 670.000 Fälle diagnostiziert.
Die Diagnose der Herzinsuffizienz ist in erster Linie eine klinische Diagnose, die auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung beruht und traditionell durch die Framingham-Diagnosekriterien von 1948 definiert wird. Die Framingham-Diagnosestandards sehen Haupt- und Nebenkriterien vor. Für die Diagnose einer Herzinsuffizienz sollte ein Patient entweder zwei Hauptkriterien oder ein Hauptkriterium plus zwei Nebenkriterien erfüllen.
Zu den Hauptkriterien gehören paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Orthopnoe, erhöhter Jugularvenendruck, S-3-Galopp, Lungengeräusche und Kardiomegalie oder Lungenödem auf dem Röntgenbild der Brust. Zu den weniger wichtigen Kriterien gehören beidseitige Ödeme der unteren Extremitäten, nächtlicher Husten, Dyspnoe bei gewöhnlicher Anstrengung, Hepatomegalie, Pleuraerguss und Tachykardie (≥120 Schläge/min).
Der Schweregrad der Herzinsuffizienz kann anhand der funktionellen Klassifikation der New York Heart Association, Stadien I bis IV, bestimmt werden (Tabelle 1). Sobald die Herzinsuffizienz klinisch diagnostiziert wurde, werden in der Regel eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt, wie z. B. Elektrokardiogramm, Echokardiogramm, natriuretisches Peptid vom B-Typ (BNP) und Belastungstests, um die Diagnose weiter zu untermauern und die Ursache zu untersuchen.
Ist die Diagnose gestellt, können alle Fälle von Herzinsuffizienz als systolisch, diastolisch oder kombiniert systolisch/diastolisch klassifiziert werden. Die Unterscheidung zwischen systolischer und diastolischer Herzinsuffizienz ist für das klinische Management und die Kodierung von entscheidender Bedeutung. Ohne diese Information können keine korrekten therapeutischen Entscheidungen getroffen werden, und die Kodezuweisung spiegelt nicht den tatsächlichen Schweregrad der Erkrankung des Patienten oder die Kosten der Versorgung wider. Auch die Qualität und andere Leistungskennzahlen können negativ beeinflusst werden. Die systolische/diastolische Natur der Herzinsuffizienz sollte bei jeder Aufnahme in der Akte dokumentiert und in die Problemliste aufgenommen oder aktualisiert werden.
Die Identifizierung der systolischen/diastolischen Natur der Herzinsuffizienz kann leicht mit Hilfe der Echokardiographie erfolgen. Wenn eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde, bedeutet eine Ejektionsfraktion (EF) unter dem Normalwert (<55 %) eine systolische Herzinsuffizienz. Bei diastolischer Herzinsuffizienz ist die EF normal (55 % bis 70 %) oder erhöht (>70 %). Im Echokardiogramm können weitere Parameter der diastolischen Dysfunktion festgestellt werden. Eine kombinierte systolische/diastolische Herzinsuffizienz wird durch eine niedrige EF (systolische Dysfunktion) zusammen mit einigen dieser anderen diastolischen Parameter erkannt.
Auch neuere beschreibende Begriffe sind für die Identifizierung und Kodierung der systolischen/diastolischen Unterscheidung akzeptabel: Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) für systolisch und Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) für diastolisch. Andere akzeptable Beschreibungen sind Herzinsuffizienz „mit niedriger EF“ oder „mit reduzierter systolischer Funktion“ für systolische Herzinsuffizienz und „erhaltene systolische“ oder „erhaltene ventrikuläre“ Funktion für diastolische Herzinsuffizienz. Ähnliche beschreibende Begriffe sind auch für die systolische oder diastolische Funktion zulässig.
Die Feststellung des Schweregrads der Herzinsuffizienz ist ebenso wichtig wie die Bestimmung, ob es sich um eine systolische oder diastolische Herzinsuffizienz handelt, aber der Schweregrad hat keinen Einfluss auf die Kodierung, wenn der systolische/diastolische Charakter nicht dokumentiert ist. Dokumentieren Sie immer eindeutig und konsequent in der Krankenakte, wenn eine akute Exazerbation oder Dekompensation der chronischen Herzinsuffizienz vorliegt – auch wenn sie nur leicht ist.
Potenzielle Indikatoren, die auf eine dekompensierte Herzinsuffizienz hindeuten, können jede Verschlimmerung von Symptomen sein (z.B., zunehmende Kurzatmigkeit, Gewichtszunahme, Ödeme), die Einnahme eines intravenösen Diuretikums wie Furosemid (auch nur eine Dosis) oder eine erhöhte orale Dosierung, Lungengeräusche, Lungenstauung/-ödem auf dem Röntgenbild, ein neuer oder zunehmender Pleuraerguss, Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff und ein BNP-Wert von mehr als 500 pg/ml oder ein pro-BNP-Wert von mehr als 3.000 pg/ml.
Wenn keine Dekompensation vorliegt, trägt eine stabile asymptomatische chronische Herzinsuffizienz auch dann zum Schweregrad und zur Kostenerstattung bei, wenn außer der Fortführung der üblichen häuslichen Medikation keine weitere Behandlung erforderlich ist. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn die systolische/diastolische Natur der Herzinsuffizienz des Patienten erkannt wird.
Das DRG-Zahlungssystem von Medicare klassifiziert viele Diagnosen (einschließlich Herzinsuffizienz) in DRGs mit zunehmendem Schweregrad, erwarteter Verweildauer (LOS) und Erstattung zur Deckung höherer Pflegekosten auf der Grundlage des Vorhandenseins bestimmter Komorbiditäten (CCs) oder schwerer Komorbiditäten (MCCs). Diese Komorbiditäten werden vom CMS statistisch ermittelt. Eine DRG ohne CC oder MCC hat einen geringeren Schweregrad, eine kürzere erwartete LOS und eine geringere Erstattung. Eine DRG mit einer oder mehreren MCCs hat den höchsten Schweregrad, die längste Verweildauer und die höchste Erstattung. DRGs mit einem oder mehreren CCs, aber keinen MCCs, liegen irgendwo dazwischen.
Die Internationale Klassifikation der Krankheiten, Zehnte Revision, klinische Modifikation (ICD-10-CM), identifiziert viele Arten von Herzinsuffizienz (siehe Beispiele in Tabelle 2), aber es ist am wichtigsten, den Schweregrad und die systolische/diastolische Unterscheidung zu spezifizieren. Nicht spezifizierte Herzinsuffizienz (z. B. „CHF“) oder einfach „Herzinsuffizienz“ ohne weitere Beschreibung wird dem Code I50.9 zugeordnet, der keinen Beitrag zur Klassifizierung des Schweregrads der Erkrankung leistet.
Andere Arten der Herzinsuffizienz, die durch ICD-10-CM-Kodes identifiziert werden, aber keine signifikante Klassifizierung des Schweregrads der Erkrankung haben (Nicht-CCs), umfassen die biventrikuläre Herzinsuffizienz, die Rechtsherzinsuffizienz, die Herzinsuffizienz im Endstadium und die Herzinsuffizienz mit hohem Ausstoß. Wenn diese diagnostiziert werden, sollten auch die systolische/diastolische Art und der Schweregrad dokumentiert werden. Die peripartale Herzinsuffizienz wird mit einem geburtshilflichen Kode für die peripartale Kardiomyopathie mit hohem assoziiertem Schweregrad der Erkrankung (MCC) versehen.
Die Linksherzinsuffizienz wird einem Kode zugewiesen, der ein CC ist, aber keine Spezifität für den Schweregrad hat. Daher sollten bei einer akuten Linksherzinsuffizienz sowohl die Akuität als auch der systolische/diastolische Charakter dokumentiert werden. Eine nicht näher bezeichnete Herzklappeninsuffizienz oder -erkrankung wird den Kodes für Endokarditis zugeordnet. Daher muss beschrieben werden, welche Klappe betroffen ist und ob eine Stenose oder eine Regurgitation oder beides vorliegt, um eine Fehlklassifizierung zu vermeiden. Eine rheumatische Herzklappeninsuffizienz oder -erkrankung kann unabhängig davon korrekt kodiert werden.
Alle in der Akte dokumentierten Formen der Herzinsuffizienz sollten kodiert werden, um ein vollständiges Bild vom Zustand des Patienten zu erhalten. Zum Beispiel würde die Dokumentation einer akuten diastolischen Rechtsherzinsuffizienz zwei Kodes erhalten: einen für die akute Rechtsherzinsuffizienz (non-CC) und einen für die akute diastolische Herzinsuffizienz (MCC).
Wenn ein Patient sowohl an Herzinsuffizienz als auch an Bluthochdruck leidet, wird zu Kodierungszwecken davon ausgegangen, dass es sich um eine hypertensive Herzerkrankung handelt, es sei denn, der Arzt hat ausdrücklich etwas anderes angegeben, und es wird zuerst ein Kombinationskode der Kategorie I11 (hypertensive Herzerkrankung) vergeben, gefolgt von Kodes für die Art(en) der Herzinsuffizienz und des Bluthochdrucks. Wenn der Patient auch eine chronische Nierenerkrankung hat, wird der Zusammenhang zwischen dieser, der Hypertonie und der Herzinsuffizienz ebenfalls angenommen, und es wird zuerst ein Code der Kategorie I13 (hypertensive Herz- und chronische Nierenerkrankung) vergeben, gefolgt von Codes für alle drei Erkrankungen.
Beispielsweise werden für chronische diastolische Herzinsuffizienz und essentielle Hypertonie die folgenden Kodes in dieser Reihenfolge vergeben: I11.0 (hypertensive Herzkrankheit mit Herzinsuffizienz), I50.32 (chronische diastolische Herzinsuffizienz), I10 (Hypertonie).
Zusammenfassend ist die Herzinsuffizienz eine klinische Diagnose, die auf Zeichen, Symptomen und körperlichen Befunden beruht. Die diastolische/systolische Natur und der Schweregrad der Herzinsuffizienz müssen in jedem Fall ermittelt werden. Bei systolischer Herzinsuffizienz liegt die EF unter 55 %, bei einer EF von 55 % und mehr handelt es sich um diastolische Insuffizienz. HFrEF und HFpEF sind akzeptable Bezeichnungen für systolische bzw. diastolische Herzinsuffizienz. Jede akute Exazerbation oder Dekompensation gegenüber dem Ausgangszustand, auch wenn sie nur leicht ist, ist stets zu identifizieren und zu dokumentieren.