Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) machen etwa 50 % aller HF-Fälle aus. Während für die HF mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) mehrere bewährte medizinische Therapien zur Verfügung stehen, gibt es für die HFpEF nur wenige evidenzbasierte Behandlungen. Nichtsdestotrotz gibt es eine Reihe schrittweiser Behandlungsmethoden, mit denen die Versorgung von Patienten mit diesem schwierigen Syndrom optimiert werden kann.
Hier sind fünf Dinge, die man über HFpEF wissen sollte.
1. Bei HFpEF gibt es viele diagnostische Herausforderungen.
Die Diagnose von HFpEF kann für Ärzte eine ziemliche Herausforderung darstellen. Es gibt nicht nur keinen einzigen diagnostischen Test oder Biomarker, der spezifisch für HFpEF ist, sondern Patienten mit HFpEF können auch mehrere Begleiterkrankungen (z. B. Fettleibigkeit, Lungenerkrankungen, Diabetes) aufweisen, die HF-Symptome wie Dyspnoe bei Anstrengung oder Müdigkeit vortäuschen können. Obwohl die transthorakale Echokardiographie ein wichtiger Bestandteil zur Beurteilung und Feststellung einer erhaltenen systolischen Funktion der linken Herzkammer ist, kann das Vorhandensein oder Fehlen einer der folgenden Symptome nicht ausreichen, um die Diagnose HFpEF zu bestätigen oder auszuschließen:
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Diastolische Dysfunktion;
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Anzeichen erhöhter Füllungsdrücke; oder
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Erhöhte rechtsventrikuläre (RV) systolische Drücke.
Um die Diagnose weiter zu erschweren, ist es auch nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit HFpEF normale B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) Werte aufweisen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Adipositas, die häufig deutlich niedrigere BNP-Werte aufweisen als ihre nicht adipösen Kollegen.
Bei Patienten mit Dyspnoe, die eine LV-Ejektionsfraktion (LVEF) von ≥ 50 % aufweisen, ist der Goldstandard für die Diagnose von HFpEF nach wie vor die invasive hämodynamische Beurteilung mittels Rechtsherzkatheterisierung. Erhöhte LV-Füllungsdrücke (im Allgemeinen ein Pulmonalarterienkeildruck > 15 mm Hg) sind der traditionelle hämodynamische Schwellenwert für die Diagnose von HFpEF. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung bietet auch die Möglichkeit, das Vorhandensein und den Schweregrad einer begleitenden pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Linksherzerkrankung festzustellen und eine pulmonale arterielle Hypertonie auszuschließen.
Normale linksseitige Füllungsdrücke in Ruhe schließen die Diagnose HFpEF jedoch nicht aus. Provokative Manöver, wie z. B. Bewegung oder Flüssigkeitsbolus, während einer Rechtsherzkatheteruntersuchung können abnormale Erhöhungen des Füllungsdrucks aufzeigen, die auf eine Linksherzerkrankung hindeuten. Aus diesem Grund ist es von entscheidender Bedeutung, das System zu „belasten“, wenn der Verdacht auf HF besteht, die Ergebnisse der Ruheuntersuchung aber unklar sind.
Obgleich invasive hämodynamische Untersuchungen zur Klärung der Diagnose beitragen können, ist eine Rechtsherzkatheteruntersuchung je nach der Vortestwahrscheinlichkeit von HFpEF möglicherweise nicht praktikabel, durchführbar oder sogar notwendig. Aus diesem Grund hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) kürzlich den folgenden vierstufigen HFA-PEFF-Diagnosealgorithmus entwickelt:
Schritt 1: Prätestbewertung
Schritt 2: Diagnostische Abklärung
Schritt 3: Erweiterte Abklärung
Schritt 4: Ätiologisches/abschließendes Workup
Die Voruntersuchung, die den Empfehlungen für das initiale diagnostische Workup in den ESC-HF-Leitlinien von 2016 entspricht, umfasst die klinische Vorgeschichte, Anzeichen und Symptome, grundlegende Herztests und Laboruntersuchungen. Die diagnostische Abklärung umfasst eine umfassende Echokardiographie und, falls noch nicht geschehen, natriuretische Peptide; Punkte werden auf der Grundlage von wichtigen (2 Punkte) oder weniger wichtigen (1 Punkt) Befunden vergeben. Bei Patienten mit einer Punktzahl ≥ 5 wird davon ausgegangen, dass sie HFpEF haben. Eine weiterführende Untersuchung (diastolischer Stresstest, invasiver hämodynamischer Stresstest) wird für Patienten mit einem Score von 2-4 Punkten empfohlen. Bei der abschließenden Untersuchung können die Patienten zusätzlichen weiterführenden Tests unterzogen werden (z. B. Herzbiopsie, CT, Gentests), um eine bestimmte bekannte Ursache für HFpEF zu ermitteln.
Der H2FPEF-Score ist ein Instrument zur Vorhersage der Wahrscheinlichkeit von HFpEF bei Patienten mit Dyspnoe. Dieses Scoring-System, das aus einer retrospektiven Analyse von Patienten mit HFpEF und Kontrollpatienten abgeleitet wurde, die sich einer invasiven hämodynamischen Belastungsuntersuchung unterzogen, kann auch zur Vorhersage verwendet werden, ob die Dyspnoe eines Patienten auf HFpEF oder eine nicht-kardiale Erkrankung zurückzuführen ist.
Nach der Diagnose von HFpEF müssen die Ärzte, wenn möglich, die zugrundeliegende Ursache bestimmen (z. B. infiltrative, perikardiale, genetische oder hypertrophe Kardiomyopathie), da dies spezifische therapeutische Auswirkungen haben kann. Neuere Studien, in denen Autopsieproben und Endomyokardbiopsien untersucht wurden, deuten darauf hin, dass kardiales Amyloid bei Patienten mit HFpEF weit verbreitet ist. Da nicht-invasive diagnostische Tests und zielgerichtete Therapien inzwischen in großem Umfang zur Verfügung stehen, sollte Amyloid bei der Differentialdiagnose stets berücksichtigt werden.