Einführung
Hyporeninämischer Hypoaldosteronismus (HH) ist eine Form der renalen tubulären Azidose (RTA), die auch als Typ-4-RTA bezeichnet wird. Der Aldosteronmangel führt zu einer Störung der Wasserstoff- und Kaliumsekretion in den Sammelkanälen, zu einer gestörten Natriumrückresorption in den distalen Tubuli und zu einer durch Hyperkaliämie verursachten gestörten Ammoniagenese in den proximalen Tubuli.1 Der Nettoeffekt ist eine verringerte Kaliumausscheidung, eine daraus resultierende Hyperkaliämie und ein saurer Urin aufgrund des Verlusts der mit der Ammoniagenese verbundenen Pufferkapazität des Urins.1 Es kann auch eine leichte hyperchlorämische metabolische Azidose auftreten. Dies unterscheidet sich von den anderen Arten von RTA, bei denen eine schwere metabolische Azidose aufgrund der Unfähigkeit, den Urin zu säuern, einhergeht.2 Die häufigste Nierenerkrankung, die HH hervorruft, ist die diabetische Nephropathie, aber auch andere Nierenerkrankungen können sie hervorrufen.3 Tatsächlich sind die meisten Fälle von HH mit einer leichten bis mittelschweren Nierenfunktionsstörung verbunden, bei der die Nierenfunktionsstörung allein nicht ausreicht, um eine Hyperkaliämie zu verursachen.3 Trotzdem wird die Erkrankung bei Patienten mit Diabetes mellitus immer noch zu wenig diagnostiziert. Wir berichten über den Fall eines Patienten mit sekundärem Diabetes mellitus, der keine offensichtliche Nierenerkrankung hatte, aber eine chronische Hyperkaliämie entwickelte, die eine wiederholte Behandlung erforderte, und bei dem später festgestellt wurde, dass er HH hat. Der Patient hat schriftlich sein Einverständnis zur Veröffentlichung seiner Falldaten gegeben.
Fallbericht
Ein 58-jähriger kaukasischer Mann stellte sich 2008 in der endokrinen Klinik vor. Er litt seit drei Jahren an einer chronischen und intermittierenden Hyperkaliämie, die wiederholte Aufenthalte in der Notaufnahme erforderte, um dringend mit einer intravenösen Kalzium-Insulin-Glukose-Therapie behandelt zu werden.
Er litt seit langem an chronischen Rückenschmerzen, gegen die er nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs: Indomethacin, Diclofenac und Ibuprofen) einnahm. Im Jahr 1999 wurde bei ihm eine dringende Milzentfernung wegen eines spontanen Milzrisses durchgeführt. Einige Monate später, während eines Urlaubs in Ägypten im Jahr 2000, wurde bei ihm eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung und ein sekundärer Diabetes mellitus diagnostiziert, der dringend mit subkutanem Insulin behandelt werden musste. Im Jahr 2008 wurde er von einem Neurologen untersucht, da er seit zwei Jahren Symptome einer schmerzhaften Neuropathie und Gleichgewichtsstörungen aufwies. Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen bestätigten eine diabetische sensorisch-motorische Neuropathie als Folge einer schlechten Diabeteseinstellung. Bevor der Patient in der endokrinen Klinik vorstellig wurde, hatte man ihm geraten, den Verzehr kaliumhaltiger Nahrungsmittel zu reduzieren und auf die Einnahme von NSAIDs zu verzichten, da man davon ausging, dass diese zu seiner anhaltenden Hyperkaliämie beitragen könnten. Trotz dieser Maßnahmen hielten die Hyperkaliämie und die wiederholten Besuche in der Notaufnahme an. Als er sich in der endokrinen Klinik vorstellte, standen auf seiner Medikamentenliste Humalog®-Insulin zu den Mahlzeiten, Humaninsulatard-Insulin vor dem Schlafengehen und Kalzium-Resonium-Pulver zur Entfernung von überschüssigem Kalium.
Bei der Untersuchung wies er keine abnormen klinischen Befunde auf, abgesehen von einer peripheren Sensibilitätsstörung an den Füßen. Sein Serumkreatinin und das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin waren normal, und eine Ultraschalluntersuchung ergab normale Nieren. Daher konnten eine Nierenfunktionsstörung und eine diabetische Nephropathie als Ursache für seine Hyperkaliämie ausgeschlossen werden. Auch der Synacthen-Kurztest (Stimulation mit adrenokortikotropem Hormon) war normal, was eine Nebenniereninsuffizienz ausschloss. Eine weitere Analyse seiner Serum-Renin- und Aldosteronwerte ergab niedrige Serum-Aldosteronwerte und unangemessen niedrige Serum-Reninwerte, die mit der Diagnose HH übereinstimmen. Er nahm keine Medikamente ein, die die Renin-Aldosteron-Analyse beeinflussen könnten, und er hatte sich vor der Venenpunktion mindestens 15 Minuten lang hingesetzt. Die Probe wurde innerhalb von 15 Minuten nach der Venenpunktion entnommen und ins Labor gebracht, wobei die vorgeschriebenen Standards eingehalten wurden, um korrekte und genaue Ergebnisse zu gewährleisten. Tabelle 1 zeigt die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen, die eine Nebenniereninsuffizienz und eine Niereninsuffizienz ausschlossen, aber HH bestätigten.
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Tabelle 1 Ergebnisse der Untersuchungen Anmerkungen: aPost-ACTH-Cortisol ist der Cortisolspiegel nach dem Stimulationstest mit adrenocorticotropem Hormon (ACTH) zum Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz. bAnionenlücke wird aus Serum berechnet. χACR, Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis, ein Screening-Test für frühe diabetische Nephropathie. Abkürzung: eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate. |
Der Patient wurde dann auf Fludrocortison 100 μg täglich und Furosemid 40 mg täglich für die Hyperkaliämie begonnen. Seine Kaliumwerte blieben danach im Normalbereich. Er konnte auch die Einnahme des Kalziumresoniumpulvers absetzen.
Erörterung
Hyperkaliämie ist definiert als ein Serumkaliumspiegel über 5,0-5,5 mmol/L. Sie ist in der Regel asymptomatisch, aber Werte über 7 mmol/L können neurologische und hämodynamische Folgen, Herzrhythmusstörungen, Herzstillstand und Atemlähmung verursachen.4 Eine schwere Hyperkaliämie ist ein medizinischer Notfall, der eine Reihe von Behandlungsschritten erfordert (intravenöses Kalzium zum Schutz des Herzens, intravenöse Glukose und Insulin zur Verbesserung der Kaliumaufnahme in die Zellen, eine Therapie mit beta-adrenergen Agonisten, Diuretika oder gastrointestinalen Kationenaustauschern zur Erhöhung der Ausscheidung über die Nieren oder den Darm).5 Eine Pseudohyperkaliämie, die bei schwieriger Venenpunktion, Hämolyse und Thrombozytose auftritt, sollte durch eine wiederholte vorsichtige Venenpunktion, wenn möglich, ausgeschlossen werden.5
Über 90 % des oral aufgenommenen Kaliums wird über die distalen Sammelkanälchen der Niere ausgeschieden, und zwar im Austausch gegen Natrium. Dieser Natrium-Kalium-Austausch hängt von der Natriumzufuhr, einem regen Urinfluss und einer angemessenen Reaktion auf Aldosteron ab.6,7 Niedriges Plasmanatrium oder ein niedriger renaler Blutfluss stimulieren die Umwandlung von Prorenin in aktives Renin in den juxtaglomerulären (JG) Zellen in den Nieren. Renin wandelt Angiotensinogen in Angiotensin I um, das dann durch das Angiotensin-konvertierende Enzym (ACE), das sich in den Endothelzellen der Kapillaren im ganzen Körper befindet, in Angiotensin II umgewandelt wird. Angiotensin II bewirkt eine Verengung der Arteriolen, was zu einem Anstieg des arteriellen Blutdrucks führt. Angiotensin II stimuliert auch die Sekretion von Aldosteron aus der Nebenniere. Aldosteron stimuliert die Rückresorption von Natrium in den Nierentubuli, während es gleichzeitig die Ausscheidung von Kalium in den Urin bewirkt. Daher führt eine Aldosteronresistenz oder ein Aldosteronmangel aufgrund einer gestörten Reninproduktion aus den JG-Zellen, wie sie bei HH zu beobachten ist, zu einer gestörten Kaliumausscheidung.6,7
Es ist schwierig, die Prävalenz von HH zu bestimmen, da die Patienten oft mehrere Medikamente einnehmen und die Nierenfunktion in unterschiedlichem Maße beeinträchtigt ist. Eine frühere Fallstudie hat gezeigt, dass ein großer Teil der Patienten mit ungeklärter Hyperkaliämie biochemische Merkmale aufweist, die darauf hindeuten, dass HH eine häufig übersehene Ursache für Hyperkaliämie ist und immer dann vermutet werden sollte, wenn eine ungeklärte Hyperkaliämie bei Patienten mit nur leicht bis mittelgradig eingeschränkter Nierenfunktion auftritt.8 Die Diagnose einer HH basiert auf der Feststellung einer chronischen Hyperkaliämie bei einem Patienten ohne offensichtliche Ursache (z. B. Nierenversagen, Einnahme von Kaliumpräparaten oder kaliumsparenden Diuretika) mit einem niedrigen Aldosteron-Serumspiegel und einem niedrigen oder normalen Serum-Reninspiegel bei biochemischen Tests. Eine primäre Nebenniereninsuffizienz sollte ebenfalls ausgeschlossen werden.9
Es gibt verschiedene Ursachen für eine Hyperkaliämie (glomeruläre Erkrankungen, Nebenniereninsuffizienz, kaliumsparende Diuretika, Kaliumpräparate usw.) sowie mehrere Ursachen für eine gestörte Reninproduktion, von denen Diabetes mellitus und NSAIDs für diesen Fall relevant sind.10
Es wird angenommen, dass Diabetes eine gestörte Reninsekretion verursacht durch 1) direkte Schädigung der JC-Zellen; 2) Defekte bei der Umwandlung von Prorenin in aktives Renin; 3) autonome Dysfunktion mit verminderter beta-adrenerger Stimulation; oder 4) eine primäre Zunahme der renalen Salzretention mit Volumenexpansion, die die Reninsynthese unterdrückt.9,10 Eine frühere Studie ergab, dass etwa die Hälfte der Patienten mit HH an Diabetes mellitus erkrankt waren.11 Darüber hinaus treten Diabetes und Hyperkaliämie häufig gemeinsam auf, und zwar aufgrund von Insulinmangel, Nierenerkrankungen, HH und der Einnahme von Medikamenten wie Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEI) und Angiotensin-2-Rezeptorblockern (ARB).12 Frühere Studien haben einen Zusammenhang zwischen HH und den mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes, nämlich autonomer Neuropathie und diabetischer Nephropathie, festgestellt.13 Die meisten Fälle von diabetesbedingter gestörter Reninproduktion sind jedoch mit einer leichten bis mittelschweren Nierenfunktionsstörung verbunden.9,10 Es ist auch wichtig, daran zu denken, dass das Vorhandensein einer Hyperkaliämie bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf eine gleichzeitige Nebenniereninsuffizienz im Falle eines autoimmunen polyglandulären Syndroms zurückzuführen sein kann.14
NSAIDs verursachen erhöhte Serumkaliumspiegel, indem sie die Reninsekretion verringern und die Angiotensin-II-induzierte Aldosteronfreisetzung beeinträchtigen. Die Hyperkaliämie ist jedoch in der Regel mild und geht mit einer NSAID-bedingten Nierenfunktionsstörung einher oder mit der gleichzeitigen Einnahme anderer Arzneimittel, die den Plasmakaliumspiegel erhöhen, wie Angiotensinhemmer und kaliumsparende Diuretika.15,16
Die Behandlung von HH umfasst in der Regel die Einnahme von Fludrocortison (100-200 μg pro Tag), einem Mineralocorticoid, das die Rückresorption von Natrium und den Verlust von Kalium in den Nierentubuli fördert.17 Während der Behandlung mit diesem Medikament müssen die Elektrolyte auf das Auftreten einer hypokaliämischen Alkalose überwacht werden. Alternativ oder zusätzlich können Diuretika eingesetzt werden, um den renalen Kaliumverlust zu erhöhen, wenn Bedingungen wie Bluthochdruck, Herzinsuffizienz oder Ödeme ein Problem darstellen.17
Der Patient in diesem Fallbericht hatte vor dem Auftreten der Hyperkaliämie mehrere Jahre lang einen unzureichend eingestellten sekundären Diabetes mellitus. Außerdem nahm er über längere Zeit NSAR ein, die jedoch ein Jahr vor der Diagnose von HH abgesetzt worden waren. Seine Nierenfunktion war völlig normal. Schmerzhafte diabetische Neuropathie war die einzige Diabetes-Komplikation, die er zu diesem Zeitpunkt hatte. Er nahm keine Kaliumpräparate oder kaliumsparende Diuretika ein und hatte keine biochemischen Hinweise auf eine Nebenniereninsuffizienz. Bei Vorliegen einer Hyperkaliämie lagen sein Serumaldosteronspiegel und sein Serumreninspiegel unter dem Normalbereich. Nach der Einnahme von oralen Fludrocortison- und Furosemid-Tabletten kehrte sein Kaliumspiegel rasch in den Normalbereich zurück. Jedes Mal, wenn er die Einnahme von Fludrocortison für einige Tage unterbrach, stiegen seine Kaliumwerte wieder an und kehrten rasch in den Normalbereich zurück, sobald er das Medikament wieder einnahm. Dies geschah einige Male, wenn er gelegentlich das Gefühl hatte, dass er die Einnahme seiner Tabletten im Allgemeinen leid war. Seine Serumkaliumwerte blieben während der Einnahme von Fludrocortison normal. Wir glauben, dass eine schlechte Diabeteseinstellung zu einer verminderten Reninproduktion beigetragen hat, entweder durch eine direkte Schädigung der JG-Zellen oder durch eine beeinträchtigte beta-adrenerge Stimulation im Rahmen der diabetischen Neuropathie. Es ist möglich, dass eine längere Einnahme von NSAIDs dazu beigetragen haben könnte. Die Tatsache, dass es keine Hinweise auf eine Nierenfunktionsstörung gab, macht diesen Fall interessant und könnte zur Verzögerung der Diagnose beigetragen haben. Seit der Diagnose von HH hat er andere diabetesbedingte Komplikationen entwickelt, wie Retinopathie, autonome Gastropathie und eine sehr leichte diabetische Nephropathie.
Schlussfolgerung
Wir haben einen Fall von HH bei einem Patienten mit sekundärem Diabetes mellitus, aber ohne Nierenbeeinträchtigung vorgestellt. Wir glauben, dass die HH-induzierte Hyperkaliämie bei diesem Patienten durch die schlechte Diabeteseinstellung verursacht und möglicherweise durch die längere Einnahme von NSAIDs verschlimmert wurde. Die Verzögerung der Diagnose bestätigt die Annahme, dass HH eine übersehene Ursache für Hyperkaliämie ist, selbst bei Patienten ohne andere offensichtliche Ursache. Wir hoffen, dass dieser Fallbericht nicht nur die bestehende Literatur ergänzt, sondern vor allem die Tatsache hervorhebt, dass HH eine häufig übersehene Ursache für chronische Hyperkaliämie ist und nicht in Vergessenheit geraten sollte.
Bekanntgabe
Die Autoren berichten über keine Interessenkonflikte bei dieser Arbeit.
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