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Schlüsselwörter

Speiseröhrenkrebs, gastroösophagealer Reflux, Screening, Refluxösophagitis, laryngopharyngealer Reflux, GERD

Einführung

Symptomatische gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) erhöht bekanntermaßen das Risiko der Patienten, einen Barrett-Ösophagus (BE) zu entwickeln. BE ist eine weithin anerkannte Krebsvorstufe, bei der das schützende Plattenepithel der distalen Ösophagusschleimhaut durch säulenförmiges Darmepithel ersetzt wird. Personen mit BE haben ein wesentlich höheres Risiko (schätzungsweise 30-120 X>) für die Entwicklung eines Ösophagus-Adenokarzinoms (EAC) als die Allgemeinbevölkerung. Während die Entwicklung von BE bei Personen mit langjährigem laryngopharyngealem Reflux (LPR) früher als besorgniserregend hervorgehoben wurde, wird sie bei Personen mit vorwiegend nasopharyngealem Reflux (NPR) mit Manifestationen von extraösophagealem Reflux (EER) in der Nasenhöhle und im Ohr nicht als spezifisches Problem beschrieben.

Interessanterweise wird BE bei 1-2 % aller Patienten entdeckt, die sich einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) unterziehen. Die Inzidenz ist bei Patienten mit symptomatischer GERD wesentlich höher (5-15 %) und kann bei Patienten mit LPR-Symptomen häufiger festgestellt werden (18 %). Während die Dauer der GERD-Symptome mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für BE korreliert, gibt es keinen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der GERD-Symptome und der Neigung, BE zu entwickeln. Zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung von BE sind vermutlich Genetik, zentrale Adipositas, Zigarettenrauchen, obstruktive Schlafapnoe (OSA) und das metabolische Syndrom.

Im Jahr 2018 traten zwei Bedenken im Zusammenhang mit EER-Patienten auf, die im Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) behandelt wurden, was den Anstoß zu diesem Projekt zur Qualitätsbewertung und -verbesserung (QAI) gab. Erstens leugneten zwei Patienten mit stillem Reflux, dass sie von ihrer Diagnose einer durch Biopsie nachgewiesenen BE wussten. Außerdem hielten sich diese beiden Patienten nur schlecht an die empfohlenen Ernährungsmaßnahmen, Lebensstiländerungen und Medikamente. Außerdem wussten sie nicht, wie wichtig eine anschließende EGD zur BE-Überwachung ist. Zweitens folgte eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit stillem Reflux, denen empfohlen wurde, einen Gastroenterologen aufzusuchen, dieser Empfehlung nicht.

Der Zweck dieser Mitteilung ist es, die Ergebnisse unseres Programms zur Qualitätsbewertung und -verbesserung (QAI) in Bezug auf eine tertiäre rhinologische Erfahrung mit stillem Reflux und BE zu teilen. Insbesondere soll mit dieser Mitteilung die Häufigkeit von BE bei Patienten mit NPR untersucht und der Prozentsatz der Patienten ermittelt werden, die die Bedeutung ihrer Überweisung an die Gastroenterologie nicht beachtet haben.

Methoden

Im Rahmen eines laufenden QAI-Programms wurden alle neuen SNI-Patienten, die im Jahr 2017 an die Gastroenterologie überwiesen wurden, mithilfe einer elektronischen Patientenakte (EMR) identifiziert. Die SNI-Überweisungskriterien für 2017 an die Gastroenterologie sind in Tabelle 1 aufgeführt. Demografische Daten, selbstberichtete Symptome, relevante Vorerkrankungen und der BMI im Zusammenhang mit dem klinischen Verdacht auf extraösophagealen Reflux wurden anhand eines standardisierten Aufnahmefragebogens erfasst. Zu den erfassten Informationen gehörten der selbst angegebene Schweregrad von: Nasenverstopfung, verfärbter Nasenausfluss, postnasale Drainage (PND), Dauer der PND, Symptome einer Inhalationsmittelallergie (Rhinokonjunktivitis), Völlegefühl im Ohr, Ohrensausen, Heiserkeit, Mundgeruch, Sabbern, Verschlucken von Nahrung, Verschlimmerung von Asthma, Husten, Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Schluckbeschwerden und Schmerzen beim Schlucken. Außerdem wurde eine Anamnese erhoben, die auf OSA und Tabakkonsum hinwies. Bei denjenigen, die sich einer EGD unterzogen, wurden die Ergebnisse des Verfahrens und die Pathologieberichte überprüft. Die histopathologischen Berichte bestätigten das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von BE.

Zu Vergleichszwecken wurden die selbstberichteten EER-Symptome, die aus dem standardisierten Fragebogen zur rhinologischen Aufnahme entnommen wurden, nach drei anatomischen Orten gruppiert: 1) Nasenhöhle/Nasopharynx für NPR; 2) Larynx/Hypo-Oropharynx für LPR; 3) Ösophagus für GERD. NPR-Symptome sind: Nasenverstopfung, verfärbter Nasenausfluss, postnasale Drainage (PND), Völlegefühl im Ohr und Ohrgeräusche. LPR besteht aus den folgenden Symptomen: Heiserkeit, Mundgeruch, Sabbern, Verschlucken von Nahrung, Verschlimmerung von Asthma und Husten. GERD-Symptome bestanden aus Verdauungsstörungen, Sodbrennen, Schluckbeschwerden und Schmerzen beim Schlucken.

Die statistische Analyse wurde mit Jamovi Version 0.9 (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org) durchgeführt. Für den Vergleich kontinuierlicher Daten zwischen zwei Gruppen wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Beim Vergleich kategorischer Daten zwischen zwei Gruppen wurde ein exakter Test nach Fisher verwendet.

Population &Symptome

Ein computergestützter Registerbericht aus unserer EMR-Software identifizierte 807 neue Patienten, die im Jahr 2017 im SNI gesehen wurden. Davon wurden 86 (10,7 %) im selben Jahr wegen einer oder mehrerer der in Tabelle 1 aufgeführten Indikationen an die GI überwiesen. Von diesen 86 Patienten waren 48 (55,8 %) weiblich, und das Durchschnittsalter lag bei 55 Jahren (15-83 Jahre). Einundsechzig Patienten (70,9 %) wurden zum Zeitpunkt ihres ersten Besuchs an die GI überwiesen. Dreiundvierzig Patienten (50 %) wurden von einem Gastroenterologen behandelt. Von den 86 Patienten, die an den Gastroenterologen überwiesen wurden, lagen 79 ausgefüllte Fragebögen von ihrem ersten Besuch zur Überprüfung vor. Die Symptome der überwiesenen Patienten, der Patienten, bei denen eine EGD durchgeführt wurde, und der Patienten mit biologisch nachgewiesener BE sind in Tabelle 2 dargestellt.

Mindestens ein NPR-Symptom war bei allen 79 überwiesenen Patienten mit ausgefüllten Fragebögen vorhanden. Postnasaler Tropf war das häufigste Symptom, das bei 73/79 (92,4 %) aller an die Gastroenterologie überwiesenen Patienten und bei 100 % der Patienten, die sich einer EGD unterzogen, angegeben wurde. Bei 75/79 (94,9 %) aller Patienten traten postnasaler Tropf und/oder ein Völlegefühl/Klicken im Ohr auf. Mindestens ein LPR-Symptom war bei 69 Patienten (87,3 %) vorhanden, aber nur 44 Patienten (55,7 %) wiesen ein oder mehrere GERD-spezifische Symptome auf. Es gab keine statistischen Unterschiede bei den NPR-, LPR- oder GERD-Symptomen zwischen den drei Patientenkategorien: 1) Patienten, die an einen Gastroenterologen überwiesen wurden, 2) Patienten, die sich einer EGD unterzogen, und 3) Patienten mit BE.

Bei den Patienten mit BE hatten alle NPR-Symptome, 4 (66,7 %) hatten LPR-Symptome und 4 (66,7 %) hatten GERD-Symptome. Allerdings hatte nur ein Patient mit BE signifikante GERD-Symptome, die übrigen waren leicht und hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität. Bei den Patienten ohne BE hatten 7 (36,8 %) aktuelle GERD-Symptome und 17 (89,5 %) aktuelle LPR-Symptome. Beim Vergleich der Patienten mit und ohne BE, mit und ohne Refluxösophagitis und mit und ohne Gastritis gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Symptomgruppen. Hinsichtlich der vorliegenden Symptome gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen diesen 79 Patienten und den 25 Patienten, die eine EGD hatten, oder den 6 Patienten mit BE. Eine Indikation für die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) bei ihrem ersten Termin in der Rhinologie konnte retrospektiv nicht festgestellt werden, aber 50 % der BE-Patienten und 26,3 % der Patienten ohne BE nahmen bereits einen PPI ein.

EGD & Pathologische Ergebnisse

Eine EGD wurde bei 25/86 (29,1 %) durchgeführt. BE wurde bei 6/25 (24 %) Patienten bestätigt (Abbildung 1 und Abbildung 2), von denen einer eine niedriggradige Dysplasie aufwies. Keiner hatte eine hochgradige Dysplasie oder ein Malignom. Nur bei 2/6 Patienten mit BE und 11/19 Patienten ohne BE wurde eine Ösophagitis endoskopisch nachgewiesen und durch die Pathologie bestätigt. Mit anderen Worten: BE war nicht immer mit einem histopathologischen Nachweis von Ösophagitis verbunden. Ein Patient, bei dem eine BE diagnostiziert wurde, war sich dieser Diagnose nur unzureichend bewusst, bis der überweisende Rhinologe den Pathologiebericht anforderte. Eine Gastritis wurde bei 21/25 (84 %) EGD-Patienten histopathologisch bestätigt. Acht hatten eine aktive Gastritis und 13 eine inaktive Gastritis. Eine Gastritis wurde bei allen BE-Patienten und bei 78,9 % der Patienten ohne BE festgestellt.

Keine der von den Patienten angegebenen Symptome unterschieden sich signifikant zwischen den EGD-Patienten mit und ohne bioptisch nachgewiesenem BE.

Diskussion

Obwohl selten, hat EAC eine schlechte Prognose mit einer geschätzten 5-Jahres-Überlebensrate von 17 %. Wie bei der Zunahme von BE in den letzten Jahrzehnten ist auch bei EAC in den letzten 30 bis 40 Jahren eine dramatische Zunahme (300-500 %) zu verzeichnen. Auch hier steigt das Risiko der Entwicklung von AKG bei Vorliegen einer BE um das 30- bis 125-fache im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Insgesamt wird das Fortschreiten von BE zu EAC auf 0,1-0,3 % jährlich geschätzt.

Klinische Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von BE empfehlen ein Screening von Patienten mit mehreren Risikofaktoren. Zu den veröffentlichten Risikofaktoren für EAC und BE gehören Alter über 50 Jahre, männliches Geschlecht, weiße Rasse, Stammfettleibigkeit, Rauchen in der Vorgeschichte, BE oder EAC in der Familiengeschichte und chronische GERD-Symptome. In unserer kleinen QAI-Population wurden Fettleibigkeit, Alter und Geschlecht nicht als Risikofaktoren für BE erkannt. Tabakkonsum in der Vorgeschichte, OSA und seltenes oder leichtes Sodbrennen erwiesen sich tendenziell als Risikofaktoren.

Wenn eine BE festgestellt wird, wird in regelmäßigen Abständen eine zusätzliche Überwachung durchgeführt, um eine Dysplasie oder ein frühes Malignom zu diagnostizieren. Die endoskopische Überwachung von BE wurde mit besseren Ergebnissen in Bezug auf die Sterblichkeit von EAC in Verbindung gebracht. Es ist erwähnenswert, dass 50 % der Patienten mit BE oder EAC nicht über chronische Refluxsymptome berichten. Ein EGD-Screening in der Allgemeinbevölkerung wird jedoch nicht empfohlen. Früher wurde empfohlen, LPR-Symptome als Indikation für BE- und Krebs-Screening aufzunehmen.

EER oder stiller Reflux ist eine klinische Diagnose, die typischerweise auf der Darstellung von HNO-Symptomen, Befunden bei der körperlichen Untersuchung (einschließlich Nasopharyngo-Laryngoskopie) und Tests zum Ausschluss anderer Erklärungen für HNO-Erkrankungen (z. B. CT-Sinus, Allergietest) beruht. Die Bestätigung der Diagnose eines stillen Refluxes ist oft schwierig, wenn der Patient nie oder nur selten GI-Symptome hat. Leider kann kein einziger Test das Vorhandensein eines stillen Refluxes ausschließen. In diesem Zusammenhang wird vorgeschlagen, dass das „fehlende Ansprechen auf eine aggressive säuresuppressive Therapie in Kombination mit einem normalen pH-Test ohne Therapie oder einem Impedanz-PH-Test unter Therapie die Wahrscheinlichkeit, dass Reflux eine mitwirkende Ätiologie bei extraösophagealen Symptomen ist, deutlich verringert“. Selbst diese Schritte können EER als Erklärung für unerklärliche nasopharyngeale Symptome wie postnasalen Tropf nicht vollständig ausschließen. Diese QAI-Erfahrung unterstützt das Konzept, dass symptomatische NPR, nicht nur LPR und GERD, mit BE assoziiert sind.

Da stille Refluxsymptome in der Regel lästig und nicht lebensbedrohlich sind, sind viele Patienten leicht frustriert und brechen die Behandlung ab, wenn sie keine schnelle Reaktion auf die Behandlung sehen. Die Diagnose eines stummen Refluxes stellt oft das Vertrauen des Patienten in die diagnostischen Fähigkeiten und den Behandlungsplan seines Arztes in Frage. Die Patienten zögern dann, sich invasiven Tests zu unterziehen, um die Diagnose einer mit Reflux verbundenen Erkrankung zu bestätigen. Dies könnte eine Erklärung für die QAI-Ergebnisse sein, wonach 50 % der Patienten keine gastroenterologische Untersuchung durchführen lassen.

Postnasale Drainage wird hier definiert als das Gefühl eines lästigen Ausflusses, der aus den nasalen Atemwegen kommt und in den Rachen abfließt. PND wird in der Regel auf eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhlen zurückgeführt, aber es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass NPR als eine Form der nicht-allergischen Rhinitis auftreten kann. In einer placebokontrollierten Studie wurde nachgewiesen, dass eine zweimal tägliche Protonenpumpentherapie die PND bei Patienten ohne Anzeichen von Rhinosinusitis und Allergien verbessert.

Diese QAI-Erfahrung weist auf einen möglichen Zusammenhang zwischen refraktärer NPR und BE mit oder ohne Sodbrennen hin. Postnasale und otologische Symptome waren die häufigsten Symptome bei denjenigen, die zur EGD überwiesen wurden. Dieses QAI-Projekt deutet auch darauf hin, dass Rauchen in der Vorgeschichte und obstruktive Schlafapnoe Risiken für die Entwicklung von Ösophagitis und/oder BE darstellen, wie bereits an anderer Stelle beschrieben. Angesichts der 25-prozentigen Inzidenz von BE in dieser kleinen, selbstgewählten Population sind wir der Meinung, dass diese Patienten mit Verdacht auf NPR in die Empfehlung für eine EGD einbezogen werden sollten. Dieses QAI-Projekt legt nahe, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, bevor eindeutige Schlussfolgerungen gezogen werden können.

Zu den Nachteilen dieses QAI-Berichts gehören sein retrospektiver Charakter und die geringe Stichprobengröße sowie die uneinheitliche Indikation für die Verwendung von PPIs sowohl bei Patienten mit als auch ohne BE bei der EGD. Möglicherweise wurde der PPI-Einsatz vom Internisten oder dem überweisenden HNO-Arzt der Patienten aufgrund von GERD-Symptomen verschrieben, oder die Patienten haben sich selbst wegen symptomatischer GERD behandelt. Dennoch gab es keinen Unterschied in der Verwendung von PPI zwischen Patienten mit und ohne BE.

Zusammenfassung

Barrett-Ösophagus wurde bei 24 % der selbst ausgewählten, konsekutiven neuen Patienten der tertiären Rhinologie, die sich einer EGD unterzogen, festgestellt. Diese Zahl ist wesentlich höher als auf der Grundlage der veröffentlichten Daten zu GERD und LPR zu erwarten war. Diese QAI-Erfahrung stärkt die Indikation zur Überweisung von Patienten an die Gastroenterologie zur EGD, um BE auszuschließen. Die erschwerenden Faktoren intermittierendes leichtes Sodbrennen, Tabakrauchen in der Vorgeschichte und OSA näherten sich der statistischen Signifikanz als Risikofaktor für BE, erreichten sie aber nicht. Unter den Patienten mit Ösophagitis gab es eine signifikant höhere Anzahl von Patienten mit OSA.

Nahezu die Hälfte der neuen Rhinologie-Patienten, die an den Gastroenterologen überwiesen wurden, befolgten die Überweisung nicht. Die Aufklärung über die Bedeutung der BE als Risikofaktor für die EAC kann dazu beitragen, die Patienten zu motivieren, einer Überweisungsempfehlung an den Gastroenterologen Folge zu leisten. QAI-Programme wie dieses sind ein Eckpfeiler für die Verbesserung der Patientenversorgung.

Danksagung

Wir danken Arthur Berman, DO, für die Bereitstellung der endoskopischen Bilder und Kern Davis, MD, für die Bereitstellung der pathologischen Bilder.

Finanzierung

Dieses Projekt erhielt keine spezifischen Zuschüsse von öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Fördereinrichtungen.

Erklärung von Interessenkonflikten

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte gibt.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiology of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngeale Refluxsymptome sagen das Vorhandensein eines ösophagealen Adenokarzinoms besser voraus als typische gastroösophageale Refluxsymptome. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruence between histologic and endoscopic diagnoses of Barrett’s esophagus using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) Extraesophageal symptoms and diseases attributed to GERD: Where is the pendulum swinging now? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Protonenpumpeninhibitor-Therapie verbessert Symptome bei postnasaler Drainage. Gastroenterology 139: 1887-1893.