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Schlüsselwörter

Temporomandibuläres Gelenk, Temporomandibuläre Gelenkscheibe, Temporomandibuläre Störungen, Temporomandibuläre Gelenkpathologie

Abkürzungen

TMD: Temporomandibuläre Störungen; TMJ: Temporomandibuläres Gelenk; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

Einführung

Temporomandibuläre Störungen (TMD) sind eine Reihe heterogener Erkrankungen, die die dentalen und orofazialen Strukturen betreffen und sich durch das Ausmaß der Muskel- und/oder Gelenkschäden unterscheiden, die sie verursachen können. Zu den Symptomen und Anzeichen können schmerzhafte Gelenkgeräusche, eingeschränkte oder abweichende Bewegungsabläufe sowie Schädel- und/oder Muskelschmerzen gehören. TMD kann etwa 20 bis 40 % der Allgemeinbevölkerung betreffen, wobei die meisten Patienten zwischen 18 und 45 Jahre alt sind und die Symptome unverhältnismäßig häufig bei beiden Geschlechtern auftreten, wobei Frauen wesentlich häufiger betroffen sind.

Zu den Erkrankungen von klinischem Interesse gehören intraartikuläre Störungen des Kiefergelenks (TMJ), die recht häufig sind, insbesondere die Diskusverschiebung mit Reposition (DDWR), die zu den 12 häufigsten TMDs gehört und durch die fortschreitende Verschiebung des Diskus gegen den Kieferkondylus und den Gelenkspalt gekennzeichnet ist, begleitet von Knackgeräuschen im TMJ, Krepitationen und in einigen Fällen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen des Kiefers. Mindestens 47,4 % der kolumbianischen Bevölkerung leidet unter TMD, daher ist es notwendig, ihre Entwicklung genauer zu untersuchen, um angemessen und zum Nutzen der Patienten eingreifen zu können.

Es besteht ein wachsender Bedarf, die Lücke zwischen Forschung und klinischer Praxis zu minimieren und so die Informationen zu optimieren, die sowohl für Fachleute als auch für Patienten zur Verfügung stehen. Daher ist es das Ziel dieser Übersichtsarbeit, die besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnisse zu berücksichtigen und sie in Empfehlungen für das Management von Kiefergelenk-Bandscheibenverlagerungen mit Reposition umzuwandeln.

Präventive Strategien für DDWR

Der Großteil der bisherigen Literatur bezieht sich auf geschlechtsspezifische, anatomische oder klinische Befunde und bildgebende Merkmale von Bandscheibenverlagerungen (DD) bei jungen Patienten. Obwohl die Prävalenz von TMD bei älteren Erwachsenen höher ist, sollte ihr Vorhandensein bei jungen Patienten nicht vernachlässigt werden. Die retrospektive Kohortenstudie von De Melo et al. deutet darauf hin, dass die DDWR häufig bei Jugendlichen vor der Kieferorthopädie auftritt und dass Frauen unabhängig von der Altersgruppe stark prädisponiert sind. Junge Patienten sind für alle Stadien der DD anfällig und berichten über einen statistisch signifikanten Mangel an Assoziationen zwischen Knochenanomalien, Schmerzen und DD, mit Ausnahme des schwersten Stadiums der DD, das stark mit beiden Variablen korreliert war.

Andererseits stellten Bruguiere, et al. das Fehlen statistisch signifikanter Unterschiede in der Verteilung der DDWR nach Geschlecht bei Patienten unter 21 Jahren fest. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer dysfunktionalen oralen Angewohnheit und der DDWR, was bedeutet, dass Patienten mit mindestens einer dysfunktionalen Angewohnheit vor der kieferorthopädischen Behandlung eine 4,6-fache Wahrscheinlichkeit hatten, ein Jahr nach dem Eingriff eine DDWR zu entwickeln. Daher sollte die Behandlung solcher Gewohnheiten vor der kieferorthopädischen Operation dazu beitragen, negative gesundheitliche Folgen von Kiefergelenksproblemen zu verhindern. Von allen untersuchten parafunktionellen Angewohnheiten war Bruxismus die einzige, die einen Zusammenhang mit TMD vor und nach orthognatischer Chirurgie aufwies. Einige Studien deuten darauf hin, dass eine kieferorthopädische Behandlung eine kausale Rolle bei der Entwicklung von DD spielen könnte, während andere Studien feststellen, dass eine kieferorthopädische Behandlung kein Risikofaktor für die Entwicklung von TMD-Anzeichen und -Symptomen sein kann, obwohl dies nicht spezifisch für DD ist. Ahn et al. berichten als skelettale Merkmale von Patienten mit DD eine Rückwärtsrotation des Unterkiefers, eine kurze Ramushöhe, eine Abnahme der Länge und eine Asymmetrie des Unterkiefers. In der durchgeführten Studie gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bei den skelettalen Veränderungen zwischen den Patienten der Kontrollgruppe und den kieferorthopädisch behandelten DDWR-Patienten, jedoch zeigten sie eine größere Rückwärtsbewegung und Rotation des Kiefers während der kieferorthopädischen Behandlung.

Die Verhinderung der Entwicklung von TMD ist daher ein umstrittenes und kontroverses Thema, das aufgrund des Mangels an wissenschaftlich gesicherten Beweisen für die Ursachen hauptsächlich die Ätiologie umfasst. Obwohl die Okklusion als ein wichtiger ätiologischer oder aufrechterhaltender Kofaktor anerkannt wurde, ist das Ausmaß, in dem sie eine Rolle spielt, noch nicht endgültig geklärt. Laut Chiappe et al. haben okklusale Merkmale einen geringen prädiktiven Wert für die Erkennung von DDWR. In einer früheren Übersichtsarbeit zeigen sie wenige und schwache Assoziationen zwischen den funktionellen Malokklusionsfaktoren und TMD auf, während die endgültigen Ergebnisse nur eine schwache Assoziation zwischen drei okklusalen Merkmalen (retrudierte Kontaktposition/maximale Interkuspation mit einem Gleiten von weniger als 2 mm, mediotrusive Interferenzen, fehlende Eckzahnführung bei seitlichen Bewegungen) und einer DDWR berichten.

Risikofaktoren für DDWR

Jung, et al. zeigen in ihren Ergebnissen, dass der Schweregrad der DD von einer normalen Position zu einer bilateralen DD zunahm, wenn sich die sagittale Skelettklassifikation von Skelettklasse III zu Klasse II und die vertikale Skelettklassifikation von hypodivergenten Deformitäten zu hyperdivergenten veränderte, unabhängig vom Geschlecht. Darüber hinaus wiesen 88,1 % der Patienten mit Skelettklasse II eine DD auf mindestens einer Seite des Kiefergelenks auf, was darauf hindeutet, dass der Schweregrad der Verschiebung mit sagittalen und vertikalen Skelettdeformitäten zusammenhängt. Bei erwachsenen Patienten können Kiefergelenksanzeichen und -symptome unerwartet auftreten, da die Fähigkeit zur Anpassung und Heilung mit zunehmendem Alter allmählich abnimmt. Andererseits berichten Millon-Cruz et al. über einen direkten Zusammenhang zwischen dem Grad der Gelenkdegeneration und dem Auftreten von Adhäsionen. Was die klinischen Symptome anbelangt, so treten Adhäsionen häufiger bei Patienten auf, deren Mundöffnung über einen längeren Zeitraum eingeschränkt war, sowie bei älteren Patienten, wobei ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Adhäsionen und der DDWR festgestellt wurde. Der Grund dafür könnte sein, dass die Hypomobilität der Bandscheibe ein Faktor bei der Entstehung von Adhäsionen sein könnte; diese Schlussfolgerung ist jedoch nach dieser Studie nicht möglich.

In Bezug auf Bruxismus berichten Wieckiewicz, et al. in ihren Ergebnissen die DDWR als zweithäufigste TMD bei Bruxismus-Patienten (Studienhäufigkeit 42,86%) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Häufigkeit 23,81%). Da TMDs einen komplexen und multifaktoriellen Ursprung haben, musste auch überprüft werden, ob die spezifischen Diagnosen mit dem Auftreten von Bruxismus in Verbindung stehen. Diese Studie zeigt, dass Schlafbruxismus das Risiko für eine bestimmte Diagnose von DD nicht erhöht. Die Verteilung von TMD zwischen Schlaf-Bruxern und Nicht-Bruxern ist ähnlich; daher scheint die Prävalenz von Schlaf-Bruxismus kein bestimmter Risikofaktor für das Auftreten von TMD zu sein.

Diagnose von DDWR

Pullinger, et al. zeigen, dass die Computertomographie des Kiefergelenks die Subdiagnosen von DD-Störungen sinnvoll differenzieren kann, wenn das Kiefergelenk als multifaktorielles System untersucht wird, in dem die Position des Kondylus mit der Form und den Proportionen der Fossa interagiert. Im Vergleich zu gesunden, asymptomatischen Kiefergelenken zeigt die DDWR eine Tendenz zu breiteren und/oder flacheren Fossae mit einer größeren Länge des Abhangs der Gelenkvorwölbung. Während die Diskusverschiebung ohne Reposition einen Trend zu einer flacheren Krümmung der Eminenzneigung anzeigt. Es wurden jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede zu normalen Kiefergelenken für das Breiten-Tiefen-Verhältnis der Fossa in den durchgeführten Tomogrammen gefunden. Diese Ergebnisse deuten auf eine gewisse Nähe zwischen diesen Erkrankungen hin, die vermutlich mit einer Bandscheibeninstabilität einhergehen.

In Bezug auf die klinische Beurteilung haben Masumi et al. ermittelt, ob Messungen der Unterkieferbewegung zur Unterscheidung zwischen den häufigsten TMD-Untergruppen verwendet werden können. Die Ergebnisse zeigen, dass sich die Arthrose-Gruppe sowohl von der Arthralgie-Gruppe als auch von der DDWR-Gruppe allein unterschied und dass die maximale schmerzfreie Öffnung sich signifikant von den Messungen der maximalen aktiven Öffnung und der maximalen passiven Öffnung unterschied. Beim Vergleich der einzelnen Öffnungsmaße innerhalb der Untergruppen ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untergruppen. Die größte Kieferöffnung trat in der DDWR-Untergruppe auf, was darauf hindeutet, dass diese Patienten möglicherweise zu einer leichten Hypermobilität neigen. Bei den Messungen der lateralen/protrusiven Unterkieferbewegung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untergruppen. Die Autoren forderten eine klinische Untersuchungsmethode, um Untergruppen von Patienten mit TMD zu definieren, was eine konstante Palpationstechnik voraussetzt, um Unstimmigkeiten im Untersuchungs- und Diagnoseprozess zu vermeiden. Die beiden ausgewählten Stellen (oberflächlicher Masseter und vorderer Schläfenmuskel) haben sich bei wiederholten Untersuchungen desselben Patienten durchweg als die am besten reproduzierbaren Stellen erwiesen.

Die Magnetresonanztomographie ist der Goldstandard bei den bildgebenden Kriterien für die Visualisierung der Kiefergelenkregion und gilt derzeit als die optimale Modalität für eine umfassende Bewertung bei Patienten mit Kiefergelenkschmerzen. Zur Beurteilung des Status interner Kiefergelenkserkrankungen können jedoch auch Tonaufnahmen verwendet werden. Die Bewertung besteht aus der Korrelation der Klang der Öffnung und Schließung des Mundes; Protrusion und seitlichen Bewegungen des Kiefers, und zu analysieren, ob der Klang der TMJ in den Kiefer Exkursionen ist indikativ für die Diagnose und die Einrichtung der Schwere der internen TMJ Störungen; als Schlussfolgerung, die Klickgeräusche deuten auf eine DDWR, und die Crepitus suggestsa Progression von Disc displacemente ohne Reduktion, zu degenerativen Arthritis.

Behandlung der DDWR

In einer klinischen Studie mit 90 Patienten, in der die Wirksamkeit von angeleiteten Übungen, häuslicher Therapie und der Behandlung mit Aufbissschienen über einen Zeitraum von drei Monaten untersucht wurde, wurde festgestellt, dass angeleitete Übungen und Aufbissschienen eine mäßige Wirkung bei der Verringerung des Schweregrads der Gelenkgeräusche um 30 % haben.

Die Verwendung von Aufbissschienen gilt als passiver Eingriff, um die parafunktionelle Aktivität zu verbessern und die biomechanische Belastung des Gelenks zu verringern. Es wird angenommen, dass Schienen die statische und dynamische physiologische Okklusion stabilisieren, die Kaumuskulatur entspannen und die durch physiologische Faktoren verursachten Belastungsverhältnisse auf die Gelenkstrukturen ausgleichen. Es gibt verschiedene Arten von Aufbissschienen: für die anteriore Repositionierung, Drehschienen, Stabilisierungsschienen und andere. Alle sind für die Behandlung von Gelenkgeräuschen und -schmerzen indiziert. Fayed M. et al. bewerteten die anteriore Repositionierungsplatte und die Eckzahnplatte zur Linderung der Anzeichen und Symptome der DDWR. Sie kamen zu dem Schluss, dass beide Schienen bei der Beseitigung von Gelenkschmerzen und -geräuschen wirksam sind. Die Eckzahnschiene erwies sich jedoch als überlegen, da sie eine Dekompression der Bandscheibe ermöglicht und ihre Länge und Form wiederherstellt. Die Verwendung von nächtlichen anterioren Repositionierungsschienen und Stabilisierungsschienen in Kombination mit einer Verhaltenstherapie verbessert nachweislich die maximale Mundöffnung und die subjektiven und objektiven Symptome. Tecco et al. untersuchten eine festsitzende kieferorthopädische Behandlung im Vergleich zu einer Behandlung mit Aufbissschienen mit einer 6-monatigen Nachbeobachtungszeit. Sie berichteten, dass bei Patienten mit kieferorthopädischer Behandlung und einer Aufbissschiene die Gelenk- und Muskelschmerzen deutlich abnahmen. Kieferorthopädische Patienten berichteten über ein deutlich geringeres Maß an Beschwerden als Patienten, die eine Schiene trugen. Außerdem führte die festsitzende Apparatur zu einem höheren Patientenkomfort während der ersten drei Monate der Behandlung und zu einer beschleunigten Auflösung der Fehlstellung.

Einige Autoren schlagen die Durchführung kombinierter konservativer und invasiver Behandlungen vor, wenn konservative Therapien nicht die erwarteten und angemessenen Ergebnisse erzielt haben. Eine Möglichkeit ist die Verwendung von anterioren Repositionierungsaufbissschienen und des Biostimulationslasers. Die anteriore Repositionierungsplatte hilft bei der Beseitigung von Öffnungsgeräuschen, allerdings sollte das Design der Schiene für ein positives Ergebnis berücksichtigt werden. Der Eingriff mit der Laser-Biostimulation in 12 Sitzungen alle zwei Tage in beiden Kiefergelenken in Kombination mit Übungen der Kaumuskeln ist ein standardisiertes und gültiges Verfahren zur Linderung von Schmerzen bei Gelenkbeschwerden. Darüber hinaus bietet sie, wenn sie zusammen mit Übungen durchgeführt wird, eine langfristige biomechanische Stabilität.

Andere weniger invasive Techniken, über die in der Literatur berichtet wird, sind Arthralgie, Arthrozentese, Hyaluronsäure-Injektionen und derzeit die Verwendung einer Injektion von plättchenreichem Plasma. Thrombozytenreiches Plasma ist aufgrund seiner Heilungseigenschaften durch Zellproliferation und -differenzierung sowie Gewebeumbau von Vorteil. Seine Fähigkeit zur Entzündungsmodulation beseitigt Schmerzauslöser und sorgt für die Reparatur der Bandscheibe, der Kapsel und des Retrodiskusbereichs; außerdem enthält es Wachstumsfaktoren, die die Proliferation von Chondrozyten im Knorpel steigern könnten. Die Anwendung von plättchenreichem Plasma ist wirksamer als die Arthrozentese, da bei der Arthrozentese nur Entzündungszellen entfernt und der interstitielle Abstand durch die Entfernung von Verwachsungen vergrößert werden kann. Obwohl die Injektion von plättchenreichem Plasma ein sehr empfehlenswerter therapeutischer Ansatz ist, sind weitere Langzeitstudien erforderlich, um die regenerativen Eigenschaften, die molekulare Wirkung und die aktivierende Potenz der Stammzellen zu erklären.

Hyaluronsäure hat entzündungshemmende Wirkungen gezeigt, wie z.B. die Hemmung der Phagozytose, der Chemotaxis, der Prostaglandinsynthese, der Metalloproteinase-Aktivität und der Entfernung von Sauerstoffradikalen aus dem Synovialgewebe. Die Anwendung von Hyaluronsäure und die Verwendung einer Aufbissschiene verringern nachweislich auch die Geräusche und Gelenkschmerzen und ermöglichen eine größere Mundöffnung bei wiederholten Injektionen von Hyaluronsäure unmittelbar nach der Arthrozentese, ohne dass es zu Komplikationen oder sekundären Auswirkungen nach dem Eingriff kommt.

Für die Injektion von Hyaluronsäure wurden verschiedene Behandlungsprotokolle verwendet, darunter Injektionen während der Sitzung mit oder ohne Arthrozentese, eine zweite Injektion 7 oder 15 Tage nach der ersten Injektion, drei Injektionen im Abstand von 3 Wochen und ein Zyklus von fünf Injektionen pro Woche mit oder ohne Arthrozentese. Es gibt jedoch kein festgelegtes Protokoll für die Anwendung von Hyaluronsäure-Injektionen.

Die Arthrozentese hat sich als wirksam erwiesen, da sie unmittelbar nach der Behandlung eine signifikante Zunahme der maximalen okklusalen vertikalen Öffnung ermöglicht. Für die Anwendung bei Diskusverlagerungen wurde eine Erfolgsquote von 88 % gemeldet, und die individuellen Erfolgsquoten lagen bei 91 % für die DDWR und 75 % für die DD ohne Reposition.

In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde die Anwendung von Hyaluronsäure und Viskosupplementierung mit dem entsprechenden Polysaccharid bei der klinischen Behandlung von Kiefergelenksdysfunktionen bewertet. In 21 Artikeln wurden unterschiedliche Protokolle für die Anwendung von Hyaluronsäure gefunden. Die Ergebnisse zeigen, dass die mögliche Anwendung dieser Substanz im Vergleich zu Placebogruppen oder anderen Therapien nur bei der Schmerzlinderung wirksam zu sein scheint. Die Kombination von Arthrozentese mit Hyaluronsäure scheint dem Verfahren unabhängig von der Anzahl der Sitzungen nicht überlegen zu sein. Die Standardisierung von Therapieprotokollen mit Hyaluronsäure wird empfohlen, da sie bei der Behandlung von TMD solide und mit einheitlicheren Nachbeobachtungszeiträumen sein muss.

Die Verwendung von Aufbissschienen sollte einer ständigen Kontrolle unterzogen und durch Übungen ergänzt werden; auf diese Weise ist es möglich, das Vorhandensein von Geräuschen langfristig zu reduzieren und eine wichtige Linderung der Schmerzsymptome im Kiefergelenk zu erreichen.

Unterstützungsquellen

Für diese Studie wurde keine Finanzierung bereitgestellt.

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