Definitionen
Umstritten
Die am häufigsten akzeptierten Definitionen sind:
– katheterbedingte Infektion: Bakteriämie, die ausschließlich auf den Katheter zurückzuführen ist. Erfordert die Isolierung desselben Organismus aus Blut und Katheter. Muss nicht unbedingt mit Anzeichen einer Sepsis einhergehen
– katheterbedingte Blutstrominfektion: Bakteriämie, Anzeichen einer Sepsis, Isolierung desselben Organismus aus dem Katheter oder der Punktionsstelle, negative Kultur des Infusats
– katheterbedingte Sepsis: Anzeichen einer Sepsis plus Besiedlung des Katheters
Mikrobiologie
– häufige Organismen: Koagulase-negative Staph. (vorwiegend Staph.epidermidis) und Staph. aureus. Gramnegative Keime (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia und andere Enterobakterien) und Pilze werden in den letzten Jahren häufiger isoliert.
– Die Katheterbesiedlung ist auf eine exogene Kontamination der Haut des Patienten, der Naben oder des gesamten Systems zurückzuführen. Sie tritt zum Zeitpunkt des Einsetzens oder Wiedereinsetzens auf. Die Hauteinführungsstelle ist die häufigste Quelle für eine Kolonisierung und Infektion bei Kathetern, die <10 Tage alt sind. Von der Hauteinführungsstelle wandern die Organismen die Außenfläche des Katheters hinunter, um die distale Spitze zu besiedeln und eine Blutstrominfektion zu verursachen. Hämatogene Kolonisierung und kontaminierte Infusate sind die anderen Wege der Kolonisierung.
Risikofaktoren
– Art und Material des Katheters: Polyethylen-Katheter sind mit dem höchsten Risiko einer Kolonisierung verbunden, PVC mit dem mittleren und Silikon mit dem geringsten. Antibiotikabeschichtete Katheter sind mit einer geringeren Inzidenz der Kolonisierung, aber nicht der Infektion verbunden. Dreilumenkatheter werden mit einem höheren Risiko in Verbindung gebracht, was jedoch möglicherweise auf unterschiedliche Verwendungszwecke zurückzuführen ist
– Ort und Art der Katheterisierung: höhere Inzidenz der Kolonisierung in den internen Jugularleitungen als in den subklavikulären Leitungen. Außerdem ist die Inzidenz höher, wenn mehrere Kanülierungsversuche erforderlich sind oder wenn ein chirurgischer Schnitt erforderlich ist. Der Austausch von Kathetern über Führungsdrähte ist mit einem nicht signifikanten Trend zu einer höheren Rate an Infektionen an der Austrittsstelle des Katheters und katheterbedingten Bakteriämien verbunden, aber mit weniger nicht-infektiösen Komplikationen
– Verband: unklar, ob transparenter, halb-okklusiver Verband oder steriler, trockener Mullverband besser ist
– Dauer der Katheterisierung: signifikante Erhöhung des Risikos einer katheterbedingten Infektion nach dem 4. Tag, aber es wurde kein Nutzen eines routinemäßigen Wechsels der Leitungen nachgewiesen
– Patientenfaktoren: Immunsuppression, Infektion, Malignität, Tracheostomie, TPN, chronische Hämodialyse
– strikte Anwendung von Barrieremaßnahmen (sterile Kittel, Handschuhe, Masken usw.) verringert das Infektionsrisiko
Diagnose
– kann schwierig sein. Bestimmte Merkmale deuten auf eine Infektionsquelle durch einen Gefäßkatheter hin:
- Bakteriämie oder Fungämie bei einem immunkompetenten Patienten ohne zugrundeliegende Erkrankungen
- keine erkennbare lokale Infektion
- Vorhandensein eines intravaskulären Geräts bei Beginn des Fiebers
- Entzündung oder Eiterung an der Kathetereinführung oder entlang des Tunnels
- abrupter Beginn einer Infektion, die mit einem fulminanten Schock einhergeht
- mehrere Blutkulturen, die positiv auf Organismen sind, die normalerweise als Kontaminanten gelten, z. B. Staphylokokken (insbesondere Koagulase-negativ), Corynebacterium jeikeium, Bacillus-Spezies, Candida-Spezies, Malassezia-Spezies
– eine semiquantitative Kultur der Katheterspitze und eines 5 cm langen Katheterabschnitts aus dem distalen Teil des Katheters bis zur Einstichstelle ist nützlich. Das Vorhandensein von >15 Kolonien ist mit einem hohen Infektionsrisiko verbunden. Die Rollplatten-Kulturmethode ist weniger nützlich für den Nachweis der Kolonisierung von Silikonkathetern mit langen Laufzeiten, bei denen eine lumenale Kolonisierung häufiger auftritt. Bei diesen Patienten kann es sinnvoller sein, gleichzeitig Kulturen von der zentralen Leitung und der peripheren Stelle zu entnehmen. Das Vorhandensein von 5-10 mal mehr Kolonien in der Kultur von Blut, das durch den zentralen Katheter entnommen wurde, im Vergleich zu peripherem Blut, weist auf eine katheterbedingte Infektion hin. Wenn PA-Katheterspitzen kultiviert werden, sollte auch das Einführbesteck kultiviert werden.
– jeder Eiter, der an der Katheterstelle austritt, sollte gramgefärbt und kultiviert werden
Vorbeugung
Tunnelung
– es gibt einige Daten, die darauf hindeuten, dass dies die Inzidenz von Infektionen reduziert, insbesondere bei internen Jugularkathetern
Ionische Silbermanschette
– Mit Silber imprägnierte subkutane Kollagenmanschetten vermindern nachweislich die Infektionsrate bei schwerkranken Patienten mit zentralen Venenkathetern, die zwischen 5.6 und 9,1 Tagen gelegt wurden. Verhindert nicht die Infektion von Langzeitkathetern. Bietet eine physikalische Barriere für die Migration von Mikroorganismen und die Silberionen haben eine antimikrobielle Wirkung
Antimikrobielle Nabe
– verhindert nicht die Migration von der Hauteinführungsstelle über die Außenfläche des Katheters.
Antimikrobielle Beschichtung
– Katheter, die mit Chlorhexidin und Silbersulfadiazin beschichtet sind, haben eine um fast 50 % geringere Wahrscheinlichkeit, kolonisiert zu werden und eine mindestens viermal geringere Wahrscheinlichkeit, eine Infektion zu verursachen, als unbeschichtete Katheter. Mit Minocyclin und Rifampicin beschichtete Katheter waren mit einer 3-fachen Verringerung der Katheterkolonisierung verbunden und verhinderten im Vergleich zu unbeschichteten Kathetern katheterbedingte Septikämien. Bei Patienten mit beschichteten Zentralkathetern wurden keine antibiotikaresistenten Organismen gefunden.
Heparin-gebunden oder Zusatz von Heparin zur Infusion
– verbunden mit einer signifikanten Verringerung der bakteriellen Besiedlung und einem starken, aber nicht signifikanten Trend zu einer geringeren katheterbedingten Blutvergiftung
Behandlung
– eine einfache Entfernung des Katheters kann ausreichend sein, aber wenn die Anzeichen einer Sepsis nicht verschwinden, sollte eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Eine Antibiotikatherapie wird für katheterbedingte Blutstrominfektionen empfohlen.
– Koagulase-negative Staphylokokken: 7-Tage-Kur wahrscheinlich ausreichend, wenn der Patient innerhalb von 48-72 Stunden anspricht
– Staphylokokken aureus: bei Fehlen einer Herzklappenerkrankung und wenn der Patient innerhalb von 3 Tagen anspricht, Antibiotika für mindestens 2 Wochen fortsetzen, ansonsten 4 Wochen geben.
– Candida: Fluconazol für mindestens 14 Tage. Amphotericin für resistente Candida
– Gram +ve Bazillen: Vancomycin
– Gram -ve: gewöhnlich nicht-aeruginosa Pseudomonas-Arten oder Stentrophomonasmaltophilia. 1 Woche verabreichen
Septische Phlebitis der Zentralvenen
– ungewöhnlich
– am häufigsten bei Patienten mit katheterbedingten Infektionen, die nicht erkannt werden. Dies ermöglicht eine starke Vermehrung von Organismen in den intravaskulären Thromben
– führt zu einer überwältigenden Sepsis mit hochgradiger Bakteriämie oder Fungämie und/oder septischer Embolie
– Bakteriämie/Fungämie bleibt in der Regel nach Entfernung des Katheters bestehen
Weitere Informationen
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L., and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21