Intravenöse Flüssigkeitszufuhr

Eine angemessene Flüssigkeitszufuhr ist für den menschlichen Körper zur Aufrechterhaltung der Organdurchblutung und des Zellstoffwechsels unerlässlich. Eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr und ein übermäßiger Flüssigkeitsverlust können sowohl zu Dehydratation, die die Herz- und Nierenfunktion beeinträchtigen kann, als auch zu Problemen beim Elektrolytmanagement führen. Viele erwachsene stationäre Krankenhauspatienten benötigen eine intravenöse Flüssigkeitstherapie, um Probleme mit ihrem Flüssigkeits- und/oder Elektrolytstatus zu verhindern oder zu korrigieren. Die Entscheidung über die optimale Dosis und Zusammensetzung der intravenösen Flüssigkeiten sowie über die Verabreichungsrate kann jedoch sehr komplex sein
. Apotheker kennen die Versorgungskette, wissen um die verschiedenen verfügbaren Flüssigkeitslösungen und sind mit der Praxis und der Mathematik der Verdünnung vertraut, was bedeutet, dass sie in der Lage sind, die erforderliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten.

Die Evidenzbasis zur Unterstützung optimaler oder bester Praktiken in diesem Bereich ist dürftig; es gibt zwar viele Studien zum Flüssigkeitsmanagement, aber sie umfassen in der Regel nur eine kleine Anzahl von etwa 20-50 Patienten innerhalb einer bestimmten Kohorte (z. B. nach Pankreaschirurgie). Darüber hinaus sind randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien mit großen Patientenzahlen (über 5.000 Patienten) selten. Die einzige groß angelegte randomisierte und kontrollierte Studie war die Saline versus Albumin Fluid Evaluation Study (bekannt als SAFE-Studie) in Australien und Neuseeland im Jahr 2004, in der Albumin mit Kochsalzlösung verglichen wurde
. Aufgrund des Mangels an Evidenz hat das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Leitlinien zur intravenösen Flüssigkeitstherapie für allgemeine Bereiche der Krankenhauspraxis entwickelt, die sowohl die Verschreibung als auch die Überwachung der intravenösen Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie bei Patienten ab 16 Jahren abdecken
.

Dieser Artikel bietet eine Einführung in das Flüssigkeitsmanagement, die Physiologie, die die Gründe für die Verschreibung intravenöser Flüssigkeiten stützt, die Auswirkungen von Vasodilatation und Vasokonstriktion sowie die Rolle des Apothekers beim Patientenmanagement. In diesem Artikel wird nicht auf Hypovolämie mit Hypernatriämie oder Kolloide eingegangen (da die Datenlage komplex und umstritten ist). Interessierte Leser werden stattdessen auf die seit mehr als zwei Jahrzehnten andauernde Debatte über Kristalloide/Kolloide verwiesen,
.

Grundlegende physiologische Prinzipien der Flüssigkeitstherapie

Gesunde Menschen nehmen Flüssigkeit durch ihre Nahrungsaufnahme und Getränke auf und verlieren sie überwiegend über Urin, Schweiß und Fäkalien. Etwa 60 % des gesamten Körpergewichts besteht aus Wasser, wobei dieser Anteil je nach Alter, Geschlecht und der Menge des im Körper gespeicherten Fetts variiert
. Das Wasser ist im Körper auf verschiedene Flüssigkeits-Kompartimente verteilt: das intrazelluläre Flüssigkeits-Kompartiment (etwa 40 % des Körpergewichts) und das extrazelluläre Flüssigkeits-Kompartiment (etwa 20 % des Körpergewichts; siehe Abbildung 1). Das extrazelluläre Flüssigkeits-Kompartiment umfasst das vaskuläre Kompartiment (Blutgefäße) und den interstitiellen Raum (die Zwischenräume zwischen den Zellen).

Wasser kann sich frei durch die Membranen bewegen, die die Kompartimente trennen, um das osmotische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Osmotisch aktive Substanzen – vor allem Albumin und Natrium – binden Wasser im intravaskulären Kompartiment und sorgen so für ein ausreichendes zirkulierendes Blutvolumen. Flüssigkeiten werden normalerweise in das Plasma abgegeben, wo sie über die Nieren entfernt werden können. Wasser und Elektrolyte wandern dann in die Zwischenräume.

Flüssigkeits- und Elektrolytzusammensetzung

Körperwasser enthält Elektrolyte wie Natrium (Na+), Kalium (K+), Chlorid (Cl-), Bicarbonat (HCO3-), Calcium (Ca2+) und Magnesium (Mg2+) (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Elektrolytzusammensetzung der Körperkompartimente
Plasma-Kationen (mmol/L)	Plasma-Anionen (mmol/L)	Intrazelluläre Kationen (mmol/L)	Intrazelluläre Anionen (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Protein- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0,7
Quelle: Adaptiert aus Kapitel 4: Das Herz und der Kreislauf. In An introduction to Human Physiology 4th Ed. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Flüssigkeitsbewegung

Die Flüssigkeits- und Elektrolytwerte im Körper werden durch mehrere komplexe homöostatische Mechanismen relativ konstant gehalten. Elektrolyte bewegen sich durch Diffusion von einem Bereich mit hoher Konzentration zu einem Bereich mit niedriger Konzentration. Der Körper nutzt die Energie aus der Verstoffwechselung von Kohlenhydraten und Fetten zur Erzeugung von Adenosintriphosphat (ATP), das dann die Elektrolytpumpen antreibt
. Die Elektrolyte und ihr Volumen im Plasma werden also durch die Na+/K+-ATPase-Pumpe reguliert. Es sollte jedoch auch beachtet werden, dass das Vorhandensein von Albumin im Plasma auch eine kolloidale osmotische Kraft ausübt, die Wasser im Plasma hält.

Insulin transportiert Glukose in Körpergewebe und nimmt Elektrolyte mit. Daher führt die Verabreichung von intravenöser Glukose an einen Patienten, der nicht an Diabetes leidet, zu einer Verschiebung von Kalium (und anderen Elektrolyten) in die Gewebe.

Organperfusion

Die Durchblutung des Körpers wird hauptsächlich durch den systemischen Blutfluss (Herzzeitvolumen) bestimmt. Allerdings sind der venöse Rückfluss, der Gefäßtonus (das Ausmaß der Verengung eines Blutgefäßes) und das Plasmavolumen wichtige Faktoren; das maximale Herzzeitvolumen wird durch den venösen Rückfluss begrenzt. Eine Erhöhung des Gefäßtonus (d. h. eine Verengung der Blutgefäße) verringert die Querschnittsfläche der Blutgefäße und erhöht den Widerstand gegen den Blutfluss
.

Wenn das Plasmavolumen nicht ausreicht, um die Kapazität der Blutgefäße zu füllen, ist der Blutdruck niedrig und könnte eine extreme Dehydratation und Hypovolämie bedeuten. In dieser Situation passt sich der Körper an, indem er Adrenalin ausschüttet, das eine Verengung der Blutgefäße bewirkt und das Plasmavolumen scheinbar ansteigen lässt (obwohl das tatsächliche Volumen gleich bleibt) und den Blutdruck erhöht, um eine ausreichende Durchblutung der lebenswichtigen Organe zu ermöglichen. Daher kann Adrenalin auch als Vasopressor bezeichnet werden. Wenn sich die glatte Muskulatur der Gefäße entspannt und sich das Lumen des Blutgefäßes ausdehnt, fällt der Blutdruck und der Patient kann als relativ hypovolämisch bezeichnet werden (obwohl sich das tatsächliche Volumen nicht verändert hat).

Ein gutes Flüssigkeitsmanagement sollte vor dem Einsatz pharmakologischer Vasokonstriktoren erfolgen
.

Pathophysiologie

Der systemische Blutdruck wird durch das Plasmavolumen und den Gefäßtonus durch ein Gleichgewicht zwischen Vasokonstriktoren und Vasodilatatoren aufrechterhalten. Das maximale Herzzeitvolumen wird durch den venösen Rückfluss bestimmt. Im Allgemeinen führt die Verabreichung von Flüssigkeit zu einer Erhöhung des venösen Rückflusses, zu einer Erhöhung der Vorhofdehnung und des Schlagvolumens und somit zu einer Steigerung des Herzzeitvolumens. Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz, wie in der folgenden Gleichung dargestellt
. Das Herzzeitvolumen wird durch Herzrhythmusstörungen und eine hohe Nachlast (d. h. einen hohen Gefäßwiderstand) verringert.

Herzzeitvolumen = Schlagvolumen x Herzfrequenz

Die Kontraktilität des Herzens (und damit das Schlagvolumen) kann mit Inotropika erhöht und die Herzfrequenz mit Chronotropika gesteuert werden. Antiarrhythmika sind negative Chronotropika, die die Herzfrequenz verlangsamen, bis die normale Rhythmik, die Koronardurchblutung und die Ventrikelfüllung wiederhergestellt sind (oder sich zumindest soweit annähern, dass eine normale Kontraktilität eintritt).

Hypovolämie

Dehydratation ist die einfachste Form der Hypovolämie und tritt auf, wenn der Körper mehr Flüssigkeit verliert als er aufnimmt. Die Dehydratation wirkt sich auf den gesamten Körper aus; so müssen beispielsweise ein ausreichendes Blutvolumen und eine ausreichende Nierendurchblutung vorhanden sein, damit die Nieren das Blut wirksam filtern können. Die Nierendurchblutung macht ein Viertel des Herzzeitvolumens aus; wenn also das Herzzeitvolumen sinkt, sinkt auch die Nierenfunktion. Folglich ist die einfachste Ursache für eine akute Nierenschädigung (AKI), bei der die Nieren nicht ausreichend durchblutet werden, eine Dehydratation und/oder ein unzureichender Blutdruck.

Um die lebenswichtige Organperfusion aufrechtzuerhalten, passt sich der Körper an eine Hypovolämie an, indem er die Herzfrequenz und die Kontraktilität erhöht, damit das Plasma schneller durch den Körper und zurück zum Herzen fließt. Daher benötigt ein Patient mit niedrigem Blutdruck und hoher Herzfrequenz (Tachykardie) wahrscheinlich Flüssigkeit, um die erhöhte Blutgefäßkapazität zu füllen
. Außerdem könnte Adrenalin ausgeschüttet werden, um die Perfusion der Körperperipherie zu unterbinden, wodurch die effektive Blutkapazität verringert und die Vasodilatation umgekehrt wird.

Patienten mit schwerer Dehydratation (siehe Kasten 1) müssen möglicherweise in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn ihr Flüssigkeitsbedarf durch orale Zufuhr nicht ausreichend gedeckt werden kann
. Die Verabreichung von intravenöser Flüssigkeit kann erforderlich sein, wenn der Patient eine Darmstauung oder Obstruktion aufweist. Ein erheblicher Flüssigkeits- und Elektrolytverlust kann auch bei starkem Erbrechen oder anhaltendem Durchfall auftreten
. Bei chirurgischen Eingriffen kann es zu einem erheblichen Blutverlust kommen, der eine Kombination aus Flüssigkeit, Elektrolyten und roten Blutkörperchen erfordert.

Flüssigkeitsbilanz

Es ist zu einfach, die Flüssigkeitsbilanz als die gesamte Flüssigkeitszufuhr eines Patienten abzüglich seiner Flüssigkeitsabgabe zu betrachten, da dies die Umverteilung von Flüssigkeit und Elektrolyten zwischen verschiedenen Körperkompartimenten außer Acht lässt
.

Bei der Verstoffwechselung von Nährstoffen wird Energie in Form von ATP erzeugt, da Kohlenhydrate in Kohlendioxid und Wasser aufgespalten werden, wodurch täglich etwa 300 ml Stoffwechselwasser entstehen. Darüber hinaus werden die Patienten trinken, und es kann ihnen intravenös Flüssigkeit verabreicht werden. Darüber hinaus ist Wasser in der Nahrung enthalten, was zur Flüssigkeitsaufnahme beiträgt. Da eine angemessene Flüssigkeitsaufnahme jedoch von der Körpergröße abhängt, wird die ideale Wasseraufnahme mit 25-30mL/kg/Tag (etwa 1mL/kg/Stunde)
beschrieben.

Flüssigkeitsausscheidung

Der fiktive Durchschnittsmensch mit 70kg hat eine Urinausscheidung von 1,5-2L/Tag (0,5-1mL/kg/Stunde). Oligurie ist ein Symptom, bei dem eine Person nicht genug Urin produziert, um die über die Nieren ausgeschiedenen Körperabfälle zu beseitigen (400 ml/Tag oder 25 ml/Stunde). Anurie (praktisch kein Urin) oder eine Produktion von weniger als 10 ml/Stunde führt wahrscheinlich zu einer Anhäufung toxischer Metaboliten, insbesondere stickstoffhaltiger Abbauprodukte von Proteinen (z. B. Harnstoff, Glycin und Ammoniak) und kann Schläfrigkeit, Verwirrung und Delirium verursachen.

Unsichtbare Verluste sind Wasserverluste, die selten gemessen oder aufgezeichnet werden, darunter:

• Schweißabsonderung über die Haut (ca. 900 ml/Tag), die an heißen Tagen, bei körperlicher Betätigung und bei Fieber zunimmt;
• Ausgeatmete Feuchtigkeit aus der Lunge (ca. 400 ml/Tag);
• Wasserverluste über die Fäkalien (ca. 200 ml/Tag); dieser ist jedoch bei Patienten mit Durchfall größer.

Es ist zu beachten, dass Erbrechen oder Magenaspiration ebenfalls zu einem Flüssigkeitsverlust führen können.

Chirurgische Drainagen, die in den Körper eingeführt werden, können zu einem Flüssigkeitsverlust führen, ebenso wie chirurgische Wunden (Verlust durch Verdunstung), sofern sie nicht mit einem Verband abgedeckt sind. Unsichtbare Fisteln (abnormale röhrenförmige Verbindungen) zwischen Körperkompartimenten und der Außenwelt (z. B. zwischen Bauch und Dickdarm) können ebenfalls zu Flüssigkeitsverlusten führen.

Verbindungen mit einem Molekulargewicht von >70kDa sind zu groß, um die Poren der Gefäßmembran leicht zu passieren. Daher üben diese Makromoleküle einen kolloidalen osmotischen Druck aus und halten Wasser im Gefäßsystem zurück. Eine Flüssigkeitsumverteilung findet dort statt, wo der hydrostatische Druck den kolloidosmotischen Druck übersteigt. Eine Senkung des Blutdrucks verringert die Bildung von Ödemen. Die Verabreichung von intravenösem Albumin kann die Ödembildung ebenfalls verringern, indem das Gleichgewicht bei Patienten mit hohem Blutdruck wiederhergestellt wird. Patienten mit hohem Blutdruck neigen zur Bildung von Gewebeödemen, und diese effektive Hypovolämie führt zu Tachykardie. Die Koronardurchblutung nimmt während der Tachykardie ab, was zu Herzversagen führen kann. Daher kann die Senkung einer hohen Herzfrequenz die Herzleistung verbessern.

Mangelernährte Patienten

Patienten, die länger als sieben Tage hungern oder aufgrund von krankheitsbedingtem Appetitmangel unterernährt sind, passen ihre Elektrolytzusammensetzung an. Das liegt daran, dass ihnen ATP entzogen wird und sie die normale Elektrolytdisposition nicht mehr aufrechterhalten können. Natrium wandert in die Gewebe (der Serumspiegel sinkt entsprechend), und Wasser folgt, was zu Plasmahyponatriämie und peripheren Ödemen führt (siehe Abbildung 2). Kalium wird aus dem Gewebe in das Plasma ausgelaugt, aber der Patient kann eine Normokaliämie aufweisen, da das überschüssige Kalium mit dem Urin ausgeschieden wird. Wenn diese Patienten künstlich ernährt werden (enteral oder parenteral), können sie ein Refeeding-Syndrom aufweisen (die potenziell tödlichen Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen, die bei unterernährten Patienten auftreten können, die künstlich ernährt werden)
. Der rasche Anstieg der Plasmaglukose aktiviert die Insulinsekretion, und die Glukose wandert rasch in das Gewebe. Natrium und Wasser kehren in das Plasma zurück, was eine Belastung für das Herz darstellen kann. Gleichzeitig wandern Kalium, Magnesium und Phosphat in das Gewebe, was den Patienten für Herzrhythmusstörungen prädisponiert. Magnesium und Thiamin (Vitamin B1) sind wichtige Kofaktoren für die Natrium-Kalium-ATPase-Pumpe und werden daher häufig intravenös zugeführt, wenn ein hohes Risiko für das Auftreten von Arrhythmien besteht. Dies ist wichtig, da die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten an ausgehungerte Patienten besonders schwierig ist; glukosehaltige Flüssigkeiten können ein Refeeding-Syndrom verursachen und müssen daher sorgfältig gehandhabt werden, um Herzrhythmusstörungen zu vermeiden.

Bestimmung des Flüssigkeitsbedarfs:

Der Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf der Patienten wird anhand einer Reihe von Parametern ermittelt, darunter Blutdruck und Blutchemie (d. h. Harnstoff-, Kreatinin-, Kalium-, Natrium- und Chloridspiegel), Puls, Kapillarauffüllzeit und Vorhandensein von Ödemen (peripher und pulmonal)
. Je nach dem Ergebnis der Bewertung empfiehlt NICE, dass IV-Flüssigkeiten für eines der fünf Rs verschrieben werden:

• Wiederbelebung;
• Routine-Erhaltung;
• Ersatz (von abnormalen Verlusten);
• Umverteilung (Effekte);
• Neubewertung.

Wiederbelebung

Flüssigkeitsreanimation ist in Situationen erforderlich, in denen ein Patient einen akuten Kreislaufschock oder eine intravaskuläre Volumendepletion erleidet. Ziel ist die Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens und die Erhöhung des Herzzeitvolumens, wodurch die Gewebeperfusion und die Sauerstoffversorgung wiederhergestellt werden. Patienten, die hypovolämisch sind, haben einen schlechten venösen Rückfluss zum Herzen und daher ein niedriges Herzzeitvolumen (es sei denn, ihr Körper hat sich mit einer Tachykardie angepasst). Eine Erhöhung des Blutvolumens bei diesen Patienten sollte den venösen Rückfluss verbessern, das Herzzeitvolumen erhöhen, den Blutdruck steigern und die Herzfrequenz senken. NICE empfiehlt eine kristalloide Lösung mit einem Natriumgehalt von mindestens 130 mmol/l
. Eine ideale Wiederbelebungsflüssigkeit ist NaCl 0,9 %, da sie 154 mmol/l Natrium enthält. Dies wird manchmal als normale Kochsalzlösung (abgekürzt N/S) bezeichnet; dies wird jedoch mittlerweile als unpassende Bezeichnung angesehen, da sie einen höheren Natriumgehalt als Plasma (140 mmol/L) aufweist. Außerdem ist das Natrium mit Chlorid-Ionen (154 mmol/L) gepaart; dies ist deutlich höher als das Plasmachlorid (101-111 mmol/L). Eine weitere geeignete Wiederbelebungsflüssigkeit ist die Hartmannsche Lösung (Na+ 131mmol/L), die im Vereinigten Königreich auch als „compound sodium lactate“ bezeichnet wird (siehe Tabelle 2). In den Vereinigten Staaten wird eine ähnliche Lösung namens Ringer-Laktat verwendet.

Tabelle 2: Elektrolytzusammensetzung von 1L üblicher Flüssigkeiten
Übliche Flüssigkeiten	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Lactat (mmol/L)
NaCl („normale Kochsalzlösung“) 0.9%	154	154	0	0
Verbundenes Natriumlactat (Hartmann’s)	131	111	5	29
Glucose 4%; Kochsalzlösung 0.18%	31	31	0	0
Kalium 0,3%; Glucose 4%; Kochsalzlösung 0.18%	31	71	40	0
Cl-: Chlorid; K+: Kalium; Na+: Natrium Quelle: Daten aus dem Electronic Medicines Compendium

Die Wiederbelebung wird häufig durch eine Reihe von Flüssigkeitsgaben (250-500 ml kristalloid) erreicht, die über 15 Minuten verabreicht werden, bis ein normaler Blutdruck erreicht ist. Wenn Bedenken hinsichtlich der Reaktionsfähigkeit des Herzens bestehen, werden 250 ml gewählt. Zu den Blutdruckzielen gehören der zentralvenöse oder der jugularvenöse Druck. Bei der invasiven Überwachung wird auch der mittlere arterielle Druck (MAP) ermittelt. Wenn sich der Blutdruck durch die Flüssigkeitszufuhr verbessert, wird davon ausgegangen, dass der Patient zuvor hypovolämisch war. Bleibt der MAP konstant, ist die Wiederbelebung abgeschlossen und es kann eine routinemäßige Aufrechterhaltung in Betracht gezogen werden. Die Zielvorgaben reichen von einem gut durchbluteten Patienten mit warmer Peripherie bis hin zu Patienten, die eine angemessene Urinausscheidung anstreben.

Wenn Bedenken hinsichtlich der Fähigkeit des Herzens bestehen, auf die Flüssigkeitszufuhr zu reagieren, kann die passive Beinhebung versucht werden (siehe Kasten 2),
. Diese Methode gilt als einfache, wirksame, reversible und nicht-invasive Flüssigkeitszufuhr. Nach 2 l Wiederbelebungsflüssigkeit und fehlender Reaktion sollte das medizinische Personal jedoch fachkundige Hilfe in Anspruch nehmen, da der Zustand des Patienten auf eine Sepsis, ein tiefes Kapillarleck (Umverteilung) oder anormale Verluste (z. B. innere Blutungen) zurückzuführen sein kann.

Der Zeitpunkt des Flüssigkeitsersatzes und der Wiederbelebung kann manchmal ebenso wichtig sein wie das Volumen und die Art der verabreichten Flüssigkeit. Studien, in denen der Zeitpunkt der Wiederbelebung kritisch kranker Patienten untersucht wurde, haben gezeigt, dass eine aggressive und frühzeitige Flüssigkeitsreanimation (d. h. die Patienten erhalten die meisten ihrer Wiederbelebungsflüssigkeiten innerhalb von sechs Stunden nach Eintritt der Verschlechterung, gegebenenfalls zusammen mit anderen Maßnahmen) bessere Ergebnisse erzielt als eine verzögerte Flüssigkeitsreanimation (d. h. die meisten Flüssigkeiten werden mehr als sechs Stunden nach Beginn der Verschlechterung verabreicht),
.

Routine-Erhaltung

Für Patienten, die eine Erhaltungsflüssigkeit benötigen (und die gesunde Nieren und keine Komorbiditäten haben, die die Flüssigkeitshomöostase beeinträchtigen würden), ist die Verabreichung einer Flüssigkeit auf Glukosebasis und einer zweiten Flüssigkeit, in der Regel auf Natriumbasis, zur Erhöhung des intravasalen Volumens geeignet
. Diese Flüssigkeitszufuhr sollte ausreichen, um eine ausgeglichene oder stabile Flüssigkeitsbilanz zu erhalten. Idealerweise sollte sie über den normalen oralen Weg oder über enterale Sondennahrung verabreicht werden. Wenn diese Techniken versagen, kann die Flüssigkeit über eine IV-Kanüle verabreicht werden
.

Die Volumendosis beträgt 1 ml/kg/Stunde oder 25 ml/kg/Tag oder 2 l für einen 70 kg schweren Patienten, und die Zusammensetzung sollte der eines normalen Plasmas entsprechen. Die Patienten sollten Elektrolytdosen von je 1mmol/kg/Tag Kalium, Natrium und Chlorid erhalten (siehe Tabelle 3).

Tabelle 3: Empfohlene Tagesdosen an Flüssigkeit und Elektrolyten
Wasser	Natrium (Na+)	Kalium (K+)	Chlorid (Cl-)
1mL/kg/Stunde	1mmol/kg/Tag	1mmol/kg/Tag	1mmol/kg/Tag
Quelle: National Institute for Health and Care Excellence

Tabelle 4: Elektrolytzusammensetzung von 1L üblicher Flüssigkeiten
Verdünnungsmittel 1	%	Verdünnungsmittel 2	%	mL	Hinzufügen	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glucose	4	1.000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL				1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glucose	5	1.000	K+	2/27		154	27	181
CHO: Kohlenhydrat; Cl-: Chlorid; CSL: zusammengesetztes Natriumlactat; Na+: Natrium; NaCl: Natriumchlorid; K+: Kalium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plasma	0.8		2,3		0,8		140		4,5		106
Ca2+: Calcium; Cl-: Chlorid; K+: Kalium; Mg2+: Magnesium; Na+: Natrium; PO43-: Phosphat Quelle: Mark Tomlin

Wenn keine anderen Nährstoffe zugeführt werden, sollte die intravenöse Erhaltungsflüssigkeit 400 kcal (100 g) Glukose enthalten, um die Aufnahme aufrechtzuerhalten und eine Ketose (durch Fettstoffwechsel) zu vermeiden. Tabelle 4 zeigt die Zusammensetzung üblicher IV-Flüssigkeiten. Ein durchschnittliches Volumen pro Tag (1 ml/kg/Stunde) der Routine-Erhaltungsflüssigkeit entspricht etwa 2 l pro Tag. Der Zielelektrolytbedarf liegt bei 1 mmol/kg K+, Na+ und Cl-. Bei einem 70 kg schweren Patienten sind dies 70 mmol K+, Na+ und Cl-. Tabelle 4 zeigt daher, dass bei einem 70 kg schweren Patienten 2 l Glukose (4 %) und NaCl (0,18 %) mit 40 mmol/l Kalium pro Tag eine ideale Flüssigkeits- und Elektrolyterhaltung gewährleisten würden. Die Verschreibung von 2 l Kochsalzlösung 0,9 % mit Kalium würde 300 mmol Natrium und 360 mmol Chlorid liefern, was ausreichend Elektrolyte für vier Tage wäre.

Umverteilung und Ersatz anormaler Verluste

Flüssigkeitsverluste sollten durch Infusionsbeutel ersetzt werden, die alle verlorenen Elektrolyte enthalten
. Dies ist nur möglich, wenn man die Elektrolytbestandteile dieser Verluste kennt und mit der Zusammensetzung der Infusionsbeutel vertraut ist. Apotheker und medizinisches Fachpersonal sollten daher den Natriumgehalt von 0,9 %iger Kochsalzlösung, Hartmannsalzlösung und Kombinationen aus Glukose und Kochsalzlösung kennen.

Zu den ungewöhnlichen Verlusten gehören unter anderem Erbrechen und Verlust durch die nasogastrale Sonde, Verlust durch Gallendrainage, Durchfall, Schwitzen und Verlust durch Bauchspeicheldrüsen-/Junalfistel/Stoma. Jeder dieser Verluste hat eine andere Elektrolytzusammensetzung
.

Tabelle 5: Elektrolytzusammensetzung der verschiedenen Flüssigkeitsverluste
	Natrium (mmol/L)	Kalium (mmol/L)	Chlorid (mmol/L)	Wasserstoff (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Erbrechen	20-60	14	140	60-80	0
Diarrhöe	30-140	30-70	0	0	20-80
Quelle: National Institute for Health and Care Excellence

Beträchtliches Erbrechen oder Durchfall können große Elektrolytverluste verursachen, die ersetzt werden müssen (siehe Tabelle 5). 0,9 %ige Kochsalzlösung ist zwar eine ideale Wiederbelebungsflüssigkeit, wird aber als Erhaltungsflüssigkeit wahrscheinlich zu häufig verwendet und kann eine hyperchlorämische Azidose, eine verminderte Nierendurchblutung und AKI verursachen.

Verordner sollten den Flüssigkeitsstatus des Patienten kennen und planen, welche IV-Flüssigkeiten in den kommenden 24 Stunden verabreicht werden sollen, anstatt einen Beutel nach dem anderen zu verschreiben. Daraus ergibt sich die nächste wichtige Empfehlung der NICE-Leitlinie – Überprüfung oder Neubewertung.

Überprüfung oder Neubewertung des Flüssigkeitsstatus

Reguläre Flüssigkeitsanforderungen können zur Bewertung des aktuellen Flüssigkeitsstatus des Patienten verwendet werden. Zum Beispiel werden 250 ml 0,9 %ige Kochsalzlösung über 15 Minuten verabreicht, um die Auswirkungen der Flüssigkeit auf den Blutdruck (zentralvenöser oder jugulärer Venendruck) zu beurteilen. Wenn sich das Befinden des Patienten verbessert und dann wieder abnimmt, ist eine weitere Wiederbelebung erforderlich. Wenn sich der Patient unwohl fühlt und anfängt, rosafarbenes Sputum abzuhusten (Lungenödem), ist er jetzt überlastet und braucht eine intravenöse Diuretika-Infusion, oder er ist in ein Herzversagen gekippt.

Das passive Beinheben (siehe Kasten 2) kann ebenfalls bei der Beurteilung von Patienten helfen, da es sich im Grunde um eine leicht reversible Flüssigkeitsbelastung handelt.

Die meisten Patienten im Krankenhaus, die einen niedrigen Blutdruck (oder eine kompensatorische Tachykardie) haben, werden bis zum Beweis des Gegenteils als hypovolämisch angesehen.

Rolle des Apothekers

Apotheker können einen wichtigen Beitrag leisten, indem sie den Natriumgehalt der vielen Medikamente und Verdünnungsmittel kennen, die zur Verabreichung benötigt werden. Die Kenntnis der Formulierung und der Zugang zu den Zusammenfassungen der Produktmerkmale (oder pädiatrischen Formeln) sind hierfür nützliche Quellen. Tabelle 6 veranschaulicht einige dieser Faktoren; es ist jedoch zu beachten, dass die Ergebnisse je nach Marke variieren können.

Tabelle 6: Natriumgehalt von intravenösen Arzneimitteln und Verdünnungsmitteln
Arzneimittel	Form	Stärke	Natriumgehalt (mmol)	Tägl. Natrium (mmol)	Verdünnungsmittel	Natriumgehalt (mmol)	Täglicher Gesamtnatriumgehalt (mmol)
Piperacillin und Tazobactam	Fläschchen	4.5g	11,35	34,0	100mL Kochsalzlösung 0,9%	15,4	80
Erythromycin	Fläschchen	1g	0.0	0,0	1.000mL Kochsalzlösung 0,9%	154,0	616
Clarithromycin	Fläschchen	500mg	1,0	2.0	250mL Kochsalzlösung 0,9%	38,5	79
Co-Trimoxazol (gegen Pneumocystis carinii Pneumonie) 64kg	Fläschchen	480mg/5mL	1.7	27.2	500mL Glukose 5%	0.0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 Paar	Fläschchen	1 Paar/5mL	6.8	41.0	100mL Kochsalzlösung 0.9%	15.4	87
Quelle: Daten aus dem elektronischen Arzneimittelkompendium Piperacillin und Tazobactam 4,5g in 100mL Kochsalzlösung 0,9% dreimal täglich = 80mmol/Tag Erythromycin 1g in 1L Kochsalzlösung viermal täglich = 616mmol/Tag Clarithromycin 500mg in 250mL Kochsalzlösung 0.9% zweimal täglich = 79mmol/Tag Co-Trimoxazol 120mg/kg für 64kg Patienten impliziert 16 Ampere (4 Ampere in 500mL viermal täglich) = 27mmol/Tag Pabrinex 2 Paar in 100mL Kochsalzlösung 0.9% dreimal tÃ?glich = 87mmol/Tag

Tabelle 6 zeigt, dass die Verschreibung von Tazocin® (Piperacillin und Tazobactam; Pfizer, Surrey, UK) 4,5g dreimal tÃ?glich in 100mL NaCl 0,9% dem Patienten 80mmol Natrium zufÃ?hrt, was wahrscheinlich seinem gesamten Natriumbedarf fÃ?r 24 Stunden entspricht. Erythromycin sollte für die periphere Verabreichung in 1 l Flüssigkeit verdünnt werden (die Empfehlungen der Hersteller variieren); dadurch werden über 600 mmol Na+ zugeführt. Die Verdünnung von Erythromycin mit Glukose ergibt eine weniger stabile Mischung, verringert aber die Natriumbelastung erheblich. Wenn ein zentraler Venenkatheter zur Verfügung steht, kann 1 g in 100 ml gegeben werden, wodurch die Natriumbelastung auf 62 mmol reduziert wird. Wenn das Makrolid durch Clarithromycin ersetzt wird, verringert sich die Häufigkeit der Verabreichung auf zweimal pro Tag und das Volumen des Verdünnungsmittels auf 500 ml pro Tag und damit die Natriumbelastung auf 79 mmol. Co-trimoxazol für Pneumocystis jiroveci
oder P. carinii (120mg/kg) ergibt eine berechnete Tagesdosis von 15-25 Ampullen zu 480mg. Die Tagesdosis wird in der Regel in vier Portionen aufgeteilt. Es kann sehr hilfreich sein, die Dosis in ganze Ampullen aufzuteilen und jede Dosis in 500 ml eines bestimmten Verdünnungsmittels aufzulösen, um die Verabreichung zu erleichtern; dies ist jedoch oft schwierig zu verschreiben. Diese enorme Volumenbelastung kann reduziert werden, wenn ein zentraler Venenzugang vorhanden ist. Die Dosierung von Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokio) kann variieren, aber eine hohe Dosis bei Patienten mit AlkoholabhÀngigkeit bringt auch eine erhebliche Natriumbelastung mit sich.

Weitere wichtige Fragen zur Formulierung stellen sich bei der Verwendung von Brausetabletten, die hÀufig Natriumbicarbonat enthalten (siehe Tabelle 7). Viele neuere orodispersible Tabletten enthalten kein Natrium.

Tabelle 7: Natriumgehalt von löslichen/Brausetabletten
Produkt	Dosis	Natrium (mmol)	Kalium (mmol)	Phosphat (mmol)
Paracetamol löslich	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 Tablette	0,1	12,0	0,0
Phosphat Sandoz® (HK Pharma)	1 Tablette	20.4	3,1	16,1
Prednisolon löslich	5mg Tablette	1,2	0,0	0,0
Quelle: Daten entnommen aus eMC

Zusammenfassung

Eine optimale Flüssigkeitszufuhr ist ein wesentliches Element einer ganzheitlichen Patientenversorgung. Apotheker und medizinisches Fachpersonal müssen die fünf Rs für die intravenöse Flüssigkeitstherapie bei Erwachsenen im Krankenhaus kennen und in der Lage sein, die Folgen einer falsch durchgeführten intravenösen Flüssigkeitstherapie zu erkennen (z. B. Lungenödem, peripheres Ödem, Volumendepletion und Schock). Aufgrund des Mangels an Literatur empfiehlt NICE, dass weitere Forschungen über die Häufigkeit von Komplikationen während und als Folge der intravenösen Flüssigkeitstherapie erforderlich sind
.

• Dieser Artikel wurde am 18. Dezember 2018 aktualisiert, um einen Fehler in Tabelle 7 zu korrigieren. Der Natriumgehalt von Sando-K und der Phosphatgehalt von Phosphat Sandoz lagen jeweils um 0,1 mmol unter dem korrekten Wert. Beide wurden nun korrigiert.