Kardiopulmonaler Bypass über Kanülierung der Arteria carotis communis bei Redo-Sternotomie

Ein 55-jähriger Mann unterzog sich einem notfallmäßigen Ersatz der aufsteigenden Aorta und einer Aortenklappenreparatur (Klappenresuspension) wegen einer Aortendissektion vom Typ A. Nach diesem Eingriff erholte er sich ausgezeichnet und das postoperative transthorakale Echokardiogramm (TTE) zeigte eine leichte Aortenklappenregurgitation. Eine TTE, die 4 Wochen später wiederholt wurde, zeigte eine moderate Aortenklappenregurgitation. Nachuntersuchungen nach sechs Monaten zeigten, dass die Reparatur der Aorta ascendens intakt war und die Dissektionsklappe bis zur linken Arteria iliaca communis reichte, mit minimalem Fluss im falschen Lumen. Zu diesem Zeitpunkt hatte sich der Grad der Aortenregurgitation nicht verändert. Nach 8 Monaten wurde jedoch eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt, die eine schwere Aortenregurgitation, einen systolischen Pulmonalarteriendruck von 51 mmHg und eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion ergab. Es wurde vermutet, dass das allmähliche Versagen der Aortenklappenreparatur, die Klappe zu resuspendieren, die wahrscheinliche Ursache für die erhebliche Aortenregurgitation war. Ein Aortenklappenersatz wurde in Erwägung gezogen.

Aufgrund der vorangegangenen Sternotomie und des Röntgenbefunds, dass die reparierte Aorta ascendens in unmittelbarer Nähe des Brustbeins lag, wurden verschiedene Kanülenwege für den kardiopulmonalen Bypass (CPB) diskutiert. Bei der ersten Operation wurde versucht, die rechte Axillararterie freizulegen, aber sie war nicht zugänglich. Die CPB wurde über die rechte gemeinsame Oberschenkelarterie (CFA) angelegt. Die linke CFA war angesichts des Dissektionslappens, der bis zur linken Arteria iliaca communis reichte, keine brauchbare Alternative. Es wurde daher beschlossen, die CPB über die rechte gemeinsame Karotisarterie (CCA) durchzuführen. Die rechte CCA und der linke sapheno-femorale Knotenpunkt wurden freigelegt. Entlang des medialen Randes des Musculus sternocleidomastoideus wurde in Höhe des Schildknorpels ein Längsschnitt angelegt. Die Vena jugularis interna (IJV) und die Arteria carotis communis (CCA) wurden freigelegt. Hinter der CCA wurden zwei Schlingen gelegt, um die Arterie für die weiteren Schritte des Eingriffs besser kontrollieren zu können. Der Hautschnitt und die Vorbereitungen für die Sternotomie wurden vorgenommen. Es wurde Heparin verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von mehr als 400 Sekunden zu erreichen. Sobald dies erreicht war, wurde eine gebogene Klemme an der freiliegenden Karotisarterie angebracht und ein Längsschnitt von 2 cm vorgenommen. Auf diesen Schnitt wurde dann ein Dacron-Transplantat so aufgenäht, dass der Zufluss des Blutes in Richtung des Aortenbogens geleitet wurde (Abbildung 1). Die arterielle Kanüle für die CPB wurde an das andere Ende des Transplantats angeschlossen. Die venöse Kanüle wurde dann mit Hilfe der Seldinger-Technik über den linken sapheno-femoralen Übergang in die linke Oberschenkelvene eingeführt (Abbildung 1). Unter sorgfältiger Überwachung des Kopfes auf Anzeichen von Ödemen oder petechialen Blutungen wurde eine CPB eingeleitet. Der Patient wurde schrittweise auf eine Kerntemperatur von zunächst 32 °C und dann auf 28 °C abgekühlt. Dann wurde eine Sternotomie durchgeführt, gefolgt von der Freilegung des Herzens und der aufsteigenden Aorta. Die native Aortenklappe wurde durch einen Einschnitt in das vorherige Interpositions-Transplantat an der aufsteigenden Aorta freigelegt. Die Aortenklappe wurde exzidiert und durch eine mechanische Klappe der Größe 25 mm ersetzt. Anschließend wurde die Aortotomie geschlossen. Die Hämostase wurde erreicht, und der Patient wurde erfolgreich von der CPB-Maschine entwöhnt. Die CCA-Inzision wurde mit 4/0 Prolene verschlossen, gefolgt von einem Hautverschluss. Nachdem die Venenkanüle entfernt worden war, wurde die Vena saphena magna abgebunden. Postoperativ war keine hämodynamische Unterstützung erforderlich, und der Patient konnte nach 6 Tagen ohne Anzeichen einer neurologischen, kardialen oder renalen Beeinträchtigung entlassen werden.