Dauerhafte Tätowierungen haben in den letzten 20 Jahren in der westlichen Bevölkerung enorm an Beliebtheit gewonnen. In Europa wird die Prävalenz von Tätowierungen auf etwa 10 % geschätzt (1, 2), wobei die höchste Prävalenz bei den 20- bis 35-Jährigen zu verzeichnen ist (25 %) (2). In Finnland sind derzeit schätzungsweise 15 % der 20-30-Jährigen tätowiert (3). Tätowiertinten sind derzeit eine Kombination aus organischen Farbstoffen, Metallsalzen und verschiedenen Zusatzstoffen, darunter Lösungsmittel wie Isopropanol und Konservierungsmittel (4). Mehrere Veröffentlichungen haben Aufschluss über mögliche toxische oder karzinogene Verbindungen gegeben, die unter verschiedenen Bedingungen (z. B. UV-Licht oder Laserexposition) in die Haut eingebracht werden oder in situ als Nebenprodukte entstehen könnten (5-8). Erst in jüngster Zeit haben die europäischen Länder und der Europarat damit begonnen, Maßnahmen im Hinblick auf die Vermarktung von Tätowiertinten zu ergreifen, insbesondere durch die Rücknahme einiger Tinten, die potenziell gefährliche Bestandteile enthielten, vom Markt (9). Die Zusammensetzung von Tätowiertinten unterliegt jedoch noch immer keiner strengen, einheitlichen Regelung. Auch gibt es derzeit keinen Test, um die Sicherheit von Tinten für das Tätowieren zu bewerten. Trotz der Anreicherung des Farbstoffs in den lokalen Lymphknoten, die eine bekannte Folge des Tätowierens ist (7, 10), sind die potenziellen lokalen und systemischen karzinogenen Auswirkungen von Tätowierungen und Tätowiertinten bis heute unklar. Wir berichten hier über zwei weitere Fälle von Melanomen, die sich auf Tätowierungen bei zwei finnischen Patienten entwickelt haben.
Fallberichte
Patient 1. Im Juni 2006 stellte sich ein 61-jähriger kaukasischer finnischer Mann mit einer entzündlich ulzerierten Tumorplaque am rechten Oberschenkel vor, die über einer alten Tätowierung lag. Bei der Untersuchung zeigte sich, dass eine oberflächliche, ausgedehnte, heterogene und asymmetrische pigmentierte Läsion unter der Tumorläsion lag und diese umgab (Abb. 1A). Nach Angaben des Patienten hatte sich die pigmentierte Läsion in den letzten 5 Jahren entwickelt. Die vollständige körperliche Untersuchung und die Ganzkörper-Computertomographie waren normal. Die Exzision der Läsion bestätigte die Diagnose eines oberflächlich streuenden Melanoms mit einer nodulären Komponente (Breslow-Dicke 15 mm, Clark-Level IV). Die Sentinel-Lymphknotenuntersuchung war negativ. Vor 2009 war kein Rezidiv aufgetreten, danach waren keine Informationen verfügbar.
Abb. 1. Fall 1. Entzündlich ulzerierte Tumorplaque am rechten Oberschenkel, die eine alte Tätowierung überlagert: noduläres Melanom, das ein oberflächlich streuendes Melanom überlagert (A). Fall 2. Oberflächlich streuendes Melanom innerhalb einer Stammestätowierung auf dem Rücken (B). Nahaufnahme der Läsion (C).
Patient 2. Im Mai 2012 stellte sich ein 32-jähriger kaukasischer finnischer Mann mit einer 1,3 cm großen braunen, polychromen, asymmetrischen Läsion auf dem oberen Rücken innerhalb einer großen schwarzen Tätowierung vor, die einige Jahre zuvor gestochen worden war (Abb. 1B und C). Der Patient gab zu, dass vor der Tätowierung ein kleiner Naevus vorhanden war, der sich in den folgenden Jahren allmählich veränderte. Eine sorgfältige Untersuchung ergab jedoch, dass nur die Ränder der pigmentierten Läsion die Tätowierungszeichnung erreichten. Die körperliche Untersuchung war ansonsten normal. Die Pathologie des operativ entfernten Leberflecks bestätigte die Diagnose eines nicht ulzerierten Melanoms vom oberflächlich streuenden Typ (Breslow-Dicke 0,4 mm, Clark-Grad II). Die Tätowierungspigmente befanden sich hauptsächlich im oberen Teil der papillären Dermis, hauptsächlich um die Kapillaren herum, an beiden verschonten Rändern der Exzisionsränder. Es wurden nur sehr wenige dunkle Pigmente an der gleichen Stelle wie der Tumor gefunden, was bestätigt, dass der Tätowierer es höchstwahrscheinlich vermieden hatte, über die ursprüngliche pigmentierte Läsion zu tätowieren. Die Patientin ist seit 12 Monaten symptomfrei.
DISKUSSION
Von 1938 bis heute wurden etwa 50 Fälle von Hautkrebs an Tätowierungen gemeldet, darunter 16 Melanome (Übersicht siehe ref 11). Gegenwärtig wird die Entwicklung von Melanomen und nicht-melanomem Hautkrebs auf Tätowierungen immer noch als zufällig angesehen. Diese Position wird durch mehrere Argumente gestützt: (i) die relativ geringe Zahl der gemeldeten Fälle im Vergleich zur Zahl der weltweit tätowierten Personen; (ii) da die Prävalenz von Tätowierungen und Melanomen in der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei jungen Menschen, zunimmt, steigt auch das Risiko einer zufälligen Läsion. Mit anderen Worten, das Risiko eines zufälligen Melanoms auf einer Tätowierung steigt mit der Oberfläche der tätowierten Haut; (iii) das Fehlen von Fällen, in denen mehrere Melanome auf derselben Tätowierung auftraten, was ein starkes Signal für einen Zusammenhang wäre, wenn kein anderer Risikofaktor für Melanome vorhanden ist. Ein weiteres indirektes Argument gegen einen Zusammenhang kann für unsere Fälle herangezogen werden. Wenn man nämlich davon ausgeht, dass Tätowiertinten krebserregende Verbindungen enthalten, würde man einen quantitativen Effekt erwarten, d. h. je mehr Tinte in die Haut tätowiert wird, desto höher ist die Konzentration der krebserregenden Bestandteile und desto höher ist das Krebsrisiko. Die Tätowierung des ersten Patienten bestand jedoch nur aus dünnen Zeichnungen ohne Schattierungen oder Füllungen (Abb. 1A), daher war die Konzentration der tätowierten Pigmente hier recht gering. In unserem zweiten Fall war es unmöglich festzustellen, ob es sich bei dem bereits bestehenden Muttermal um ein de novo Melanom oder um einen Naevus handelte, der sich sekundär transformierte. Einige Tätowierungspigmente wurden innerhalb des Melanoms an den Seiten der Läsion gefunden, höchstwahrscheinlich zufällig, weil sich der maligne Prozess langsam auf die Tätowierung ausgedehnt hat.
Obwohl die Inzidenz von Hautkrebs auf Tätowierungen niedrig bleibt (11), betrifft eine bemerkenswerte Ausnahme Keratoakanthome (12, 13), die dafür bekannt sind, dass sie sich schnell in einem kürzlich traumatisierten Bereich entwickeln (14). Bemerkenswert ist auch, dass Keratoakanthome hauptsächlich in den roten Bereichen von Tätowierungen auftreten (11), während sich die meisten Melanome in dunklen Tätowierungen entwickeln, wie in unseren Fällen. In der Tat fanden Regensburger et al. (8) in einigen schwarzen Tinten aromatische polyzyklische Kohlenwasserstoffe, von denen einige als Karzinogen 2B eingestuft wurden. Wir sind jedoch der Meinung, dass dunkle Tätowierungen keine echte und direkte karzinogene Wirkung haben, sondern lediglich die klinischen malignen Veränderungen maskieren und die klinische Diagnose verzögern können. Das Zeichen des hässlichen Entleins ist schwieriger zu erkennen, und schließlich ist nach unserer Erfahrung die Dermatoskopie wegen der exogenen Pigmentierung schwieriger (15).
Es ist höchst fragwürdig, einer Person, die sich tätowieren lassen möchte, zu empfehlen, zuerst einen Dermatologen aufzusuchen. Patienten mit zahlreichen Leberflecken, atypischem Leberflecksyndrom und Melanomen in der Familienanamnese sollten jedoch unbedingt einen Hautarzt aufsuchen, bevor sie sich tätowieren lassen (15). Auch Tätowierer sollten vorsichtig sein, bevor sie einen Patienten mit zahlreichen Muttermalen tätowieren. Sie sollten darüber aufgeklärt werden, dass sie im Zweifelsfall den Eingriff aufschieben und den Kunden zur Beratung an einen Dermatologen verweisen sollten.
Im Übrigen empfehlen wir den Pathologen dringend, immer den ICD-Code für Tätowierungspigmentierung (2013 ICD-10-CM Diagnosecode L81.8) zu verwenden, wenn ein Tumor auf einer Tätowierung auftritt, damit künftige epidemiologische Studien über das Krebsrisiko bei Tätowierungen in nationalen Krebsregistern leicht durchgeführt werden können.
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.