Laparoskopischer Zugang für eine spontane hintere Rektusscheidenhernie

Abstract

Die spontane hintere Rektusscheidenhernie ist vielleicht eine der seltensten Hernien, die nur in wenigen veröffentlichten Fällen beschrieben wurde. Wir stellen den Fall einer Dünndarmhernie durch die hintere Rektusscheide bei einer Frau ohne abdominale chirurgische Vorgeschichte vor, die zu einer akuten Dünndarmobstruktion führte und erfolgreich laparoskopisch behandelt wurde. Dies ist der erste Fallbericht über diese Art von Hernie, die mit laparoskopischer Technik behandelt wurde. Obwohl der laparoskopische Ansatz nicht als Standardbehandlung für strangulierte Hernien gilt, ermöglicht er in ausgewählten Fällen die Identifizierung und Reparatur des Defekts.

INITRODUKTION

Hernie ist eine abnormale Vorwölbung eines Organs oder Gewebes durch einen Defekt in der Struktur, durch die es normalerweise eingeschlossen ist. Sie kann angeboren oder erworben sein und wird nach ihrer anatomischen Lage klassifiziert.

Eine hintere Rektusscheidenhernie ist eine sehr seltene Art von Bauchwandhernie, die nur in einigen wenigen veröffentlichten Fällen beschrieben wurde. Diese Hernien werden als interparietal bezeichnet, da der Bruchsack zwischen den Schichten der Bauchwand liegt. Die meisten dieser Hernien sind postoperativ oder posttraumatisch, nur wenige spontane Fälle sind in der Literatur beschrieben.

Wir stellen den Fall eines Dünndarmverschlusses als Folge einer inkarzerierten hinteren Rektusscheidenhernie vor.

FALLBERICHT

Eine 71-jährige Frau stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte seit drei Tagen über zunehmende Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. In der Anamnese waren eine vaginale Hysterektomie und eine Hüftoperation angegeben. Sie hatte keine Vorgeschichte von Unterleibsoperationen und keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Die körperliche Untersuchung ergab normale Vitalzeichen und ein aufgeblähtes Abdomen mit diffuser Empfindlichkeit, aber ohne Peritonealzeichen.

Die Bluttests waren innerhalb normaler Grenzen mit Ausnahme eines erhöhten Serumkreatinins von 1,3 mg/dl und eines C-reaktiven Proteins von 2,4 mg/dl. Die Röntgenaufnahmen des Abdomens zeigten eine Dünndarmüberblähung mit Flüssigkeitsansammlung (Abb. 1). Es wurde eine abdominale Computertomographie (CT) durchgeführt, bei der eine Dünndarmobstruktion als Folge einer inkarzerierten Hernie in der linken oberen Bauchwand diagnostiziert wurde. Der Bruchdefekt verlief durch die Aponeurose des Musculus obliquus internus und des Musculus transversus abdominis, und der Bruchsack erstreckte sich nach hinten zum linken Rectus abdominis. Es gab keine Anzeichen einer intestinalen Ischämie (Abb. 2 und 3).

Der Patient unterzog sich einer dringenden Laparoskopie, die zeigte, dass der Dünndarm durch den Defekt in der linken hinteren Rektusscheide, der sich oberhalb der Bogenlinie befindet, herniert (Abb. 4). Die Hernie wurde verkleinert und der Defekt laparoskopisch mit einem Polypropylen/PTFE-Netz repariert (Abb. 5 und 6). Das inkarzerierte Dünndarmsegment war ödematös mit einem stenotischen und ischämischen Bereich und wurde daher durch einen kleinen periumbilikalen Schnitt reseziert. Der Eingriff wurde mit drei Inzisionen (zwei im rechten Quadranten und eine im Nabelbereich) durchgeführt (Abb. 7).

Die Patientin hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf und wurde drei Tage nach der Operation entlassen. Sie wurde 2 Monate nach der Operation gesehen und war beschwerdefrei.

DISKUSSION

Spontane hintere Rektusscheidenhernien wurden erstmals 1937 dokumentiert und es gibt nur 10 in der Literatur veröffentlichte Fälle. Sie gehören zur Gruppe der interparietalen Hernien, bei denen der Bruchsack zwischen den Schichten der Bauchwand liegt.

Die meisten interparietalen Hernien wurden in der Leistengegend identifiziert und werden entsprechend der anatomischen Lage des Bruchsacks als präperitoneal, interstitiell und oberflächlich klassifiziert.

Die hintere Rektusscheidenhernie gehört zur interstitiellen Gruppe, da der Bruchsack zwischen den Muskelschichten der Bauchwand liegt und nicht in das subkutane Gewebe austritt.

Der Musculus rectus abdominis ist von der Rektusscheide umschlossen, die von den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln gebildet wird. Seine vordere Schicht besteht aus der Aponeurose des M. obliquus externus, die durch die vordere aponeurotische Schicht der Aponeurose des M. obliquus internus ergänzt wird, während seine hintere Schicht aus der Aponeurose des M. transversus abdominis und der hinteren aponeurotischen Schicht der Aponeurose des M. obliquus internus bis zur Höhe der Arcuatuslinie gebildet wird. Unterhalb der Arcuate-Linie verlaufen jedoch alle drei Aponeurosen anterior des Musculus rectus abdominis.

Trotz der Tatsache, dass der am meisten gefährdete Teil unterhalb der Arcuate-Linie liegt, traten die meisten der berichteten Fälle, einschließlich unseres, in der supraumbilikalen Region auf. Die Theorie, die hinter der Entstehung dieser Hernien steht, besagt, dass sie an Stellen mit geringem Widerstand auftreten, z. B. dort, wo die neurovaskulären Strukturen durch die Aponeurose verlaufen.

In der veröffentlichten Literatur, wie auch in unserem Fall, wurden die meisten spontanen hinteren Rektusscheidenhernien erst diagnostiziert, als eine Komplikation wie z. B. eine Dünndarmobstruktion auftrat. Wir gehen davon aus, dass asymptomatische Hernien nicht gefunden werden, weil der Bruchsack zwischen den Bauchwandschichten liegt und sich nicht vorwölbt.

Wenn sie Symptome verursachen, sind diese häufig unspezifisch (Schmerzen, Blähungen und Erbrechen) und die Hernie wird bei der körperlichen Untersuchung nicht erkannt. In der Mehrzahl der gemeldeten Fälle wurde die Hernie durch eine CT-Untersuchung diagnostiziert. Dies ist die beste Diagnosemethode, um die Ursache einer Dünndarmobstruktion zu identifizieren und liefert gute anatomische Details der Bauchwand, die es ermöglichen, Hernien, die klinisch nicht offensichtlich sind, und ihre Komplikationen zu erkennen.

Die Laparoskopie kann ein nützliches Instrument in ausgewählten Fällen von Bauchwandhernien sein, die mit einer Dünndarmobstruktion einhergehen und die Möglichkeit bieten, diese Hernien zu diagnostizieren und zu reparieren. In unserem Fall haben wir eine Laparoskopie durchgeführt, die die Darmeinklemmung bestätigte und es uns ermöglichte, eine minimalinvasive Reparatur durchzuführen.

Die Maschenreparatur bietet ein dauerhafteres Langzeitergebnis mit weniger Rezidiven, insbesondere wenn der Herniendefekt groß ist, aber sie ist nur eine Option, wenn es keine offene Kontamination gibt.

Unseres Wissens gibt es keine anderen Fälle, in denen eine laparoskopische Behandlung einer hinteren Rektusscheidenhernie beschrieben wurde, die sich als Dünndarmobstruktion darstellt. Dieser Ansatz ermöglichte es uns, die Hernienstelle korrekt zu identifizieren und die Darmverkleinerung und die Netzreparatur sicher durchzuführen.

Zusammenfassend beschreiben wir einen sehr ungewöhnlichen Fall einer hinteren Rektusscheidenhernie, die sich als Dünndarmverschluss darstellt. Die rechtzeitige Diagnose dieser Fälle ist von grundlegender Bedeutung, und die laparoskopische Chirurgie ist eine wertvolle Option für ihre Behandlung.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT

None declared.